胡栢均 高大偉 吳宇峰 林志炯 唐劍邦

(中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

全髖型骨水泥占位器治療對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染期患者生活質(zhì)量的影響

胡栢均 高大偉 吳宇峰 林志炯 唐劍邦

(中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

目的探討全髖型骨水泥占位器治療對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染期患者生活質(zhì)量的影響。方法選擇24例因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為半髖型組和全髖型組各12例。半髖型組采用半髖型抗生素骨水泥占位器治療，半髖型組采用全髖型抗生素骨水泥占位器治療。比較兩組曠置術(shù)前、曠置術(shù)后1、2 w、1、2、3個(gè)月患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。記錄并比較兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后繼發(fā)疼痛、髖臼骨缺損、脫位、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；全髖型組術(shù)后2 w、1、2、3個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于半髖型組。全髖型術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于半髖型組。全髖型繼發(fā)疼痛、髖臼骨缺損的發(fā)生率明顯低于半髖型組(均Plt;0.05)；兩組患者術(shù)后感染、脫位的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。結(jié)論全髖型骨水泥占位器治療能夠明顯縮短髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染期患者術(shù)后臥床及住院時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少繼發(fā)性疼痛、髖臼骨缺損等并發(fā)癥的發(fā)生和二期翻修手術(shù)的難度，明顯提高患者過渡期的生活質(zhì)量。

全髖型骨水泥占位器；半髖型骨水泥占位器；置換；感染；生活質(zhì)量

感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)到1%以上〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療方法較多，而目前公認(rèn)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是二期翻修術(shù)〔2〕。目前國內(nèi)使用的關(guān)節(jié)型抗生素占位器多為自制的半髖關(guān)節(jié)型(人工股骨頭型)，表面粗糙，與髖臼摩擦產(chǎn)生較多的碎屑，繼發(fā)髖臼骨缺損及疼痛的概率大〔3〕。占位器不僅要能控制感染，而且能提高患者過渡期的生活質(zhì)量〔4〕。依關(guān)節(jié)型骨水泥占位器充填部位不同，本院將占位器命名分成半髖型(股骨頭型)、全髖型(髖臼及股骨頭型)兩類，而國內(nèi)目前尚未有依部位的具體命名。本研究探討本院自制的全髖型骨水泥占位器治療對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染期患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年3月至2016年3月于中山市中醫(yī)院收治的因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛，紅細(xì)胞沉降率(ESR)或C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高并符合下列情況之一者：(1)通過關(guān)節(jié)腔的竇道反復(fù)流膿；(2)術(shù)中冰凍病理檢查顯示每個(gè)高倍鏡視野下，多形核白細(xì)胞數(shù)均≥5個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，且癥狀少于3 w的早期感染；(2)癥狀少于3 w的晚期血源性感染；(3)體質(zhì)特別差(如免疫功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥等)，經(jīng)評(píng)估不能耐受手術(shù)者；(4)患者依從性差，不理解或不能配合治療者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為半髖型組和全髖型組各12例。半髖型組，男7例，女5例；年齡38～55〔平均(47.10±5.36)〕歲；病變部位：左側(cè)8例，右側(cè)4例。全髖型組，男6例，女6例；年齡39～56〔平均(48.22±6.75)〕歲；病變部位：左側(cè)7例，右側(cè)5例。兩組患者的基線數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，資料均衡可比。患者均知情同意。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及分組 評(píng)估患者全身狀況；癥狀與體征；標(biāo)準(zhǔn)雙髖正側(cè)位，一、二期手術(shù)前均行患髖CT評(píng)估髖部骨缺損情況。半髖型組采用半髖型抗生素骨水泥占位器治療，全髖型組采用全髖型抗生素骨水泥占位器治療。

1.2.2占位器的制作 占位器均為術(shù)中自制。半髖型抗生素骨水泥占位器，系術(shù)中模具制成股骨頭形狀；全髖型抗生素骨水泥占位器，髖臼側(cè)骨裸露或骨缺損用面團(tuán)期骨水泥充填，依髖臼直徑大小，用人工金屬股骨頭壓模而成，髖臼內(nèi)側(cè)直徑分38、42、46 mm 3種；股骨頭假體術(shù)中使用自制模具壓制，依髖臼內(nèi)徑匹配情況，直徑分別為36、40、44 mm 3種。骨水泥為商業(yè)性慶大霉素骨水泥，術(shù)中添加萬古霉素粉末進(jìn)行制作，根據(jù)壓模需要的骨水泥量不同，每40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素。

1.2.3一期手術(shù) 行全髖假體取出，病灶清理，抗生素骨水泥曠置術(shù)。手術(shù)均采用后外側(cè)入路，術(shù)中在關(guān)節(jié)膿液及假膜組織取出3處標(biāo)本進(jìn)行冰凍病理檢查及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，徹底清除人工關(guān)節(jié)周圍的肉芽組織及瘢痕組織，止血后用大量過氧化氫、碘伏重復(fù)沖洗，然后植入術(shù)中制作的關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器。術(shù)后住院期間給予靜脈滴注萬古霉素抗感染2 w，出院后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR 1次，連續(xù)3個(gè)月，如果上述復(fù)查結(jié)果均正常，則行二期翻修術(shù)。

1.2.4二期翻修術(shù) 對(duì)術(shù)中患者留取的病理標(biāo)本進(jìn)行檢查，若每個(gè)高倍鏡視野下，多形核白細(xì)胞數(shù)均lt;5個(gè)，才能進(jìn)行假體植入術(shù)；反之則需再次徹底清創(chuàng)，再次植入自制抗生素骨水泥占位器。本手術(shù)均由同一組高年資的醫(yī)師操作完成，有多年髖關(guān)節(jié)置換的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中均采用同一手術(shù)方式，統(tǒng)一操作規(guī)范，術(shù)后嚴(yán)格管理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)患者住院及復(fù)診周期，計(jì)算并比較兩組曠置術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高說明髖關(guān)節(jié)功能情況越好〔6〕。記錄并比較兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后繼發(fā)疼痛、髖臼骨缺損、脫位、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組Harris評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后1 w兩組Harris評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)；術(shù)后2 w、1、2、3個(gè)月全髖型組組顯著高于半髖型組(Plt;0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較 全髖型組術(shù)后臥床時(shí)間〔(5.42±1.02)d〕、住院時(shí)間〔(15.36±3.74)d〕均顯著短于半髖型組〔(9.94±2.14)d，(24.82±4.22)d〕(Plt;0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 全髖型組繼發(fā)疼痛(0例)、髖臼骨缺損〔1例(8.33%)〕的發(fā)生率明顯低于半髖型組〔4例(33.33%)，6例(50.00%)〕(Plt;0.05)；兩組術(shù)后感染〔半髖型組1例(8.33%)，全髖型組0例〕、脫位〔半髖型組3例(25.00%)，全髖型組0例〕的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

表1 兩組Harris評(píng)分比較分，n=12)

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過植入人工生物假體治療關(guān)節(jié)壞死、改善關(guān)節(jié)功能，臨床效果顯著。但它也有局限性，如人工生物假體植入后與周圍組織相容性較差、手術(shù)后患者免疫力降低、手術(shù)操作過程中消毒不完全等因素，極易引起患者術(shù)后感染。且這一比例隨著采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的人數(shù)增多而不斷上升〔7〕。目前治療髖關(guān)節(jié)置換后感染的原則主要是控制感染和保護(hù)關(guān)節(jié)功能，徹底清創(chuàng)是治療髖關(guān)節(jié)置換后感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它主要是采用含抗生素的骨水泥占位器來維持軟組織張力，維持局部組織抗生素濃度，從而控制感染。目前臨床主要建議徹底清創(chuàng)控制感染后再行二期翻修術(shù)。近年來二期翻修手術(shù)普遍使用關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器，有報(bào)道顯示，其感染控制率可達(dá)90%以上〔8〕。然而醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)均專注于感染的控制，而對(duì)于一期處理引起的髖臼側(cè)骨質(zhì)裸露或骨缺損缺乏重視，忽視了在一二期手術(shù)治療期間患者的生活質(zhì)量。雖然一期清創(chuàng)曠置后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分有明顯的提高，但很多患者術(shù)后仍只能臥床休息。臨床使用的均為半髖型，且尚未有根據(jù)充填部分的具體命名標(biāo)準(zhǔn)。本院將占位器命名分成半髖型(股骨頭型)、全髖型(髖臼及股骨頭型)兩類。大多研究對(duì)占位器的研究重點(diǎn)在于感染的控制率對(duì)比方面，缺少對(duì)一二期手術(shù)期間患者髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量，骨缺損等的研究討論〔9〕。本研究結(jié)果提示全髖型骨水泥占位器應(yīng)用后術(shù)后臥床及住院時(shí)間短，關(guān)節(jié)功能康復(fù)快，可明顯提高患者過渡期的生活質(zhì)量。本占位器完全由抗生素骨水泥制成，無聚乙烯異物及金屬，能夠很好地保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力〔10〕。本研究?jī)H在一期手術(shù)后用抗生素，取消了常用的灌注沖洗，從而明顯縮短了患者的住院時(shí)間，也為患者節(jié)省了治療開支，減輕患者痛苦，相比半髖型骨水泥占位器能夠明顯提高患者過渡期的生活質(zhì)量〔11〕。另外本研究結(jié)果提示全髖型骨水泥占位器應(yīng)用后能夠有效控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染期患者的感染，明顯減少繼發(fā)性髖臼骨缺損、脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了二期翻修手術(shù)的難度。本研究中所用占位器為關(guān)節(jié)型，能夠依照髓腔和髖臼的大小進(jìn)行選擇，具有光滑的關(guān)節(jié)面，降低了術(shù)后髖臼骨缺損、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生〔12〕。

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〔2017-02-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R68

A

1005-9202(2017)21-5369-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.069

中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015B1047)

胡栢均(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷研究。