張?zhí)m香 郭愛松 奚廣軍 朱振杰

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226001)

綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難的臨床療效

張?zhí)m香 郭愛松 奚廣軍1朱振杰

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226001)

目的分析綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難患者的臨床效果。方法急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難的老年患者96例隨機(jī)分為兩組，各48例。對(duì)照組接受藥物治療及進(jìn)食訓(xùn)練、口腔肌肉鍛煉等綜合康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激。比較兩組治療有效率和吸入性肺炎發(fā)生率，同時(shí)觀察治療前后兩組Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分變化。結(jié)果觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(Plt;0.05)，吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(Plt;0.05)，Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激應(yīng)用于急性腦卒中后吞咽困難，能夠顯著提高治療效果，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜合康復(fù)訓(xùn)練;咽部冰刺激；急性腦卒中；吞咽困難

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，患者很易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸循環(huán)障礙、腦高級(jí)功能障礙等并發(fā)癥，其中吞咽困難屬于腦高級(jí)功能障礙〔1,2〕。腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為20%～30%〔3〕，長時(shí)間的吞咽困難會(huì)造成營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、脫水等現(xiàn)象〔4〕，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也不利于腦卒中患者的康復(fù)預(yù)后，甚至可能危及患者的生命安全，需要引起高度重視。進(jìn)食訓(xùn)練、口腔肌肉鍛煉、藥物等常規(guī)方法治療急性腦卒中后吞咽困難的療效并不理想，患者吸入性肺炎的發(fā)生率仍較高，生活質(zhì)量無法得到顯著提高〔5〕。本文主要分析綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療急性腦卒中后吞咽困難老年患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月到2016年1月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的老年急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難的患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，各48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡49～78歲，平均(61.2±8.8)歲；腦血管病類型：腦梗死35例，腦出血13例；吞咽困難嚴(yán)重程度：輕度15例，中重度33例。觀察組男26例，女22例；年齡51～79歲，平均(61.5±9.0)歲；腦血管病類型：腦梗死33例，腦出血15例；吞咽困難嚴(yán)重程度：輕度17例，中重度31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腦卒中經(jīng)臨床癥狀、腦部CT等檢查確診；均配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能異常、意識(shí)模糊、有吞咽障礙病史、不配合治療的患者。兩組性別、年齡、腦血管病類型和吞咽困難嚴(yán)重程度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 除根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀給予針對(duì)性的藥物治療外，均接受進(jìn)食訓(xùn)練、口腔肌肉鍛煉等綜合康復(fù)訓(xùn)練：①進(jìn)食訓(xùn)練：包括進(jìn)食時(shí)的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，進(jìn)食時(shí)的最佳體位：進(jìn)食前囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30 min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，使進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。②口腔肌肉鍛煉：指導(dǎo)患者展開舌部運(yùn)動(dòng)、口周肌肉及空吞咽等一系列訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激：將5 ml檸檬汁與30 ml溫水混合成檸檬水，取牙刷1支并去除毛刷，對(duì)去除毛刷的牙刷進(jìn)行消毒，待消毒完成后將清潔紗布包裹在牙刷頭上，并用棉線固定；先將裹有清潔紗布的牙刷頭完全浸沒在開水中10 min，然后再置于檸檬水中浸泡，最后放置在冰箱中冷凍；咽部冰刺激治療前患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，囑咐患者半臥，讓患者保持發(fā)“啊”聲音的口型，將冰牙刷按照順序放置于面頰、唇部、咽部和頰部，冰牙刷放置在每個(gè)部位的時(shí)間為10 s。上述部位冰刺激后，指導(dǎo)患者做面頰鼓氣、舌部伸縮和空吞咽的動(dòng)作，每次30 min，每天重復(fù)上述動(dòng)作5～6次。7 d為1個(gè)療程，兩組患者均于3個(gè)療程之后觀察效果。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者吞咽功能恢復(fù)正常，飲水試驗(yàn)測評(píng)結(jié)果為Ⅰ級(jí)；有效：患者的吞咽功能顯著改善，飲水試驗(yàn)測評(píng)結(jié)果為Ⅱ級(jí)〔3〕；無效：患者的吞咽功能未見明顯好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)測評(píng)結(jié)果Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上。比較住院期間兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生率。觀察治療前后兩組患者Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率(87.50%，治愈27例，有效15例，無效6例)明顯高于對(duì)照組(66.67%，治愈15例，有效17例，無效16例；χ2=5.897,Plt;0.05)。

2.2兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率為6.25%(3/48)，明顯低于對(duì)照組20.83%(10/48，χ2=4.360，Plt;0.05)。

2.3兩組Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 治療后，觀察組患者的Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于對(duì)照組(Plt;0.05)，見表1。

表1 兩組患者Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量量表評(píng)分比較分，n=48)

3 討 論

吞咽困難主要是由于影響吞咽功能的神經(jīng)或中樞受到損傷，導(dǎo)致吞咽的某個(gè)階段受損，使得吞咽的動(dòng)作無法連續(xù)地完成〔6〕。吞咽困難在腦卒中患者中十分常見，腦卒中會(huì)對(duì)舌肌神經(jīng)、咀嚼肌神經(jīng)、會(huì)厭部肌肉以及咽喉肌肉產(chǎn)生影響，造成這些部位的運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而誘發(fā)吞咽困難〔7〕。腦卒中合并吞咽困難的患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥的可能性較大，患者的死亡率相對(duì)較高，改善患者的吞咽功能可顯著降低死亡率、提高生活自理能力，因而臨床上十分重視對(duì)腦卒中合并吞咽困難患者的治療。臨床上主要通過進(jìn)食訓(xùn)練、口腔肌肉鍛煉、物理因子治療、藥物治療等方法應(yīng)對(duì)吞咽困難〔8〕，其中進(jìn)食訓(xùn)練能夠保證患者充足的營養(yǎng)；口腔肌肉鍛煉能夠促進(jìn)受損神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽功能；通過電刺激等物理因子治療，能將物理療法和意識(shí)法相結(jié)合，通過對(duì)肌肉的重新訓(xùn)練和對(duì)喉部肌肉進(jìn)行功能性刺激，從而實(shí)現(xiàn)咽部肌肉正常收縮，使患者吞咽改善〔9，10〕；藥物治療則可以進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)預(yù)后。多年的臨床治療發(fā)現(xiàn)咽部冰刺激治療吞咽困難可有效改善患者的吞咽功能、提高患者的生存質(zhì)量〔11〕。

本次研究結(jié)果顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難的療效明顯，主要原因在于咽部冰刺激治療能夠增加吞咽困難患者的咽部、軟腭部的敏感性〔12〕；同時(shí)增加感覺輸入，使運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元興奮，從而促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)枝長芽及突觸閾值改變，發(fā)揮儲(chǔ)備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能；增強(qiáng)吞咽反射區(qū)的敏感性，有利于觸發(fā)吞咽動(dòng)作，進(jìn)而減輕患者的吞咽障礙，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)〔13〕；另外，咽部冰刺激能夠改善吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，提升神經(jīng)興奮度，實(shí)現(xiàn)功能重組，有利于神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的重塑。本次研究結(jié)果表明綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難可顯著降低吸入性肺炎的發(fā)生率，主要原因在于咽部冰刺激治療能夠強(qiáng)化患者的吞咽功能，保證食物順利通過咽部，降低進(jìn)食過程中誤吸、嗆咳發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防吸入性肺炎的出現(xiàn)〔14，15〕。另外，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，主要原因在于咽部冰刺激治療提高了治療效果、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者食物的正常攝入，保證患者機(jī)體攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中的康復(fù)、改善患者生活質(zhì)量〔16〕。陳媛等〔17〕對(duì)60例卒中后并發(fā)吞咽困難的患者進(jìn)行研究，分別接受常規(guī)治療(對(duì)照組)和常規(guī)治療+咽部冰刺激治療(觀察組)，治療結(jié)果顯示觀察組患者的有效率高達(dá)80.0%，而對(duì)照組的有效率僅為53.3%，且觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率僅為6.7%，但觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率卻為30.0%，與本次研究結(jié)果基本一致，充分顯示出綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合咽部冰刺激在老年急性腦卒中后吞咽困難治療中的優(yōu)越性。

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〔2017-02-11修回〕

(編輯 李相軍)

Effectofpharyngealicestimulationondysphagiaafteracutestrokeinelderlypatients

ZHANGLan-Xiang,GUOAi-Song,XIGuang-Jun,etal.

DepartmentofRehabilitation,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226021,Jiangsu,China

ObjectiveTo investigate the effect of pharyngeal ice stimulation on dysphagia after acute stroke in elderly patients.Methods96 patients with dysphagia after acute stroke in hospital from February 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups, 48 cases in each group. Control group

nursing intervention, oral muscle exercise, drug therapy. Observation group received control group treatment based on the combination of pharyngeal ice stimulation. Efficiency and incidence of aspiration pneumonia were compared, and the changes of Barthel index and quality of life were observed in the two groups before and after treatment.ResultsThe total effective rate in observation group was significantly higher than that of control group(Plt;0.05);The incidence of aspiration pneumonia in observation group was significantly lower than that of control group(Plt;0.05);After treatment, the Barthel index and quality of life in observation group were significantly higher than those of control group(Plt;0.05).ConclusionsPharyngeal ice stimulation has very high application value in the treatment of elderly patients with acute stroke patients with dysphagia after, which can significantly improve therapeutic effect, reduce inhalation pneumonia incidence, improve the quality of life of patients.

Comprehensive rehabilitation training; Pharyngeal ice stimulation; Acute stroke; Dysphagia

R743

A

1005-9202(2017)21-5280-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.027

國家自然科學(xué)基金青年基金(81201051)；南通市科技項(xiàng)目(MS22015075)；南通大學(xué)附屬醫(yī)院科研專項(xiàng)計(jì)劃(Tfh1527)

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張?zhí)m香(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。