賈小影 李 淞 李 麗 陳 維

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

應(yīng)用TCD評價經(jīng)典雙抗治療對急性腦梗死患者腦血管儲備功能的影響

賈小影 李 淞 李 麗 陳 維1

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

目的探討阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及腦血管反應(yīng)性的影響。方法觀察130例發(fā)病24 h內(nèi)急性腦梗死患者，分為觀察組和對照組，觀察組給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，對照組給予阿司匹林，分別于治療前，治療后3、6、12個月進行神經(jīng)功能缺損程度評分，并于治療前，治療后12個月進行腦血管反應(yīng)性檢測。結(jié)果觀察組腦梗死患者較對照組3個月神經(jīng)缺損評分改善(Plt;0.05)；6、12個月相比無明顯差異(Pgt;0.05)。觀察組進展性腦卒中患者3、6、12個月神經(jīng)功能缺損評分均較對照組明顯改善(Plt;0.05)。治療12個月后觀察組腦血管反應(yīng)性均較對照組明顯改善(Plt;0.05)。結(jié)論阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療可有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，且能夠有效改變其腦血管反應(yīng)性，從而有效預(yù)防腦卒中的再次發(fā)生。

腦梗死；雙抗治療；腦血管儲備功能；腦血管反應(yīng)性

腦血管儲備功能降低是缺血性腦卒中的有效預(yù)警信號〔1,2〕。腦血管反應(yīng)性是評估腦血管儲備功能的有效方法。目前腦血管病二級預(yù)防中已經(jīng)明確了阿司匹林的經(jīng)典作用，但對于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷經(jīng)典雙抗治療尚有一定爭議。本研究擬探討阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度及腦血管反應(yīng)性的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取 2011年1月至2015年12月吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者，入選標準：(1)發(fā)病24 h之內(nèi)，(2)經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死，(3)1 d內(nèi)發(fā)生兩次以上短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。排除標準：①心源性腦栓死患者；②活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者；③入院前1 w內(nèi)服用抗凝藥物、血小板減少者、合并凝血功能障礙或出凝血疾病；④近3個月內(nèi)大手術(shù)、創(chuàng)傷；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對阿司匹林和(或)氯吡格雷過敏者；⑦可行溶栓治療者；⑧顳窗穿透不良者。脫落標準：①不能耐受藥物副作用者；②對藥物極度敏感，用藥后第2天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能明顯改變者；③觀察及隨訪期間死亡者。利用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組。觀察組：首劑給予阿司匹林(德國拜爾公司生產(chǎn))200 mg+氯吡格雷(波立維：賽諾菲-安萬特醫(yī)藥公司生產(chǎn))75 mg負荷量，之后每天給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，連續(xù)給藥3個月；然后停用氯吡格雷，繼續(xù)口服阿司匹林至1年。對照組：首劑給予阿司匹林200 mg單一負荷量，繼之每天給予阿司匹林100 mg，連續(xù)給藥1年。入院抗血小板治療第2天復(fù)查血細胞比容(HCT)，其他治療包括腦保護劑、康復(fù)治療等；并在組內(nèi)依據(jù)病程分為腦梗死、進展性腦卒中2個亞組。

1.2觀察指標

1.2.1腦血管反應(yīng)性檢測 分別于治療前及治療后12個月進行檢測。使用Spencer頭架將2個雙深度2 MHz探頭同時固定于受檢者雙側(cè)顳窗，于大腦中動脈(MCA)55～65 mm深度檢測雙側(cè)MCA 的血流速度和頻譜形態(tài)，待受檢者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度等參數(shù)相對穩(wěn)定后記錄MCA頻譜，隨機自動顯示、打印所得頻譜，采集動脈平均峰值流速(Vm)及搏動指數(shù)(PI)等原始數(shù)據(jù)。隨后進行屏氣試驗：囑受檢者正常呼吸后盡可能屏氣(屏氣時間gt;20 s)，最后將氣體一次快速呼出。受檢者在屏氣過程中，監(jiān)測其MCA頻譜，直到屏氣結(jié)束后6 s，記錄屏氣時最高Vm、PI及屏氣時間；休息5 min，重復(fù)前次試驗。結(jié)果取2次Vm、PI的平均值。屏氣指數(shù)(BHI)=(屏氣末Vm-平靜時Vm)×100/(平靜時Vm×屏氣時間)。

1.2.2采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分 分別于治療后3、6、12個月進行神經(jīng)功能缺損評分。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療后各組神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表1。腦梗

表1 治療后各組神經(jīng)功能缺損程度評分比較分)

與對照組的腦梗死組比較：1)Plt;0.05；與觀察組的進展性腦卒中組比較：2)Plt;0.01,3)Plt;0.05

死組治療3個月后，觀察組較對照組神經(jīng)缺損評分改善(P=0.02)，6、12個月兩組無明顯差異(Pgt;0.05)。進展性腦卒中組3、6、12個月神經(jīng)功能缺損評分觀察組均較對照組明顯改善(P=0.001，0.04，0.04)。

2.2各組腦血管反應(yīng)性改善程度的變化情況 觀察組中腦梗死組與進展性腦卒中組腦血管反應(yīng)性(0.85±0.21，0.82±0.20)均較對照組(0.73±0.21，0.69±0.15)明顯改善(Plt;0.05)。

3 討 論

無論是在腦卒中急性期治療還是二級預(yù)防中，抗血小板治療都是重要組成部分。阿司匹林、氯吡格雷是最為常用的兩種抗血小板藥物〔3〕。經(jīng)典的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療在一級預(yù)防中并無更大獲益，且大大增加了出血風險，但事后分析提示，對于特殊的人群來說，這種雙重抗血小板治療可能獲益〔4〕。而一項針對中國人進行的研究得出了相反的結(jié)論，表明在急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用21 d，與單用阿司匹林相比，可明顯降低發(fā)病 90 d內(nèi)的腦卒中再發(fā)率〔5〕。腦血管反應(yīng)性是腦卒中預(yù)警的有效指標，本研究結(jié)果提示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度，尤其是對進展性腦卒中患者，雙抗治療可有效改善腦梗死患者的腦血管儲備功能，降低腦卒中患者腦梗死的再發(fā)概率。

1Silvestrini M，Vemieri F,Pasgualetti P,etal.Impaired cerebral vasoreactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis〔J〕.JAMA，2000；283：2122-7.

2Bos MJ，Koudstaal PJ，Hofman A，etal.Transcranial Doppler hemodynamic parameters and risk of stroke：the Rotterdam Study〔J〕.Stroke，2007；38(9)：2453-8.

3Holmes DR Jr，Kereialakes DJ，Kleiman NS，etal.Combining antiplatelet and anticoagulant therapies〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009；54：95-109.

4Dasgupta A，Steinhubl SR，Bhatt DL，etal.Clinical outcomes of patients with diabetic nephropathy randomized to clopidogrel plus aspirin versus aspifin alone (a post hoc analysis of the clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization,management,and avoidance〔CHARISMA〕 trail)〔J〕.Am J Cardiol,2009；103(10)：1359-63.

5Wang Y，Wang Y，Zhao X，etal.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack〔J〕.N Engl J Med，2013；369(1)：11-9.

〔2017-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

R743.33

A

1005-9202(2017)21-5287-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.030

吉林省衛(wèi)生廳課題(No.20122C014)

1 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳 維(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病臨床研究。

賈小影(1978-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病與神經(jīng)電生理研究。