王聲興 梁培育 歐善際 周邦奮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570102)

術(shù)中膀胱穿刺造瘺及沖洗液溫度對前列腺電切術(shù)后高齡患者并發(fā)癥的影響

王聲興 梁培育 歐善際 周邦奮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570102)

目的探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)中膀胱穿刺造瘺及沖洗液溫度對高齡前列腺增生(BPH)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法選取行TURP高齡患者100例。實驗組50例，術(shù)中采用膀胱穿刺造瘺及溫度35℃～36℃灌注液；對照組50例，術(shù)中未進(jìn)行膀胱穿刺造瘺，采用常規(guī)灌注液(溫度23℃～25℃)。比較兩組術(shù)后急性心力衰竭、下肢靜脈血栓形成、膀胱痙攣、尿管堵塞及72 h內(nèi)出血的發(fā)生率。結(jié)果實驗組術(shù)后急性心力衰竭、下肢靜脈血栓、膀胱痙攣、血凝塊堵塞尿管及72 h內(nèi)出血發(fā)生率明顯均低于對照組(Plt;0.01)。結(jié)論高齡BPH患者TURP術(shù)中采用膀胱穿刺造瘺及35℃～36℃灌注液，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

高齡；前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

前列腺增生(BPH)是一種臨床進(jìn)展性疾病，是引起老年男性排尿困難的最常見疾病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。TURP是在常規(guī)灌注壓(壓力60 cmH2)及低溫灌洗液(溫度23℃～25℃)下進(jìn)行，術(shù)后患者尤其是高齡患者容易出現(xiàn)急性左心功能衰竭、下肢靜脈血栓形成、膀胱痙攣、血凝塊堵塞尿管及術(shù)后72 h內(nèi)出血并發(fā)癥。本文旨在探討采用低壓灌注及改變膀胱沖洗液溫度下施行的TURP術(shù)對高齡BPH患者TURP術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年6月至2016年1月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TURP的高齡BPH患者100例，年齡75～99〔平均(87±12)〕歲。隨機(jī)分為兩組，患者術(shù)前均有明顯的排尿癥狀，尿動力學(xué)檢查證實為膀胱出口梗阻。實驗組50例，平均年齡(88±11)歲，術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺造瘺接引流管引流及采用加溫(溫度35℃～37℃)的沖洗液進(jìn)行沖洗。對照組50例，平均年齡(87±12)歲，術(shù)中未行恥骨上膀胱穿刺造瘺，采用常規(guī)沖洗液(溫度23℃～25℃)進(jìn)行沖洗。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡gt;75歲，進(jìn)行性排尿困難，正規(guī)藥物治療6個月無癥狀緩解、發(fā)生過1次以上急性尿潴留患者；(2)心、肺、腦等重要臟器功能評價基本耐受手術(shù)；(3)B超及CT診斷符合BPH標(biāo)準(zhǔn)；前列腺特異性抗原(TPSAlt;4 ng/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺功能嚴(yán)重障礙者；(2)嚴(yán)重尿道狹窄者；(3)糖尿病患者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)前列腺癌患者；(5)長期服用抗凝劑或溶血劑患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者均給予連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，頭高腳低位約10°，麻醉成功后，實驗組在電切鏡進(jìn)入膀胱后，在恥骨聯(lián)合上2橫指與前正中線交點進(jìn)行造瘺，取縱行切口約0.6 cm，在電切鏡直視下將造瘺器刺入膀胱內(nèi)，退出針芯后留置引流導(dǎo)管，導(dǎo)管上安裝流速調(diào)節(jié)器。使用加熱的無菌0.9%氯化鈉注射液(溫度35℃～37℃)經(jīng)電切鏡進(jìn)水口進(jìn)行灌注，并使用直角尺測量膀胱沖洗液懸掛高度為60 cm。通過電切鏡出水口連接三通及水管，使用直角尺測量膀胱內(nèi)的壓力，通過恥骨上膀胱造瘺引流管上的流速調(diào)節(jié)器將膀胱壓力設(shè)置在30 cmH2O。手術(shù)結(jié)束時，置入F14膀胱造瘺管，拔出造瘺器。對照組不行膀胱造瘺，使用常規(guī)的無菌0.9%氯化鈉注射液(溫度23℃～25℃)經(jīng)電切鏡進(jìn)水口進(jìn)行灌注壓力設(shè)置在60 cmH2O(膀胱灌注壓力與膀胱沖洗液高度相等)。壓力設(shè)置完畢后，對兩組行TURP，以尿道內(nèi)口為內(nèi)限，精阜為外限。先切除中葉至包膜層。中葉切除滿意后，以中葉平面為標(biāo)準(zhǔn)，向兩側(cè)擴(kuò)展切除兩側(cè)葉，左側(cè)切到1點鐘位置，右側(cè)切至11點位置，均切至包膜表面。嚴(yán)格電凝止血創(chuàng)面。仔細(xì)電切精阜周圍及12點處組織，腺體切除干凈后，嚴(yán)格電凝止血創(chuàng)面。用Ellik泵沖出切除的腺體。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束時尿道內(nèi)留置F22三腔導(dǎo)尿管。

1.2.2膀胱沖洗液溫度 對照組沖洗液溫度未經(jīng)加溫處理，實驗組沖洗液溫度35℃～36℃。在手術(shù)前1 h，將實驗組所用沖洗液放人37℃的恒溫箱中，將對照組所用沖洗液放入溫度設(shè)置為23℃～25℃的手術(shù)室。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較 實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(Plt;0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%),n=50〕

與對照組比較：1)Plt;0.01

3 討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙最為常見額一種良性疾病。主要表現(xiàn)尿頻及排尿困難，組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生40歲以后，到60歲時gt;50%，80歲時高達(dá)83%〔2〕。隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加〔3〕。 BPH臨床進(jìn)展包括下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流流率下降、反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留及腎功能損害等〔4〕。BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表示方式。TURP目前是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。雖然TURP具有損傷小、術(shù)后效果好的優(yōu)點，但術(shù)后時有并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕，尤其是高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，故應(yīng)采取相應(yīng)措施減少高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦及減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究表明，人體心臟隨著年齡的增長，心肌將發(fā)生棕色萎縮，心肌細(xì)胞老化，心臟自律性呈下降趨勢，應(yīng)對各種外界刺激的儲備能力大大降低，其血管收縮反應(yīng)能力及心血管儲備功能均會下降〔7〕。另外研究表明，80歲時左室壁增30%，會導(dǎo)致左室容量縮小、心肌松弛性下降及心臟舒縮功能降低〔8〕，對血容量擴(kuò)增的耐受性差。恥骨上膀胱穿刺造瘺持續(xù)引流膀胱沖洗液，避免因電切鏡鞘引流不暢而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，從而減少因大量的沖洗液被吸收入血循環(huán)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，避免患者術(shù)后心力衰竭的發(fā)生；再者，通暢引流的狀態(tài)下能保證切除組織及時被沖洗液沖入膀胱，保證手術(shù)視野清晰，電凝止血更加確切，減少了術(shù)后出血、血凝塊堵塞尿管及膀胱痙攣的發(fā)生率。研究表明，低壓膀胱半充盈使前列腺保持正常生理解剖，便于手術(shù)操作〔9〕。維持沖洗液與人體接近的溫度保證了凝血酶活性，使血管保持正常舒縮，術(shù)中止血效果更佳，有效減少術(shù)后72 h內(nèi)出血發(fā)生率。解丹等〔10〕認(rèn)為，TURP膀胱沖洗液最佳溫度為(35.5±1.5)℃。當(dāng)膀胱沖洗液溫度為35℃時，可明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間〔11〕。患者術(shù)后無心力衰竭、72 h內(nèi)出血、血凝塊堵塞尿管、膀胱痙攣的并發(fā)癥發(fā)生，其離床活動早，進(jìn)而有效避免術(shù)后下肢靜脈血栓形成。本研究結(jié)果提示高齡BPH患者TURP術(shù)中采用低壓灌注及35℃～36℃灌注液持續(xù)灌注，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：245-6.

2Jacobsen SJ，Jacobson DJ，Girman CJ，etal.Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men：the Olmsted County study of urinary symptoms and health status〔J〕.J Urol，1999；162(4)：1301-6.

3Roehrborn CG，McConnell J，Bonilla J，etal.Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia：PLESS study〔J〕.J Urol，2000；163(1)：13-20.

4Rule AD，Liber MM，Jacobsen SJ.Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal faile 〔J〕?J Urol，2005；173(3)：691-6.

5趙 軍，張 寧，胡嵐亭，等.高齡高?；颊呓?jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)療效分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2012；18(7)：734-7.

6吳 越，張國飛，鄧 瑋.低壓灌注經(jīng)尿道前列腺四區(qū)分割法等離子體剜切術(shù)治療前列腺增生的臨床研究〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志，2011；5(2)：55-8.

7曹明珠.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的原因分析及護(hù)理體會〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014；22(14)：225-6.

8王 劍，孟祥軍，盧潤廣，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療高齡高危前列腺增生癥〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012；50(23)：152-3.

9鄧 瑋，吳 越，張國飛.術(shù)中膀胱造瘺低壓灌注對前列腺增生患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥的影響〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013；36(2)：216-9.

10解 丹，鄭 瑾，蘇蘭若，等.兩種膀胱沖洗液溫度對經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志，2011；46(4)：334-6.

11李 加，何湘軍，朱碧麗，等.膀胱沖洗液溫度對經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)后患者康復(fù)的影響〔J〕.護(hù)理實踐與研究，2013；10(18)：115-6.

〔2017-03-16修回〕

(編輯 袁左鳴)

R697+.3

A

1005-9202(2017)21-5367-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.068

海南省自然科學(xué)基金項目(No.20168304)

王聲興(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事尿流動力學(xué)、泌尿系腫瘤研究。