張光釗

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

·外科與麻醉·

經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術的臨床應用

張光釗

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

目的探討經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術在臨床上的應用。方法良性前列腺增生(BPH)患者310例，根據(jù)手術方式分為觀察組210例和對照組100例。觀察組給予經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術治療；對照組給予經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)治療。于術前和術后3個月記錄并對比兩組國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘余尿量(PVR)、生活質量評分(QOL)及最大尿流率(Qmax)，記錄并對比兩組圍術期各項臨床指標和手術并發(fā)癥發(fā)生率。結果與術前相比，兩組術后3個月IPSS、QOL、PVR顯著降低，Qmax顯著升高(Plt;0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均Plt;0.05)。結論經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術和TURP均能有效治療BPH患者，但前者較TURP優(yōu)勢明顯。

經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術；良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術

臨床治療良性前列腺增生(BPH)的常用方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，治療效果較為理想，但仍有出血過多、腺體殘留、并發(fā)癥多等缺點，對患者預后有一定的影響〔1〕。經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術具有微創(chuàng)、出血量少、安全性高等特點，正逐步向臨床推廣〔2〕。本文旨在探討經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1基線資料 選取2014年5月至2016年12月在天津市武清區(qū)人民醫(yī)院治療的BPH患者310例。納入標準：①50歲以上男性；②直腸指診觸到增大的前列腺，表面光滑，質韌、有彈性，邊緣清楚，中間溝變淺或消失；③B超顯示前列腺體積gt;30 ml，增生腺體突入膀胱；④最大尿流率lt;15 ml/s；⑤患者知情同意。排除標準：①前列腺癌者；②神經(jīng)源性膀胱者；③尿道狹窄者；④腎功能不全者；⑤合并有嚴重尿路感染者。根據(jù)手術方式分為觀察組和對照組，觀察組210例，年齡51～86〔平均(62.2±7.5)〕歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)(24.9±5.6)分，前列腺體積(57.2±19.8)ml，生活質量評分(QOL)(5.0±0.5)分，殘余尿量(PVR)(91.6±41.3)ml，最大尿流率(Qmax)(6.5±2.8)ml/s。對照組100例，年齡50～86〔平均(61.9±7.7)歲，IPSS(24.2±5.8)分，前列腺體積(57.3±20.1)ml，QOL(5.1±0.5)分，PVR(90.8±42.2)ml，Qmax(6.6±2.7)ml/s。兩組年齡、IPSS、前列腺體積、QOL、PVR和Qmax比較無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 對照組采用TURP進行治療，采用德國Storz電切鏡設備，電凝功率設為90 W，電切功率設為150 W。直視下插入電切鏡，觀察前列腺中葉、兩側葉、尿道和膀胱內狀況。自6點方向切除中葉至外科包膜。采用相同手法切除前列腺左右側葉，修正創(chuàng)面，清理前列腺尖部，沖洗導尿管。觀察組采用經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術進行治療，采用德國多尼爾醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的Urobeam940 nm設備，功率設為90～100 W，頻率設為40～50 Hz。直視下插入連續(xù)灌洗電切鏡，觀察前列腺中葉、兩側葉、尿道和膀胱內狀況。手術步驟：①激光點切開黏膜，沿黏膜裂口小幅度推擠，用鏡鞘逆推側葉增生腺體，尋找外科包膜平面。自膀胱頸口近側5、7點方向切開兩道溝至包膜，順外科包膜向膀胱頸以逆行方式切除中葉，至5、7點處穿入膀胱。左右側葉自外科包膜向12點方向循序切除，頸口處穿入膀胱。切除過程中采用激光接觸止血，若判斷腺體粘連帶中有血管，應用激光切開，對于包膜表面的粗大血管切開后應做封閉血管處理。②采用德國STOZE生產(chǎn)經(jīng)皮腎鏡設備，置入組織粉碎器，充盈膀胱，把切除的腺體粉碎并吸出體外。③采用德國WOLF公司生產(chǎn)電切鏡設備修正創(chuàng)面，用激光對膀胱頸口徹底止血，若有外科包膜表面殘留碎塊，應用激光切割汽化。兩組患者均由操作經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師對患者施行手術。

1.3觀察指標 兩組在術前檢測PVR和Qmax及對患者進行IPSS、QOL評分，其中IPSS〔3〕總分為35分，得分越高病情越重；QOL用于評估患者生活質量，得分越低生活質量越高；PVR正常值lt;10 ml，數(shù)值越大病情越重；Qmax是排尿過程中即刻尿流率的峰值，數(shù)值越小病情越重。記錄手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間，記錄輸血、包膜穿孔、尿道狹窄、急迫性尿失禁和壓力性尿失禁等手術并發(fā)癥發(fā)生率，在術后3個月隨訪，評價患者IPSS、QOL、PVR和Qmax。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期各項臨床指標比較 觀察組在圍術期手術時間、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間及術中出血量均顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表1。

2.2兩組圍術期手術并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=7.346，P=0.007)。見表2。

2.3兩組IPSS、QOL、PVR和Qmax比較 術前和術后3個月，兩組IPSS、QOL、PVR和Qmax差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，與術前相比，術后3個月兩組IPSS、QOL、PVR顯著降低，Qmax顯著升高(Plt;0.05)，見表3。

表1 兩組圍術期各項臨床指標比較

表2 兩組圍術期并發(fā)癥比較〔n(%)〕

表3 兩組手術前后IPSS、QOL、PVR和Qmax比較

與術前比較：1)Plt;0.05

3 討 論

BPH是泌尿外科常見疾病，患者具備有功能的睪丸和年齡增長兩個因素，發(fā)病率和年齡的增長呈正相關，具體發(fā)病機制至今尚未明確〔4〕。增生實質上是細胞有絲分裂活動增強，使得實質細胞數(shù)量增多造成組織器官體積腫大，BPH患者前列腺腺體增生后導致尿道變形、膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌失代償、尿道阻力增加等，從而出現(xiàn)排尿困難、尿不盡等癥狀〔5〕。TURP被認為是治療BPH的“金標準”，但有出血量較多、腺體殘留、伴有并發(fā)癥等缺點，對大體積腺體的治療效果較差〔6〕。經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術應用納米級半導體激光系統(tǒng)，以快速切割和微創(chuàng)為主要特點，能在高效切除腺體的同時減少術中出血量，且不受前列腺體積限制，同時半導體激光血紅蛋白和水吸收率較好，不易造成創(chuàng)傷〔7〕。

本研究結果說明經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術和TURP均能對BPH起到明顯的治療效果，兩種手術方式均能切除大量增生腺體，疏通尿道，減輕膀胱出口梗阻，使得患者排尿情況得到改善。另外經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術更加高效，能減少出血量，縮減恢復時間，與Valdivieso等〔8〕研究結果一致。究其原因，TURP是由高頻電流產(chǎn)生高溫后把腺體組織氣化，穿透作用較強，為了避免切除過深而導致外科包膜穿孔，對外圍腺體切除不完全，導致手術不徹底，且TURP止血效果較差，術中出血時會破壞視野，從而增加手術時間，增加患者身體負擔。經(jīng)尿道半導體激光前列腺剜除術則是結合激光加剜除術兩個的優(yōu)點，通過剜除術，能清晰地看到外科包膜，腺體沿外科包膜開始剝離，當大部分腺體剝離出來，腺體無處供血，可進行快速切除。有研究指出，剜除術切除效果能與開放手術媲美，激光與人體組織具有極佳的融合性，能快速起到消融凝血的功能，減少術中出血量，從而縮短手術時間，減輕患者痛苦〔9〕。兩組患者手術并發(fā)癥集中在急迫性尿失禁和壓力性尿失禁上，這可能是在手術過程中鏡鞘擺動動作較大或是在切割不完全時進行腺體剝離，導致尿道外括約肌受損，或是局部地方出現(xiàn)炎癥水腫，對此類患者可建議進行盆底肌功能康復訓練〔10〕。BPH治療手段仍是以手術為主，但BPH患者均為中老年人，大部分年齡超過65歲，此時患者身體各項功能均下降顯著，這也對手術提出較高的要求，特別是有年齡超過80歲且前列腺體積大于80 ml的患者TURP較難應付〔11〕。

1陳 忠，葉章群，吳 嘉，等.1 470 nm半導體激光汽化術治療良性前列腺增生的療效及安全性研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2015；36(2)：135-8.

2Piao S，Choo MS，Kim M，etal.Holmium laser enucleation of the porostate is safe for patients above 80 years：a prospective study〔J〕.Int Neurourol J，2016；20(2)：143-50.

3王建文，張志宏，徐 勇，等.TURP、TUEP治療良性前列腺增生的臨床效果比較〔J〕.山東醫(yī)藥，2016；56(4)：51-3.

4張玉輝，夏似龍，倪少濱，等.經(jīng)尿道2μm激光前列腺剜除術及前列腺電切術治療大體積良性前列腺增生的療效比較〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015；20(4)：244-7.

5Varghese J，Kuruvilla PM，Mehta N，etal.Incidentally Detected Adenocarcinoma Prostate in Transurethral Resection of Prostate Specimens：a Hospital Based Study from India〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2016；17(4)：2255-8.

6Nair SM，Pimentel MA，Gilling PJ.A Review of Laser Treatment for Symptomatic BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)〔J〕.Curr Urol Rep，2016；17(6)：45.

7王曉明，劉春雨，高靖達，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術治療經(jīng)直腸穿刺后良性前列腺增生患者的臨床研究〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2016；35(9)：971-4.

8Valdivieso R，Meyer CP，Hueber PA，etal.Assessment of energy density usage during 180W lithium triborate laser photoselective vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia.Is there an optimum amount of kilo-Joules per gram of prostate〔J〕?BJU Int，2016；118(4)：633-40.

9Zhou Y，Xue B，Mohammad NA，etal.Greenlight high-performance system (HPS) 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia：a meta-analysis of the published results of randomized controlled trials〔J〕.Lasers Med Sci，2016；31(3)：485-95.

10李偉東，趙 磊，張忠云，等.經(jīng)尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生90例〔J〕.海南醫(yī)學，2013；24(6)：869-70.

11任曉磊，高志明，夏海波，等.經(jīng)尿道前列腺電切術聯(lián)合2μm激光汽化切除術治療80 ml以上BPH的臨床研究〔J〕.中華男科學雜志，2015；21(2)：136-9.

〔2017-05-23修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R697+.3

A

1005-9202(2017)21-5365-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.067

天津市武清區(qū)科技發(fā)展計劃項目(No.WQKJ201440)

張光釗(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科、前列腺增生研究。