張雷鳴 王亞明 程崗 張劍寧

(海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100048)

·病例報(bào)告·

侵及顱神經(jīng)及馬尾神經(jīng)的神經(jīng)淋巴瘤病1例報(bào)告

張雷鳴 王亞明 程崗 張劍寧*

(海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100048)

神經(jīng)淋巴瘤病; 顱神經(jīng); 馬尾神經(jīng)

患者男性，43歲，因雙下肢麻木、無(wú)力、脹痛，并進(jìn)行性加重一月余，于2015年1月27日入院。查體：神志清，精神差。計(jì)算力、理解力、記憶力、定向力稍差。眼瞼下垂：左(+)，右(-)。眼球位置：左偏向顳側(cè)，右居中。瞳孔：左3 mm，右3 mm。直接對(duì)光反射：左遲鈍，右遲鈍。間接對(duì)光反射：左遲鈍，右遲鈍。調(diào)節(jié)反射：不能完成。復(fù)視：(+)。雙眼水平、上下方向活動(dòng)受限，左側(cè)為著。鼻唇溝：左變淺，右正常?？诮?/p>

右偏。伸舌：左偏。飲水嗆咳。雙上肢肌容量正常，雙下肢肌容量減少；雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)。肌張力：左正常，右正常。生理反射減弱，病理反射未引出。雙腿直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。四肢及軀干痛、溫、觸覺(jué)正常，雙足腳趾位置覺(jué)減退。雙下肢兩點(diǎn)辨識(shí)覺(jué)減退。右側(cè)小腿、雙足圖形覺(jué)減退。頭顱MRI檢查示：面聽(tīng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)增粗明顯(圖1)。病的病理結(jié)構(gòu)：大量增強(qiáng)腰椎MRI示：腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性異常強(qiáng)化，馬尾顯示不清(圖2)。PET/CT檢查示：顱神經(jīng)、T12～L5水平椎管內(nèi)馬尾、部分脊神經(jīng)葡萄糖代謝彌漫性增高(圖3)。雙下肢及椎旁肌肌電圖檢查呈廣泛神經(jīng)源性異常表現(xiàn)，相應(yīng)椎旁肌受累。為明確病理診斷，于2015年2月3日全麻下行后正中入路椎管內(nèi)病變切開(kāi)活檢術(shù)。術(shù)中去除L2棘突，開(kāi)放椎管。術(shù)中見(jiàn)馬尾神經(jīng)彌漫性增粗，仔細(xì)分離馬尾神經(jīng)，選取增粗較明顯的馬尾神經(jīng)一根，切除少量組織，分別送檢冰凍病理及石蠟病理。術(shù)后患者未出現(xiàn)任何與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)中冰凍病理回報(bào)：惡性淋巴瘤可能性大。術(shù)后石蠟病理明確為：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(結(jié)合免疫組化標(biāo)記，符合外周活化B細(xì)胞)(圖4)。一步法免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)(++)，CD20(+++)，PAX5(+++)，CD5(++)，C-myc(+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD3(-)，CD15(-)，CD30(-)，ALK(-)，CyclinD1(-)，CD138(-)，Kappa(-)，Lambda(-)，CKAE1/AE3(-)，Ki67標(biāo)記指數(shù)約80%；軸索神經(jīng)絲(neurofilament, NF)(+)；髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein, MBP)(+)。分子病理(原位雜交)：腫瘤細(xì)胞EBER(-)。明確診斷后，給予一個(gè)療程大劑量甲氨蝶呤(3.5 g/m2)化療。治療后患者臨床癥狀明顯改善。查體：患者神志清楚，計(jì)算力、定向力、理解力、記憶力正常。雙眼球位置居中,向各方向運(yùn)動(dòng)靈活充分，復(fù)視消失，飲水嗆咳好轉(zhuǎn)。雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)。化療結(jié)束兩月后電話隨訪，患者雙下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，可攙扶下行走。雙眼無(wú)復(fù)視。

圖1 頭顱MRI示顱內(nèi)病變情況
A: 面聽(tīng)神經(jīng)明顯增粗(箭頭); B: 三叉神經(jīng)明顯增粗(箭頭)

圖2 增強(qiáng)腰椎MRI示腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性異常強(qiáng)化，馬尾顯示不清

圖3 PET/CT檢查示T12～L5椎管內(nèi)馬尾、部分脊神經(jīng)葡萄糖代謝彌漫性增高

圖4 神經(jīng)淋巴瘤淋巴細(xì)胞異型增生，核大深染，部分核見(jiàn)核仁及病理性核分裂像(HE, ×100)

討論：神經(jīng)淋巴瘤病(neurolymphomatosis)是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，以顱神經(jīng)、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、末梢神經(jīng)的損害為主要表現(xiàn)。臨床診斷難度大，且病例報(bào)道數(shù)量少，現(xiàn)仍無(wú)法明確該病的發(fā)病率[1]。神經(jīng)淋巴瘤病可以單獨(dú)發(fā)生或者繼發(fā)于系統(tǒng)性或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤[2]。本例患者顱神經(jīng)及馬尾神經(jīng)多根神經(jīng)同時(shí)受累。

病程早期，因患者有腰椎間盤(pán)突出病史，并以雙下肢無(wú)力、脹痛為主要表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腰椎間盤(pán)突出癥予以診治。治療效果不佳的情況下，進(jìn)一步完善了增強(qiáng)頭顱及脊髓MRI，并行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography and computed tomography, PET/CT)檢查，顯示顱神經(jīng)及馬尾神經(jīng)增粗，T12～L5水平椎管內(nèi)葡萄糖代謝彌漫性增高。最終通過(guò)椎管內(nèi)病變切開(kāi)活檢，明確了病理診斷。因神經(jīng)淋巴瘤病缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查特點(diǎn)，且隨病變侵襲范圍不同，患者癥狀多變，對(duì)疾病的診斷造成了很大困難?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，可以早期、精確地檢測(cè)到病變的神經(jīng)組織。有報(bào)道稱18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(18F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography/computed tomography fusion imaging,18FDG-PET/CT)在淋巴瘤的診斷、分期以及治療效果評(píng)價(jià)方面具有很高價(jià)值[3]。本病例就是通過(guò)全身PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)T12～L5水平椎管內(nèi)高代謝，選取了代謝最高區(qū)域的馬尾神經(jīng)作為活檢目標(biāo)，成功取得病理結(jié)果。結(jié)合MRI及PET/CT影像，對(duì)活檢目標(biāo)的選定具有重要參考意義[1]。

目前仍沒(méi)有針對(duì)神經(jīng)淋巴瘤病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。通常選擇單純化療或放療聯(lián)合化療[4-5]。神經(jīng)淋巴瘤病的化療通常選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的化療方案[1]。大劑量甲氨蝶呤可透過(guò)血腦屏障及血液神經(jīng)屏障，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤具有較好的治療效果[6-7]。

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可在病程早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)組織的異常表現(xiàn)。另外，臨床醫(yī)生對(duì)神經(jīng)淋巴瘤病的了解也逐漸深入，使得此病的診斷率較前明顯提高。早期診斷、早期治療對(duì)神經(jīng)淋巴瘤病的預(yù)后具有重要意義。

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7林松, 崔向麗, 孫波, 等. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤典型案例分析 [M]. 林松, 主編. 神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化診療叢書(shū)-原發(fā)性CNS淋巴瘤分冊(cè). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 216-229.

1671-2897(2017)16-175-02

R 739.43

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張雷鳴，醫(yī)師，E-mail:zlmamyj@163.com

*通訊作者：張劍寧，教授、主任醫(yī)師，E-mail:jnzhang2005@gmail.com

2015-03-20；

2015-05-20)