黃群英 蔡洪斌 翁智遠 余福玲 彭 峰

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 福州 350005)

機器人導航消融與手工消融治療房顫的療效比較

黃群英 蔡洪斌 翁智遠 余福玲 彭 峰

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 福州 350005)

目的通過Meta分析定量評估機器人導航消融與手工消融治療房顫的療效比較。方法對2013年4月14日以前，MEDLINE、EMBASE、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫中所有應用機器人導航消融和手工消融治療房顫的研究進行Meta分析。結果最終納入Meta分析的研究共有8篇，792例患者。與手工消融相比，機器人導航消融顯著減少X線曝光時間和劑量-面積乘積，加權均數(shù)差(WMD)分別為-8.9(min)(95%CI：-12.54～-5.26,Plt;0.000 5)和-1 065.66 Gycm2(95%CI：-1 714.36～-416.96,Plt;0.001)；同時兩組資料之間存在明顯的異質(zhì)性(Plt;0.000 5)，而發(fā)表偏倚的可能性低。進一步對亞組分析表明，機器人導航消融不管是隨機臨床試驗，還是非隨機臨床試驗，X線曝光時間都縮短，而且隨機臨床試驗縮短的更明顯(WMD：-12.61；95%CI：-15.13～-10.09；Plt;0.000 5)。與手工消融相比，機器人導航消融的成功率相對較高，OR為3.45(95%CI：0.24～49.0；P=0.36)，但差異無統(tǒng)計學意義。結論機器人導航消融與手工消融相比，能夠顯著縮短X線曝光時間，減少劑量-面積乘積，尤其是隨機臨床試驗組。

房顫；機器人導航；手工消融；Meta分析

導管消融治療房顫已經(jīng)成為一種安全有效的治療方法。隨著消融設備的不斷進步，導管消融已經(jīng)從傳統(tǒng)手工消融發(fā)展到機器人導航消融。但是目前機器人導航消融的優(yōu)劣仍有爭議。Thomas等〔1〕早期的臨床試驗表明，機器人導航消融與手工消融相比，顯著縮短X線曝光時間；而Rillig等〔2〕的研究發(fā)現(xiàn)兩組并無差異。因此，我們希望通過一個全面的Meta分析，重點比較機器人導航消融與手工消融在X線曝光時間、總手術時間、消融時間、劑量-面積乘積、導管消融成功率和房顫治療主要并發(fā)癥，從而明確機器人導航消融在房顫治療領域的優(yōu)劣性。

1 材料與方法

1.1搜索策略 通過使用關鍵詞“消融(ablation)”、“機器人(robotic)”、“導航(navigation)”、“心房顫動(atrial fibrillation)”和“心律失常(arrhythmia)”來搜索MEDLINE、 EMBASE、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫2013年4月14日以前所有相關的中英文文獻。

1.2納入及排除標準 納入：①接受機器人導航消融或手工消融治療的房顫患者；②比較機器人導航消融或手工消融的X線曝光時間、總手術時間、消融時間或劑量-面積乘積。排除：交叉試驗、會議型摘要、病例報告、評論、綜述類文獻。

1.3統(tǒng)計學方法 采用Stata11.2軟件進行χ2檢驗，分層分析和Meta回歸分析。用剪補法漏斗圖、Begg和Egger檢驗對發(fā)表性偏倚進行評估。

2 結 果

2.1研究的搜索 首次搜索獲得114篇可能相關的文章。每篇文獻均需考慮以下數(shù)據(jù)：第一作者的姓氏、出版年份、民族、研究設計(隨機或非隨機臨床試驗)，相匹配的信息、每組樣本大小、X線曝光時間、總手術時間、消融時間、劑量-面積乘積(Gycm2)、導管消融成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率；并需考慮兩組試驗的基本特征：年齡、性別比例、體重指數(shù)(BMI)、房顫病程、左房直徑、陣發(fā)性房顫比例、左室射血分數(shù)(LVEF)及冠心病、高血壓和糖尿病發(fā)生率。冠心病的診斷標準是有冠狀動脈造影或冠狀動脈CT證實至少有一支主干血管狹窄≥50%。高血壓診斷標準是收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或目前使用降血壓藥物。糖尿病的定義是空腹血糖(FPG)gt;7 mmol/L，或隨機血糖gt;11 mmol/L或需使用降糖藥物和接受體外胰島素注射療法。

2.2入選研究的特征 共有8篇〔1～8〕研究符合條件，出版時間為2009年10月至2013年4月。其中有兩個研究的消融能量不同〔3,5〕，因此進入最后的分析共有10個試驗。其中有4個試驗為隨機對照設計〔3，4，6〕。所有入選人群均為歐洲高加索人種，共有792例房顫患者，分別有375例患者接受機器人導航消融，417例患者接受手工消融。機器人導航消融組患者平均年齡為58.99歲，比手工消融組年輕(61.17歲，P=0.03)，而性別和體重指數(shù)兩組間具有可比性。機器人導航消融組患者房顫平均持續(xù)時間為6.57年，比手工消融組(5.8年)略長，左心房直徑為43.5 mm，比手工消融組略大(42.06 mm)，而LVEF、冠心病、高血壓和糖尿病兩組具有可比性。見表1。

2.3總體和亞組分析 機器人導航消融顯著減少X線曝光時間和劑量-面積乘積，WMD分別為-8.9(min)(95%CI：-12.54～-5.26；Plt;0.000 5)和-1 065.66(Gycm2)(95%CI：-1 714.36～-416.96；Plt;0.001)；同時兩組資料之間存在明顯的異質(zhì)性(Plt;0.000 5)，如Begg和Egger檢驗顯示，所有的比較其發(fā)表偏倚都很低。根據(jù)剪補法漏斗圖，并未對合并效應量產(chǎn)生實質(zhì)性影響(圖1)。機器人導航消融和手工消融兩組之間，總手術時間和消融時間具有可比性，但存在明顯的異質(zhì)性，無發(fā)表偏倚性。對亞組分析表明，機器人導航消融明顯縮短X線曝光時間，不管是隨機臨床試驗，還是非隨機臨床都是一致的，而且隨機臨床試驗更明顯(WMD：-12.61；95%CI：-15.13～-10.09；Plt;0.000 5)，且無明顯的異質(zhì)性(I2=0.0%；P=0.574)和出版偏倚。而劑量-面積乘積只有一項隨機試驗出現(xiàn)明顯的差異(-1 192.0；-1 461.82～-922.18，Plt;0.05)。

2.4成功率和主要并發(fā)癥 總體來說，與手工消融相比，機器人導航消融的成功率相對高(OR：3.45；95%CI：0.24～49；P= 0.36)，但無統(tǒng)計學意義；同樣地，機器人導航消融的主要并發(fā)癥也相對高(OR：1.41；95%CI：0.38～5.21；P=0.606)，但也無統(tǒng)計學意義。

2.5敏感性分析 總的來說，未發(fā)現(xiàn)單個研究影響整體研究結果的情況。在移除每個臨床研究數(shù)據(jù)后，再次統(tǒng)計剩余的研究數(shù)據(jù)，WMD和OR值不變。

2.6Meta回歸分析 雖然存在異質(zhì)性，但是對不同研究中的變量進一步采用Meta回歸分析，并沒有發(fā)現(xiàn)一個變量會改變機器人導航消融與手工消融的合并效應量。

表1 Meta分析入選研究的基線特征(機器人導航消融組/手工消融組)

圖1 機器人導航消融與手工消融X線曝光時間、總手術時間、消融時間和劑量-面積乘積比較的漏斗圖

3 討 論

機器人導航的臨床常規(guī)應用仍處于初級階段，但這項技術治療房顫的益處是毫無疑問的，包括優(yōu)秀的導管運動穩(wěn)定性和精度性，縮短X線曝光時間，導管接觸監(jiān)控，提高術者手術過程的舒適性(包括：術者大部分時間可以坐者手術，不需要曝光，學習曲線短，但可能需要更復雜的程序)〔9〕。最近幾年，有一些綜述文章發(fā)表，但總是在敘述和回顧文獻〔9～11〕。這促使我們利用Meta分析這種方法來定量評估機器人導航消融相對于手工消融的優(yōu)勢。在本分析中，盡管機器人導航消融較手工消融平均節(jié)省了大約9 min時間，但總手術時間在兩組之間相似，這可能是因為機器人導航消融病人準備時間更長。這是可以理解的，因為大多數(shù)入組試驗的結果是基于機器人導航系統(tǒng)的初步經(jīng)驗。更重要的是，X線曝光時間的縮短不僅有益于操作者在長期介入事業(yè)中的健康，而且有益于病人自己，部分通過劑量-面積乘積減少來體現(xiàn)。然而，這種潛在的益處可能被高額成本所抵消，增加了患者的負擔。盡管如此，我們相信，隨著臨床經(jīng)驗的積累，通過使用機器人導航系統(tǒng)將極大地改進手術。然而，值得注意的是，本分析的主要結論存在異質(zhì)性，因此可能限制了對合并效應量的解釋。同時，研究設計也可能是亞組異質(zhì)性的潛在來源，因為限制隨機臨床試驗的分析之后，兩組X線曝光時間的異質(zhì)性就完全消失了。為了進一步解釋整體異質(zhì)性的來源，我們進行了一系列的Meta回歸分析，但遺憾的是，未能找出任何貢獻因素?？赡苁且驗槲覀兊腗eta回歸分析包含的樣本量有限，致使檢驗效應的能力不足。目前的研究結果可能低估了機器人導航消融和手工消融這兩種方法之間內(nèi)在的變化，需要進一步臨床試驗來證實。

盡管本研究有明顯的優(yōu)勢，包括發(fā)表偏倚的可能性低和穩(wěn)健的統(tǒng)計分析，但是，解釋結果時，仍應該看到一些局限性。首先，10個合格試驗中只有4個進行隨機設計。盡管隨機試驗可以減少偏移，被認為是量化效應評估的金標準，但可能并不能反映實際的臨床實踐〔12〕。第二，有強有力的證據(jù)顯示，整體和亞組分析結果大多數(shù)存在異質(zhì)性，限制了合并效應量的解釋。第三，研究的總樣本量不夠大，不足以得出明確的結論，需要大的設計良好的臨床試驗來驗證。由Rillig等〔13〕正在進行的前瞻性、多中心的人-機器對照試驗將給我們提供有力的結論。第四，研究患者為白種人，使研究結果不具有普遍性，需驗證其他民族的有效性。最后但并非最不重要，就像所有的Meta分析一樣，盡管出版偏倚的可能性低，但選擇偏倚不能完全排除，因為我們只是采用中英文期刊上發(fā)表的試驗。

綜上所述，本Meta分析進一步證實了大多數(shù)臨床試驗的結果，即機器人導航消融比手工消融減少了X線曝光時間和劑量-面積乘積，尤其在隨機臨床試驗。

1Thomas D，Scholz EP，Schweizer PA，etal.Initial experience with robotic navigation for catheter ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation〔J〕.J Electrocardiol，2012；45(1)：95-101.

2Rillig A，Meyerfeldt U，Tilz RR，etal.Incidence and long-term follow-up of silent cerebral lesions after pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system as compared with manual ablation〔J〕.Circ Arrhyt Electrophysiol,2012；5(1)：15-21.

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12Piccini JP，Berger JS，O′Connor CM.Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Eur Heart J,2009；30(10)：1245-53.

13Rillig A，Schmidt B，Steven D，etal.Study design of the man and machine trial：a prospective international controlled noninferiority trial comparing manual with robotic catheter ablation for treatment of atrial fibrillation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2013；24(1)：40-6.

〔2015-06-26修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R541.7+5

A

1005-9202(2017)21-5304-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.038

黃群英(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事起搏和電生理研究。