王曉敏 孟作龍 何柏林 沈利蘭 張立瑩 周 穎 呂娟琴 凌興燕

(白銀市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 白銀 730900)

短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制的影響

王曉敏 孟作龍 何柏林 沈利蘭 張立瑩 周 穎 呂娟琴 凌興燕

(白銀市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 白銀 730900)

目的觀察短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病(T2DM)患者長(zhǎng)期血糖控制的影響。方法隨訪216例接受短期胰島素強(qiáng)化治療的初診T2DM患者，至強(qiáng)化治療后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月末，分別觀察脫藥率、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)的變化趨勢(shì)。結(jié)果216例T2DM患者接受胰島素強(qiáng)化治療后的12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月時(shí)，僅靠飲食、運(yùn)動(dòng)保持血糖平穩(wěn)的患者例數(shù)分別是116例(71.6%)、61例(54.9%)、22例(37.3%)；脫藥組與未脫藥組比較，脫藥組強(qiáng)化治療后HOMA-IR、HOMA-IS改善更加顯著(均Plt;0.01)。結(jié)論短期胰島素強(qiáng)化治療可改善初診T2DM患者胰島功能，β細(xì)胞功能得到較好恢復(fù)的初診T2DM患者血糖獲得長(zhǎng)期緩解的可能性較大。

胰島素治療；強(qiáng)化；2型糖尿??；初診

早在1997年Ilkova等〔1〕報(bào)告，對(duì)新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，半數(shù)患者在2年內(nèi)僅通過(guò)飲食控制和適當(dāng)鍛煉就可以使血糖控制在理想范圍，從而為T2DM的治療開(kāi)辟了新思路。本研究探討短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)血糖長(zhǎng)期控制的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2008年1月至2011年12月在白銀市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院接受短期胰島素強(qiáng)化治療的初診T2DM患者216例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；空腹血糖(FPG)≥11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0%；病程≤12個(gè)月；無(wú)慢性并發(fā)癥、初次接受治療，并愿意配合強(qiáng)化治療、復(fù)查及隨訪觀察者。排除應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重肝、腎疾患，酮癥酸中毒及其他影響糖代謝的疾病。男132例，女84例；年齡(62.3±11.2)歲；病程(6.3±3.1)個(gè)月；體重指數(shù)(BMI)(23.6±2.8)kg/m2。

1.2胰島素強(qiáng)化治療及監(jiān)測(cè) 患者入院后，在飲食、運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化教育的基礎(chǔ)上，采用胰島素泵(MiniMed 712)輸注或多次皮下胰島素注射進(jìn)行強(qiáng)化治療。胰島素泵用于強(qiáng)化初始階段，絕大多數(shù)于1～2 w后轉(zhuǎn)為多次皮下胰島素注射治療，三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素，少數(shù)患者采用預(yù)混劑早、晚各一次皮下注射。胰島素強(qiáng)化治療期間，肥胖患者可加用二甲雙胍。以FPGlt;6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)lt;8.0 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)。所有患者采用羅氏血糖儀監(jiān)測(cè)手指末梢血糖7～8次/d。血糖達(dá)標(biāo)后在糖尿病?？崎T診繼續(xù)隨診督導(dǎo)強(qiáng)化治療，每周自我監(jiān)測(cè)血糖1～2 d。胰島素逐漸減量直至完全停用；強(qiáng)化治療期不滿3個(gè)月的患者在胰島素用量lt;15 U/d時(shí)，酌情及時(shí)停止強(qiáng)化治療，繼續(xù)飲食控制、運(yùn)動(dòng)，觀察血糖變化情況；強(qiáng)化治療期滿3個(gè)月時(shí)，不能停藥的患者改為常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo) 全部研究對(duì)象均于入院后監(jiān)測(cè)HbA1c水平，并行口服胰島素糖耐量試驗(yàn)(OGTT)及胰島素(Ins)、C-肽(C-P)釋放試驗(yàn)，于空腹和服糖后2 h分別取血檢測(cè)血漿血糖、Ins和C-P水平。給予胰島素強(qiáng)化治療1～3個(gè)月，在決定停止強(qiáng)化治療時(shí)(最長(zhǎng)強(qiáng)化時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月)，重復(fù)測(cè)定上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)。血糖采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，HbA1c采用高效液相色譜分析法測(cè)定，Ins、C-P檢測(cè)采用放射免疫分析法測(cè)定。胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)=20×空腹胰島素(FIns)/(FPG-3.5)；胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FIns/22.5；用HOMA-IR評(píng)價(jià)胰島素抵抗(IR)，HOMA-IS評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能。

1.4隨訪 隨訪期36個(gè)月，隨訪對(duì)象每周至少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)一次，每3個(gè)月來(lái)我院復(fù)查FPG、2 h PG、HbA1c一次。分為1個(gè)月(基線)隨訪、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月隨訪。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①脫藥組(173例)：隨訪期內(nèi)僅依靠單純生活方式干預(yù)，F(xiàn)PGlt;7.0 mmol/L、2 h PGlt;10.0 mmol/L，HbA1clt;6.5%者；②未脫藥組(43例)：已經(jīng)使用降糖藥物常規(guī)治療者，或單純生活方式干預(yù)不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)需要降糖藥物治療者。未脫藥組根據(jù)病情給予合適的降糖藥物退出觀察。強(qiáng)化治療后1、12、24、36個(gè)月內(nèi)脫藥者、未脫藥者、失訪者例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1強(qiáng)化治療基線脫藥組與未脫藥組一般臨床指標(biāo)比較 脫藥組和未脫藥組性別、BMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。兩組年齡、病程、強(qiáng)化終止時(shí)間、強(qiáng)化終止時(shí)胰島素用量比較差異顯著(Plt;0.05或Plt;0.01)，見(jiàn)表1。

2.2強(qiáng)化治療前后脫藥組與未脫藥組血糖及HbA1c比較 強(qiáng)化治療前后兩組FPG和2 h PG均無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)；兩組治療前HbA1c無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，但治療后未脫藥組HbA1c值較脫藥組明顯降低(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

2.3強(qiáng)化治療前后脫藥組與未脫藥組胰島細(xì)胞功能變化比較 兩組強(qiáng)化治療前胰島細(xì)胞功能各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均Pgt;0.05)。同組患者強(qiáng)化治療后與治療前比較，胰島細(xì)胞功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善(Plt;0.05，Plt;0.01)。與未脫藥組比較，脫藥組強(qiáng)化治療后FIns、餐后2 h Ins(2 h Ins)、空腹C-P(FC-P)、餐后2 h C-P(2 h C-P)；HOMA-IR、HOMA-β改善更加顯著(Plt;0.01)，見(jiàn)表2。

2.4隨訪結(jié)果 216例患者中有173例在基線隨訪期脫藥治療，進(jìn)入3年的長(zhǎng)期隨訪階段。除去失訪患者18例外，第12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月內(nèi)的觀察例數(shù)分別為162例(失訪11例)、111例(失訪5例)、59例(失訪2例)。3年內(nèi)脫藥例數(shù)分別為：第12個(gè)月116例(脫藥率71.6%)；第24個(gè)月61例(脫藥率54.9%)；第36個(gè)月22例(脫藥率37.3%)。

表1 脫藥組與未脫藥組一般臨床指標(biāo)比較

與脫藥組比較：1)Plt;0.05，2)Plt;0.01

表2 胰島素強(qiáng)化治療前后血糖、HbA1c及胰島細(xì)胞功能變化比較

與本組強(qiáng)化治療前比較:1)Plt;0.05，2)Plt;0.01；與脫藥組治療后比較:3)Plt;0.05，4)Plt;0.01

3 討 論

β細(xì)胞功能不足和IR可導(dǎo)致高血糖，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致β細(xì)胞不可逆性損傷和凋亡〔2〕。目前，糖尿病的治療措施主要是改善β細(xì)胞功能和解除IR〔3〕，兩者均可在經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療后發(fā)生逆轉(zhuǎn)。獲益于這種短期胰島素強(qiáng)化治療，部分初診T2DM患者可誘導(dǎo)出較長(zhǎng)時(shí)間的病情緩解期〔1，4，5〕。本研究提示短期胰島素強(qiáng)化治療可以給患者帶來(lái)長(zhǎng)期益處，國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道〔6，7〕，且早期治療極為重要。本研究顯示初診T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療后，β細(xì)胞功能得到較好恢復(fù)的初診T2DM患者血糖獲得長(zhǎng)期緩解的可能性較大。

綜上，短期胰島素強(qiáng)化治療確使相當(dāng)多的初診T2DM患者獲得緩解，病程越短獲得緩解成功的可能性越大；影響初診T2DM患者緩解的因素較為復(fù)雜，但糖尿病病程是重要的影響因素。其他因素有血糖控制程度和胰島β細(xì)胞功能改善的程度；對(duì)病程長(zhǎng)、治療后血糖水平有很大改善但仍未逆轉(zhuǎn)至空腹血糖受換(IFG)或正常FPG者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)使用藥物干預(yù)治療。

1Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，etal.Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment〔J〕.Diabetes Care，1997；20(9)：1353-6.

2李俊霞，張松筠，張 鶴，等.胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能的影響〔J〕.臨床薈萃，2010；25(16)：1443-4.

3陳加云.不同方式胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(3)：785-6.

4Ryan EA，Imes S，Wallace C.Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2004；27(5)：1028-32.

5張 波，安雅莉，鞏秋紅，等.短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)2型糖尿病患者長(zhǎng)期緩解的預(yù)測(cè)因素〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007；23(2)：134-8.

6陳明衛(wèi)，賈敬華，潘天榮，等.初診2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床觀察〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2010；18(2)：118-20.

7陳明衛(wèi)，潘天榮，胡紅琳，等.2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵控制高血糖狀態(tài)的療效觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006；29(25)：14-6.

〔2016-08-19修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

R587

A

1005-9202(2017)21-5317-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.044

王曉敏(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病研究。