張 鈺 毛 旻 劉 璐 魏 巍 何燦明 陳志海

(蘇州大學(xué)附屬無錫九院呼吸內(nèi)科,江蘇 無錫 214000)

·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

不同濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨對老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者動脈血氣及肺功能的影響

張 鈺 毛 旻 劉 璐 魏 巍 何燦明 陳志海

(蘇州大學(xué)附屬無錫九院呼吸內(nèi)科,江蘇 無錫 214000)

目的探討不同濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨對老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者動脈血氣及肺功能的影響。方法老年AECOPD患者60例，以隨機數(shù)字表法分為小濃度組與大濃度組各30例。兩組均采取常規(guī)對癥治療，在此基礎(chǔ)上小濃度組應(yīng)用小濃度布地奈德(2 mg/次，20 min/次，2次/d)霧化吸入聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨治療，大濃度組應(yīng)用大濃度布地奈德(4 mg/次，20 min/次，2次/d)霧化吸入聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨治療，療程均為1 w。觀察對比兩組臨床療效、治療前后動脈血氣、肺功能的變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果大濃度組治療的總有效率高于小濃度組(Plt;0.05)。治療1 w后，大濃度組血氧分壓(PaO2)高于小濃度組，二氧化碳分壓(PaCO2)低于小濃度組(均Plt;0.05)。治療1 w后，大濃度組1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/ FVC)均高于小濃度組(Plt;0.05)。兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論大濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨治療老年AECOPD患者具有顯著的效果，可以改善患者的動脈血氣及肺功能，安全性較好。

布地奈德；復(fù)方異丙托溴銨；急性加重期慢性阻塞性肺疾病；動脈血氣；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，發(fā)病率較高〔1〕。COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期，急性加重期COPD(AECOPD)患者支氣管黏膜的炎癥反應(yīng)更加劇烈，且伴有支氣管黏膜增厚、分泌物增多等癥狀，加之氣管本身因病變而狹窄和痙攣，極易導(dǎo)致通氣功能快速降低，加重二氧化碳潴留與缺氧，甚至誘發(fā)肺性腦病，死亡率較高〔2〕。目前，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗膽堿藥物是治療AECOPD的主要方案。異丙托溴銨為抗膽堿能藥物，可以有效舒張氣管、支氣管，緩解喘息等癥狀，而布地奈德為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗感染的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用是治療AECOPD的常用方案。臨床報道與相關(guān)指南對于糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的最佳使用量尚未有統(tǒng)一的共識〔3〕。本文旨在探討不同濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨對老年AECOPD患者，動脈血氣及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年12月蘇州大學(xué)附屬無錫九院收治的老年AECOPD患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷結(jié)果符合2013年《COPD診治指南》〔4〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床癥狀表現(xiàn)為短期內(nèi)咳嗽、氣短、憋悶或喘息加重，痰量增多，呈膿性，可伴有發(fā)熱等；(2)年齡≥60歲；⑶患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個月內(nèi)采用過激素藥物治療者；(2)合并腫瘤、心力衰竭等嚴(yán)重疾病者；(3)合并呼吸衰竭，且需要采取機械通氣治療者；(4)哮喘病患者；⑸對激素或抗膽堿藥物過敏者；(6)有精神疾病史患者。以隨機數(shù)字表法分為小濃度組與大濃度組各30例。小濃度組男16例，女14例；年齡60～78〔平均(68.5±5.3)〕歲；COPD病程10～23年，平均(15.8±4.2)年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓6例。大濃度組男15例，女15例；年齡60～79〔平均(69.2±5.5)〕歲；COPD病程10～25年，平均(15.2±4.6)年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓6例。兩組性別、年齡、病程、合并疾病比較無明顯差異(Pgt;0.05)，可行組間比較。

1.2方法 兩組均給予茶堿、抗感染、吸氧及止咳化痰等常規(guī)對癥治療方案，并給予復(fù)方異丙托溴銨溶液(德國勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號 H20120544)20 min/次，0.5 mg/次，3次/d，以霧化吸入的方式治療。在此基礎(chǔ)上兩組均應(yīng)用不同劑量的布地奈德(英國阿斯利康公司，注冊證號：H20090903，規(guī)格：2 ml∶1 mg)治療，小濃度組20 min/次，2 mg/次，2次/d，以霧化吸入的方式治療，完成治療后漱口。大濃度組20 min/次，4 mg/次，2次/d，以霧化吸入的方式治療，完成治療后漱口。兩組均治療1 w。治療期間，密切觀察兩組血壓、血糖指標(biāo)，并注意有無咽喉不適、口干、電解質(zhì)紊亂、胃腸不適等情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時給予處理。

1.3觀察指標(biāo) (1)療效評判〔4〕。顯效：治療后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀消失，聽診兩肺呼吸音清晰，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血氧飽和度gt;90%，1 s用力呼氣容積(FEV1)改善gt;20%；有效：治療后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀消失，聽診兩肺呼吸音清晰，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血氧飽和度gt;85%，F(xiàn)EV1改善gt;10%；無效：治療后患者體溫正?；虬l(fā)熱，咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀無變化或加重，痰培養(yǎng)陽性，血氧飽和度、FEV1無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)觀察對比兩組患者治療前與治療1 w后血氣指標(biāo)與肺功能指標(biāo)的變化。①血氣指標(biāo)：采用i-STAT便攜式血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)與二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：采用耶格JAEGER Master-Screen肺功能儀檢測FEV1，用力肺活量(FVC)，計算FEV1/FVC。⑶觀察兩組治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 大濃度組治療的總有效率(93.33%，顯效18例，有效10例，無效2例)顯著高于小濃度組(73.33%，顯效12例，有效10例，無效8例；χ2=4.320,P=0.038)。

2.2兩組治療前后血氣指標(biāo)變化 兩組治療前PaO2、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療1 w后，兩組PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，且大濃度組PaO2高于小濃度組，PaCO2低于小濃度組(Plt;0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后肺功能變化 兩組治療前FEV1、FEV1/ FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療1 w后，兩組均顯著升高，且大濃度組均高于小濃度組(均Plt;0.05)。見表2。

2.4不良反應(yīng) 小濃度組無明顯的不良反應(yīng)，大濃度組發(fā)現(xiàn)1例口腔念珠菌病，經(jīng)碳酸氫鈉液漱口治療后癥狀完全消失。兩組不良反應(yīng)率(0.00%vs 3.33%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.017，P=0.313)。

表1 兩組治療前與治療1 w后血氣指標(biāo)變化

與治療前比較：1)Plt;0.05，與小濃度組比較：2)Plt;0.05；下表同

表2 兩組治療前后肺功能變化

3 討 論

AECOPD患者在短期內(nèi)日常狀態(tài)持續(xù)性惡化，并需要調(diào)整COPD常規(guī)用藥?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為短期內(nèi)氣短、咳嗽、喘息、喘憋、痰量增加呈黏液膿性或膿性、發(fā)熱等癥狀，且能伴有疲乏、嗜睡、失眠、全身不適、精神紊亂及抑郁等情況。近年來，隨著我國老齡化人口數(shù)量的擴增以及大氣污染的加重，AECOPD的發(fā)病率也呈上升的趨勢〔5〕。目前，AECOPD主要采用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素及抗菌等藥物治療，其中復(fù)方異丙托溴銨是由異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇組成的復(fù)方制劑，異丙托溴銨為抗膽堿能藥物，可以通過阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌毒蕈堿受體的結(jié)合起到擴張支氣管的作用〔6〕。而沙丁胺醇為β2受體激動劑，可以作用于支氣管β2受體，起到舒張呼吸道平滑肌的功能〔7〕。兩種藥物組成的復(fù)方制劑對氣道阻塞性疾病有很好的治療效果。糖皮質(zhì)激素布地奈德具有強效且快速的非特異性抗感染機制，也是治療AECOPD的常用藥〔8〕。

布地奈德屬于二代腎上腺皮質(zhì)激素，具有顯著的激素受體結(jié)合力、高脂性與水溶性特點。研究發(fā)現(xiàn)，足量的布地奈德能夠?qū)?xì)胞膜與細(xì)胞質(zhì)激素受體起到快速抗感染的功效〔9〕。有學(xué)者對61例AECOPD患者短期內(nèi)應(yīng)用了高劑量(2 mg/次，20 min/次，持續(xù)治療7 d)的布地奈德霧化吸入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者臨床癥狀與體征方面的改善情況明顯優(yōu)于低劑量組(0.5 mg/次，20 min/次，持續(xù)治療7 d)〔10〕。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，表明增加布地奈德霧化吸入劑量來治療AECOPD可以快速改善患者的臨床癥狀與體征。其原因可能是AECOPD的病理變化為管壁增厚、支氣管黏液肥大且增生、小氣管壁充血水腫、細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤等，大濃度布地奈德能夠快速且直接作用于氣道中，并結(jié)合其受體來發(fā)揮抗感染功效，抑制白三烯與前列腺素生成，調(diào)節(jié)氣道高反應(yīng)性，繼而通過改善水腫、滲出癥狀來達到緩解呼吸困難、支氣管痙攣的目的〔11〕。復(fù)方異丙托溴銨能夠選擇性抑制支氣管平滑肌收縮，并能減少迷走神經(jīng)膽堿纖維所致的支氣管收縮，且極少經(jīng)黏膜吸收，解痙作用持久。目前，肺功能檢測是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷患者病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。其中FEV1和FEV1/FVC是判斷COPD患者氣流受限和受限程度的良好指標(biāo)，當(dāng)COPD患者氣道阻塞越嚴(yán)重，F(xiàn)EV1和FEV1/ FVC越低。而PaO2是判斷缺氧的敏感指標(biāo)，PaCO2是判斷肺泡通氣狀態(tài)的重要指標(biāo)。AECOPD患者因氣道阻塞，往往同時存在缺氧和肺通氣不足，影響肺通氣和換氣功能。本研究結(jié)果表明大濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨能夠?qū)⒖垢腥九c支氣管擴張作用最大化，快速解除支氣管痙攣，且具有顯著的局部抗感染優(yōu)勢，有效促使了血氣指標(biāo)與肺功能的恢復(fù)。另外大濃度布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨并未增加治療的不良反應(yīng)，安全性較好。

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〔2017-02-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R56

A

1005-9202(2017)21-5355-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.062

2016年度無錫市科技發(fā)展指導(dǎo)性計劃項目(No.CSZON1623)

張 鈺(1975-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事慢性氣道炎癥性疾病研究。