張光釗

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

·外科與麻醉·

經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)的臨床應(yīng)用

張光釗

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

目的探討經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)在臨床上的應(yīng)用。方法良性前列腺增生(BPH)患者310例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組210例和對(duì)照組100例。觀察組給予經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)治療；對(duì)照組給予經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療。于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月記錄并對(duì)比兩組國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、殘余尿量(PVR)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)及最大尿流率(Qmax)，記錄并對(duì)比兩組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、PVR顯著降低，Qmax顯著升高(Plt;0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均Plt;0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)和TURP均能有效治療BPH患者，但前者較TURP優(yōu)勢(shì)明顯。

經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)；良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

臨床治療良性前列腺增生(BPH)的常用方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，治療效果較為理想，但仍有出血過(guò)多、腺體殘留、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，對(duì)患者預(yù)后有一定的影響〔1〕。經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、安全性高等特點(diǎn)，正逐步向臨床推廣〔2〕。本文旨在探討經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1基線資料 選取2014年5月至2016年12月在天津市武清區(qū)人民醫(yī)院治療的BPH患者310例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①50歲以上男性；②直腸指診觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中間溝變淺或消失；③B超顯示前列腺體積gt;30 ml，增生腺體突入膀胱；④最大尿流率lt;15 ml/s；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌者；②神經(jīng)源性膀胱者；③尿道狹窄者；④腎功能不全者；⑤合并有嚴(yán)重尿路感染者。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，觀察組210例，年齡51～86〔平均(62.2±7.5)〕歲，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(24.9±5.6)分，前列腺體積(57.2±19.8)ml，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(5.0±0.5)分，殘余尿量(PVR)(91.6±41.3)ml，最大尿流率(Qmax)(6.5±2.8)ml/s。對(duì)照組100例，年齡50～86〔平均(61.9±7.7)歲，IPSS(24.2±5.8)分，前列腺體積(57.3±20.1)ml，QOL(5.1±0.5)分，PVR(90.8±42.2)ml，Qmax(6.6±2.7)ml/s。兩組年齡、IPSS、前列腺體積、QOL、PVR和Qmax比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組采用TURP進(jìn)行治療，采用德國(guó)Storz電切鏡設(shè)備，電凝功率設(shè)為90 W，電切功率設(shè)為150 W。直視下插入電切鏡，觀察前列腺中葉、兩側(cè)葉、尿道和膀胱內(nèi)狀況。自6點(diǎn)方向切除中葉至外科包膜。采用相同手法切除前列腺左右側(cè)葉，修正創(chuàng)面，清理前列腺尖部，沖洗導(dǎo)尿管。觀察組采用經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)進(jìn)行治療，采用德國(guó)多尼爾醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的Urobeam940 nm設(shè)備，功率設(shè)為90～100 W，頻率設(shè)為40～50 Hz。直視下插入連續(xù)灌洗電切鏡，觀察前列腺中葉、兩側(cè)葉、尿道和膀胱內(nèi)狀況。手術(shù)步驟：①激光點(diǎn)切開黏膜，沿黏膜裂口小幅度推擠，用鏡鞘逆推側(cè)葉增生腺體，尋找外科包膜平面。自膀胱頸口近側(cè)5、7點(diǎn)方向切開兩道溝至包膜，順外科包膜向膀胱頸以逆行方式切除中葉，至5、7點(diǎn)處穿入膀胱。左右側(cè)葉自外科包膜向12點(diǎn)方向循序切除，頸口處穿入膀胱。切除過(guò)程中采用激光接觸止血，若判斷腺體粘連帶中有血管，應(yīng)用激光切開，對(duì)于包膜表面的粗大血管切開后應(yīng)做封閉血管處理。②采用德國(guó)STOZE生產(chǎn)經(jīng)皮腎鏡設(shè)備，置入組織粉碎器，充盈膀胱，把切除的腺體粉碎并吸出體外。③采用德國(guó)WOLF公司生產(chǎn)電切鏡設(shè)備修正創(chuàng)面，用激光對(duì)膀胱頸口徹底止血，若有外科包膜表面殘留碎塊，應(yīng)用激光切割汽化。兩組患者均由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者施行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 兩組在術(shù)前檢測(cè)PVR和Qmax及對(duì)患者進(jìn)行IPSS、QOL評(píng)分，其中IPSS〔3〕總分為35分，得分越高病情越重；QOL用于評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分越低生活質(zhì)量越高；PVR正常值lt;10 ml，數(shù)值越大病情越重；Qmax是排尿過(guò)程中即刻尿流率的峰值，數(shù)值越小病情越重。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間，記錄輸血、包膜穿孔、尿道狹窄、急迫性尿失禁和壓力性尿失禁等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)后3個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)患者IPSS、QOL、PVR和Qmax。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 觀察組在圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組(Plt;0.05)。見表1。

2.2兩組圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.346，P=0.007)。見表2。

2.3兩組IPSS、QOL、PVR和Qmax比較 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，兩組IPSS、QOL、PVR和Qmax差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月兩組IPSS、QOL、PVR顯著降低，Qmax顯著升高(Plt;0.05)，見表3。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較〔n(%)〕

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL、PVR和Qmax比較

與術(shù)前比較：1)Plt;0.05

3 討 論

BPH是泌尿外科常見疾病，患者具備有功能的睪丸和年齡增長(zhǎng)兩個(gè)因素，發(fā)病率和年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制至今尚未明確〔4〕。增生實(shí)質(zhì)上是細(xì)胞有絲分裂活動(dòng)增強(qiáng)，使得實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多造成組織器官體積腫大，BPH患者前列腺腺體增生后導(dǎo)致尿道變形、膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌失代償、尿道阻力增加等，從而出現(xiàn)排尿困難、尿不盡等癥狀〔5〕。TURP被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有出血量較多、腺體殘留、伴有并發(fā)癥等缺點(diǎn)，對(duì)大體積腺體的治療效果較差〔6〕。經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)應(yīng)用納米級(jí)半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，以快速切割和微創(chuàng)為主要特點(diǎn)，能在高效切除腺體的同時(shí)減少術(shù)中出血量，且不受前列腺體積限制，同時(shí)半導(dǎo)體激光血紅蛋白和水吸收率較好，不易造成創(chuàng)傷〔7〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)和TURP均能對(duì)BPH起到明顯的治療效果，兩種手術(shù)方式均能切除大量增生腺體，疏通尿道，減輕膀胱出口梗阻，使得患者排尿情況得到改善。另外經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)更加高效，能減少出血量，縮減恢復(fù)時(shí)間，與Valdivieso等〔8〕研究結(jié)果一致。究其原因，TURP是由高頻電流產(chǎn)生高溫后把腺體組織氣化，穿透作用較強(qiáng)，為了避免切除過(guò)深而導(dǎo)致外科包膜穿孔，對(duì)外圍腺體切除不完全，導(dǎo)致手術(shù)不徹底，且TURP止血效果較差，術(shù)中出血時(shí)會(huì)破壞視野，從而增加手術(shù)時(shí)間，增加患者身體負(fù)擔(dān)。經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)則是結(jié)合激光加剜除術(shù)兩個(gè)的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)剜除術(shù)，能清晰地看到外科包膜，腺體沿外科包膜開始剝離，當(dāng)大部分腺體剝離出來(lái)，腺體無(wú)處供血，可進(jìn)行快速切除。有研究指出，剜除術(shù)切除效果能與開放手術(shù)媲美，激光與人體組織具有極佳的融合性，能快速起到消融凝血的功能，減少術(shù)中出血量，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦〔9〕。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥集中在急迫性尿失禁和壓力性尿失禁上，這可能是在手術(shù)過(guò)程中鏡鞘擺動(dòng)動(dòng)作較大或是在切割不完全時(shí)進(jìn)行腺體剝離，導(dǎo)致尿道外括約肌受損，或是局部地方出現(xiàn)炎癥水腫，對(duì)此類患者可建議進(jìn)行盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練〔10〕。BPH治療手段仍是以手術(shù)為主，但BPH患者均為中老年人，大部分年齡超過(guò)65歲，此時(shí)患者身體各項(xiàng)功能均下降顯著，這也對(duì)手術(shù)提出較高的要求，特別是有年齡超過(guò)80歲且前列腺體積大于80 ml的患者TURP較難應(yīng)付〔11〕。

1陳 忠，葉章群，吳 嘉，等.1 470 nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療良性前列腺增生的療效及安全性研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2015；36(2)：135-8.

2Piao S，Choo MS，Kim M，etal.Holmium laser enucleation of the porostate is safe for patients above 80 years：a prospective study〔J〕.Int Neurourol J，2016；20(2)：143-50.

3王建文，張志宏，徐 勇，等.TURP、TUEP治療良性前列腺增生的臨床效果比較〔J〕.山東醫(yī)藥，2016；56(4)：51-3.

4張玉輝，夏似龍，倪少濱，等.經(jīng)尿道2μm激光前列腺剜除術(shù)及前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生的療效比較〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015；20(4)：244-7.

5Varghese J，Kuruvilla PM，Mehta N，etal.Incidentally Detected Adenocarcinoma Prostate in Transurethral Resection of Prostate Specimens：a Hospital Based Study from India〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2016；17(4)：2255-8.

6Nair SM，Pimentel MA，Gilling PJ.A Review of Laser Treatment for Symptomatic BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)〔J〕.Curr Urol Rep，2016；17(6)：45.

7王曉明，劉春雨，高靖達(dá)，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療經(jīng)直腸穿刺后良性前列腺增生患者的臨床研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016；35(9)：971-4.

8Valdivieso R，Meyer CP，Hueber PA，etal.Assessment of energy density usage during 180W lithium triborate laser photoselective vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia.Is there an optimum amount of kilo-Joules per gram of prostate〔J〕?BJU Int，2016；118(4)：633-40.

9Zhou Y，Xue B，Mohammad NA，etal.Greenlight high-performance system (HPS) 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia：a meta-analysis of the published results of randomized controlled trials〔J〕.Lasers Med Sci，2016；31(3)：485-95.

10李偉東，趙 磊，張忠云，等.經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生90例〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2013；24(6)：869-70.

11任曉磊，高志明，夏海波，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合2μm激光汽化切除術(shù)治療80 ml以上BPH的臨床研究〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2015；21(2)：136-9.

〔2017-05-23修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R697+.3

A

1005-9202(2017)21-5365-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.067

天津市武清區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.WQKJ201440)

張光釗(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科、前列腺增生研究。