馬曉梅 魏林珍 甄潔玉

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)病相關(guān)因素及治療措施

馬曉梅 魏林珍 甄潔玉

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的探討宮頸癌根治術(shù)后患者盆腔淋巴囊腫的發(fā)生相關(guān)因素及臨床治療策略。方法回顧性分析2008年1 月至2013年12 月甘肅省人民醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)后263例連續(xù)病例，記錄術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生情況。淋巴囊腫組囊腫較小者(lt;5 cm)口服中藥加局部理療，較大者(gt;5 cm)穿刺引流，并對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果單因素分析表明，與淋巴囊腫發(fā)生有關(guān)的因素是術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目(P=0.023)、是否關(guān)閉后腹膜(P=0.015)。中藥口服加局部理療對(duì)lt;5 cm有效，gt;5 cm可行B超引導(dǎo)下穿刺或置管引流效果好。結(jié)論宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率較高，相關(guān)因素有術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、是否關(guān)閉后腹膜。多數(shù)盆腔淋巴囊腫可采用保守治療，必要時(shí)可引流治療。

宮頸癌；淋巴囊腫

以手術(shù)治療為主的綜合治療是目前宮頸癌的主要治療方法，但由于術(shù)后創(chuàng)面滲液和淋巴液回流匯集而形成盆腔淋巴囊腫〔1〕。淋巴囊腫雖不能危及生命，但與其相關(guān)的一些伴隨癥狀(免疫力低下、慢性盆腔痛、下肢水腫)將影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。本研究探討宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素及治療措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2013年12月在甘肅省人民醫(yī)院婦科病房行宮頸癌根治術(shù)的患者263例，年齡28～70(平均52.5)歲。全部病例均由病理學(xué)檢查明確診斷，于術(shù)前由兩位婦科副主任以上的醫(yī)師行雙合診及三合診檢查做出分期。臨床分期采用 2003年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，ⅠA期148例，Ⅱ期115例；鱗癌227例，腺癌和鱗腺癌36例。全部患者行子宮廣泛性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，其中陰道切除約4 cm，主、骶韌帶各切除4 cm。手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管1根自下腹部引出，在術(shù)后5 d左右滲液lt;10 ml/d 時(shí)拔除。術(shù)后常規(guī)留置尿管。36例術(shù)后發(fā)生了盆腔淋巴囊腫。

1.2盆腔淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后淋巴囊腫的診斷根據(jù)盆腔超聲檢查診斷〔2，3〕，需 B超反復(fù)測(cè)量3次淋巴囊腫的最大直徑取其平均值。

1.3研究方法 手術(shù)后5 d，每日查房對(duì)所有患者行全身體格檢查，并于術(shù)后7、14 d行 B 超檢查，觀察有無(wú)形成盆腔淋巴囊腫，并按并發(fā)癥的發(fā)生情況對(duì)患者手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的資料進(jìn)行分析回顧性分析?；颊咝g(shù)前資料包括年齡、臨床分期、病理組織分型、是否化放療、是否合并內(nèi)科疾??；術(shù)中資料包括清掃淋巴數(shù)目、是否關(guān)閉后腹膜。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1盆腔淋巴囊腫發(fā)生率的相關(guān)因素 術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率與年齡、臨床分期、術(shù)后病理類(lèi)型、分化程度、是否合并內(nèi)科疾病、放療方式均無(wú)相關(guān)性(Pgt;0.05)，與術(shù)中清掃淋巴數(shù)目和是否關(guān)閉后腹膜有相關(guān)性(Plt;0.05)。見(jiàn)表1。

2.2盆腔淋巴囊腫的癥狀及處理 宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫的患者在治療后7、14 d分別行盆腔B超檢查以了解淋巴囊腫的大小變化，且隨訪患者癥狀緩解的情況。 對(duì)囊腫lt;5 cm且無(wú)明顯癥狀者20例，暫不予以處理僅隨訪。lt;5 cm

表1 263例宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫的相關(guān)因素〔n(%)〕

且伴有下腹腹脹疼痛等不適8例，給予中藥桂枝茯苓湯加減口服加局部理療，治療后囊腫漸消。5～8 cm的6例患側(cè)下腹疼痛，給予穿刺引流，穿刺后3 d下肢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囊腫漸消。gt;8 cm的2例均有髂窩處壓痛，下肢腫痛、活動(dòng)受限，均給予囊腫穿刺置管持續(xù)負(fù)壓引流并局部理療和中藥口服。穿刺及用藥后1 w下肢癥狀好轉(zhuǎn)，囊腫逐漸消退。

3 討 論

宮頸癌根治術(shù)作為早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，隨著技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步和更新，手術(shù)方式目前已基本定型。在手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃注意結(jié)扎主要的淋巴末端〔4，5〕，減少手術(shù)并發(fā)癥特別是淋巴囊腫的發(fā)生。淋巴囊腫由Kobayashi等〔6〕最早報(bào)道，認(rèn)為淋巴囊腫是在淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴管切緣流出的淋巴液積聚形成。在手術(shù)過(guò)程中，如能把所有的淋巴管斷端結(jié)扎即可減少淋巴液的漏出，進(jìn)一步淋巴囊腫的數(shù)量會(huì)相應(yīng)的變少〔3〕。但并不是所有的淋巴管斷端都可以在術(shù)中準(zhǔn)確無(wú)誤的發(fā)生，從而使淋巴管的結(jié)扎存在有難度。Franchi等〔7〕研究結(jié)果表明盆腔囊腫的存在與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)存在關(guān)系，盆腔淋巴囊腫與清掃數(shù)目存在正相關(guān)，如術(shù)中清掃的淋巴結(jié)越多則淋巴囊腫形成也就越多(當(dāng)淋巴結(jié)清掃數(shù)目gt;14枚時(shí))。本研究也表明清掃的淋巴囊腫越少，發(fā)生淋巴囊腫的概率越小。因人體盆腔內(nèi)存在著豐富的淋巴循環(huán)系統(tǒng)，如行手術(shù)治療，原來(lái)正常的淋巴循環(huán)通路則有可能被打斷。如果手術(shù)中加之縫合腹膜，則存在死腔，所以自下肢回流的淋巴液滯留在盆腹膜后，故處理好后腹膜不遺留死腔，減少淋巴液聚集。

手術(shù)過(guò)程中盆腔后腹膜關(guān)閉與否對(duì)盆腔淋巴囊腫發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)后腹膜開(kāi)放組淋巴囊腫發(fā)生率顯著低于關(guān)閉組。腹腔是一個(gè)重吸收能力強(qiáng)大的系統(tǒng)，開(kāi)放盆腹膜可以使淋巴液參與腹腔液體的循環(huán)，使之流入腹腔，從而有利于回流淋巴參與腹腔液體循環(huán)，減少淋巴液在盆腔的匯聚，減少淋巴囊腫的形成〔8〕。本研究也表明行淋巴結(jié)清掃不關(guān)閉后腹膜組宮頸癌手術(shù)淋巴囊腫發(fā)生率低于關(guān)閉后腹膜組淋巴囊腫較小者多無(wú)自覺(jué)不適感，如果囊腫較大產(chǎn)生壓迫癥狀者患者多表現(xiàn)為下腹疼痛，能在腰部或腹股溝觸及邊界清楚，略感到有張力的包塊。有些還可以出現(xiàn)發(fā)熱伴隨局部不適、疼痛，主要原因可能合并感染。 本研究中大于5 cm的淋巴囊腫出現(xiàn)下肢疼痛不適，最可能的原因是淋巴囊腫形成于血管周?chē)?，壓迫髂血管。如果患者出現(xiàn)下肢不適，行相關(guān)體格檢查觀察有無(wú)紅腫、硬結(jié)，同時(shí)行雙下肢靜脈血管超聲了解血流速度的變化和有無(wú)靜脈血栓形成。

目前，對(duì)于淋巴囊腫的治療需根據(jù)患者目前臨床癥狀、囊腫大小綜合考慮制定處理方法，方法的選擇尚無(wú)定論。常規(guī)對(duì)無(wú)癥狀的、較小的淋巴囊腫無(wú)需處理，可自行吸收。而對(duì)能引起臨床癥狀的淋巴囊腫均需要處理，其表現(xiàn)癥狀與淋巴囊腫的位置、大小和對(duì)周?chē)M織的壓迫程度有關(guān)：如腸梗阻、腎積水、下肢水腫、靜脈血栓形成等。中藥有活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的功效〔9〕，輔以局部理療對(duì)淋巴囊腫有一定療效。紅外線(xiàn)電烤理療可將電能轉(zhuǎn)換為熱能，可改善營(yíng)養(yǎng)代謝和局部的血液循環(huán)，并能降低神經(jīng)末梢的興奮性，起到止痛、解痙、消炎等多種生物效應(yīng)要功效活血祛瘀通絡(luò)，行氣止痛。與桂枝茯苓湯口服可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)改善微循環(huán)，促進(jìn)吸收，達(dá)到消腫、止痛的目的。對(duì)于直徑小于5 cm的淋巴囊腫以中藥口服治療同時(shí)理療可消退。對(duì)于頑固性囊腫，在穿刺引流同時(shí)也均輔助中藥和理療。值得注意的是，淋巴囊腫伴有下肢癥狀者需行彩超檢查有無(wú)髂血管受壓，警惕下肢靜脈血栓形成。

1Sivanesaratnam V，Sen DK，Jayalakshmi P，etal.Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early invasive cancer of the cervix-14-year experience〔J〕.Int J Gynecol Cancer，1993;3：231-8.

2Brun JL.Postoperative lymphoceles and lymphatic fistula in gynecologic and breast neoplasms〔J〕.Bull Cancer，1995;82：711-6.

3Tam KF，Lam KW，Chan KK，etal.Natural history of pelvic lymphocysts as observed by ultrasonography after bilateral pelvic lymphadenectomy〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2008;32：87-90.

4Stukan M，Dudziak M.Successful treatment of a large symptomatic lymphocyst with percutaneus drainage and repeated iodopovidone sclerotherapy〔J〕.Eur J Gynaecol Oncol，2013;35：456-7.

5盧淮武，周 暉，胡永排，等.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中結(jié)扎淋巴管對(duì)術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成的影響——隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.癌癥，2009；28(11)：1193-7.

6Kobayashi T，Inoue S.Lymphatic cyst seen after radical hysterectomy for cancer of the uterine cervix and its clinical significance〔J〕.Clin Gynec Obstet Tokyo，1950;4：91.

7Franchi M，Ghezzi F，Riva C，etal.Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer〔J〕.J Surg Oncol，2001;78：232-7.

8Park NY，Seong WJ，Chong GO，etal.The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphadenectomy for minimizing the incidence of lymphocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2010;20：443-8.

9劉赴蒲.桂枝茯苓湯加減治療宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫 50 例分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2010;39(12)：1227-8.

〔2016-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R737.33

A

1005-9202(2017)21-5349-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.059

魏林珍(1986-)，女，碩士，主要從事婦科腫瘤研究。

馬曉梅(1968-)，女，主要從事婦科腫瘤研究。