文/譚忠林

抑郁癥能停止治療嗎？

文/譚忠林

19歲的小峰就讀于一所著名大學(xué)的榮譽(yù)班，雖然距離入學(xué)還不到2個(gè)月，興奮新鮮勁和自豪感早已經(jīng)成為遙遠(yuǎn)的過(guò)去，現(xiàn)在的他失眠、緊張而焦慮。上課注意力不集中，一節(jié)課結(jié)束時(shí)筆記只草草記錄了兩三行，而同學(xué)卻記錄了好幾頁(yè)。漸漸地他變得沒(méi)有信心，話語(yǔ)減少，悶悶不樂(lè)，整日愁眉苦臉。感興趣的活動(dòng)也不再參加，有時(shí)候還曠課。他感到活著很累，每天度日如年，感覺(jué)不到生活的意義。曾經(jīng)在學(xué)校的湖邊徘徊了3天，想著與其痛苦地活著，還不如死去。因?yàn)閷?duì)父親的牽掛讓他把自己的情況告訴了家人，才來(lái)醫(yī)院就診，小峰被診斷為抑郁癥。

那么，患了抑郁癥該怎么辦呢？

無(wú)論是藥物、心理或物理治療，建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系都是成功治療的基石。

如何管理抑郁癥？

抑郁癥的治療需要患者、家人及醫(yī)療專業(yè)人員多方共同的努力，需要一系列干預(yù)管理措施。首先，無(wú)論是藥物、心理或物理治療，建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系都是成功治療的基石?；颊邔?duì)治療方法或者藥物的偏好需要充分考慮。有一些患者因?yàn)橐钟魢?yán)重或者持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致參與治療的主動(dòng)性低，治療依從性差。既往不愉快的治療經(jīng)歷、嚴(yán)重的心理沖突都會(huì)影響到醫(yī)患關(guān)系的信任度，使得治療關(guān)系脆弱。這些需要醫(yī)師和患者花時(shí)間討論溝通。其次，評(píng)估功能受損的程度和生活質(zhì)量，這是啟動(dòng)治療前必不可少的步驟，也是衡量治療效果的參照點(diǎn)。功能的評(píng)估包括工作、學(xué)習(xí)、家庭生活、人際關(guān)系、休閑活動(dòng)以及個(gè)人衛(wèi)生。治療的目標(biāo)包括減少抑郁癥狀，幫助患者的功能最大化。第三，確定合適的治療設(shè)置。是門(mén)診治療或者住院治療，是在開(kāi)放性管理的病房或者有一定限制措施的病房治療，如何能夠確保患者的安全，又能提供良好的治療支持環(huán)境。要做出合適的決定需要考慮患者癥狀的嚴(yán)重度、是否合并軀體疾病、支持系統(tǒng)及功能水平。患者是否有自殺想法、自殺計(jì)劃或者已經(jīng)有自殺行為？如果患者有傷害自己或者他人的風(fēng)險(xiǎn)，又拒絕治療，可以考慮非自愿住院治療。第四，協(xié)調(diào)精神科醫(yī)師與其他專業(yè)人員如心理治療師、內(nèi)科外科醫(yī)師的關(guān)系。進(jìn)行抑郁癥的診斷需要排除其他可能引起抑郁的軀體疾病例如甲狀腺功能減退、腦腫瘤等。有些時(shí)候需要其他科的醫(yī)師會(huì)診或共同治療，存在明顯人際沖突并影響病情的患者可能需要同時(shí)進(jìn)行心理治療。醫(yī)師和醫(yī)師之間、醫(yī)師和治療師之間需要信息溝通和協(xié)調(diào)治療方案。第五，在整個(gè)干預(yù)和治療過(guò)程中，定期對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，也需要關(guān)注不良反應(yīng)、患者的感受和需要，這樣才能使治療更適合患者。第六，增強(qiáng)治療依從性。很多因素可能會(huì)阻礙治療，例如缺乏治療動(dòng)機(jī)、由于抑郁而過(guò)分悲觀、治療的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、文化偏見(jiàn)、治療關(guān)系存在問(wèn)題等。只有醫(yī)師和患者及家人就這些問(wèn)題坦誠(chéng)溝通，并且對(duì)治療抱現(xiàn)實(shí)性期望，包括起效時(shí)間、可能不良反應(yīng)的處理，理解了過(guò)早中斷治療的風(fēng)險(xiǎn)，才能提高治療依從性，達(dá)到最終目標(biāo)。

大腦與抑郁癥

大腦是人體的司令部，它控制著我們的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、行為、思維、情感等機(jī)體功能。大腦最重要的組成部分就是神經(jīng)細(xì)胞（又被稱為神經(jīng)元）。神經(jīng)元分布在大腦的不同部位，這些部位各自的功能都不相同，某一部分控制感覺(jué)，另外一部分控制運(yùn)動(dòng)，還有一部分控制語(yǔ)言。一個(gè)叫邊緣系統(tǒng)的部位與情緒、生理需要密切相關(guān)。邊緣系統(tǒng)包括下丘腦、杏仁核、海馬。下丘腦控制著體溫、睡眠、食欲、性欲等功能。杏仁核與對(duì)創(chuàng)傷事件的記憶密切相關(guān)，海馬則與近期記憶形成密切相關(guān)。

大腦命令的傳遞是通過(guò)稱為神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)來(lái)完成的。這些化學(xué)物質(zhì)攜帶信息到達(dá)特定的神經(jīng)元。神經(jīng)元之間通過(guò)樹(shù)突和軸突聯(lián)系，并構(gòu)成了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)際上兩個(gè)神經(jīng)元并不直接接觸，之間存在一個(gè)很小的間隙，叫做突觸間隙。神經(jīng)遞質(zhì)從前一個(gè)神經(jīng)元的細(xì)胞膜（突觸前膜）釋放進(jìn)入突觸間隙，和后一個(gè)神經(jīng)元的細(xì)胞膜（突觸后膜）上的受體結(jié)合。每個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)都有一定形狀，與受體的結(jié)合就好像一把鑰匙配一把鎖。每個(gè)受體只接受一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)，但是一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)可以和不同的受體結(jié)合。當(dāng)任務(wù)完成，神經(jīng)遞質(zhì)就會(huì)和受體分離，再次進(jìn)入到突觸間隙。以后的命運(yùn)有兩種，一種是被叫做單胺氧化酶的物質(zhì)分解；另外一種是被先前釋放這個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)胞重新吸收，這個(gè)過(guò)程就叫做再攝取。

目前估計(jì)人腦有數(shù)千種神經(jīng)遞質(zhì)，但是被確認(rèn)的只有30種左右。其中，三種神經(jīng)遞質(zhì)和抑郁癥密切相關(guān)，它們是去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺。這三種神經(jīng)遞質(zhì)又被稱為單胺。有研究發(fā)現(xiàn)，一些自殺患者5-羥色胺過(guò)低。如果給高危個(gè)體服用缺乏單胺的食物，這些人就會(huì)逐漸出現(xiàn)抑郁樣癥狀。早期曾經(jīng)認(rèn)為在抑郁發(fā)作時(shí)，體內(nèi)的去甲腎上腺素減少，而躁狂發(fā)作時(shí)則會(huì)增加。但是現(xiàn)在認(rèn)為，5-羥色胺、去甲腎上腺素與抑郁的關(guān)系比既往想象的更復(fù)雜，神經(jīng)遞質(zhì)之間也存在一個(gè)復(fù)雜的平衡關(guān)系。另外，受體在抑郁時(shí)也可能發(fā)生改變。目前抗抑郁藥物都需要2周以上才能看到療效，這可能是因?yàn)槭荏w的改變需要更長(zhǎng)時(shí)間。

根據(jù)目前的治療指南，輕度、中度或重度的抑郁癥都可以接受抗抑郁藥物治療?？挂钟羲幬锸峭ㄟ^(guò)腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)發(fā)揮治療作用。

了解抗抑郁藥物

根據(jù)目前的治療指南，輕度、中度或重度的抑郁癥都可以接受抗抑郁藥物治療?？挂钟羲幬锸峭ㄟ^(guò)腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)發(fā)揮治療作用。根據(jù)作用的神經(jīng)遞質(zhì)不同可以把抗抑郁藥物分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（ serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA）、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors, NDRI），其他新型抗抑郁劑以及傳統(tǒng)的三環(huán)類及單胺氧化酶抑制劑。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，基于療效及安全性和耐受性，目前作為首先推薦的藥物是SSRI、SNRI、NaSSA及NDRI或其他新型抗抑郁藥物。因此本文就這些藥物進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

這一類藥物主要作用于神經(jīng)突觸前膜的再攝取相關(guān)受體，從而抑制5-羥色胺的再攝取，調(diào)節(jié)突觸間隙內(nèi)5-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度而起作用。SSRI包括氟西汀、舍曲林、帕樂(lè)西汀、氟伏沙明、西酞普蘭及艾斯西酞普蘭。氟西汀是同類藥物中最早進(jìn)入臨床使用的新一代抗抑郁藥物，因此使用的人數(shù)及研究的證據(jù)都非常充分。艾斯西酞普蘭最新，有研究證實(shí)起效較快，藥物相互作用比較少，因此用于伴有多種疾病并需要合并其他藥物的患者更放心，但高劑量可能會(huì)導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)，需要定期復(fù)查心電圖。舍曲林及氟伏沙明在兒童和青少年的使用證據(jù)較多，對(duì)強(qiáng)迫癥狀的治療也比較有效。

SSRI類的常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、惡心、嘔吐、性功能障礙等。頭痛惡心多出現(xiàn)在剛開(kāi)始治療的第一周，一般會(huì)逐漸減輕或消失。性功能障礙包括性欲減退、性高潮延遲及勃起功能障礙，可能持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，可以通過(guò)減量、聯(lián)合使用拮抗性藥物或換藥來(lái)處理。

2. 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）

SNRI通過(guò)選擇性作用于5-羥色胺受體，抑制去甲腎上腺素的再攝取，改變突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度而影響情緒。SNRI包括文拉法辛、度洛西汀。有研究發(fā)現(xiàn)SNRI的療效優(yōu)于SSRI類藥物。度洛西汀對(duì)于疼痛癥狀的療效更明顯。

SNRI的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、口干、失眠、頭痛、性功能障礙、血壓升高等。通常在剛開(kāi)始服藥階段明顯，以后逐漸減輕，可以通過(guò)減量、換藥等方式處理。

3.去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）

米氮平是NaSSA類抗抑郁藥物。該藥是部分5-羥色胺受體的拮抗劑，也可以作用于腎上腺素受體，改變突出間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的濃度?？梢杂糜谝钟舭Y急性期及維持期的治療。多在晚上服用，可以幫助睡眠。常見(jiàn)不良反應(yīng)有體重增加、鎮(zhèn)靜、頭昏、血脂升高等。

4. 去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）

安非他酮屬于NDRI，該藥對(duì)去甲腎上腺素、多巴胺以及5-羥色胺的再攝取都有一定的抑制作用。可以用于抑郁癥的急性期和維持期治療，對(duì)疲乏和困倦有作用，對(duì)體重增加影響少。有研究發(fā)現(xiàn)在用于雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)，轉(zhuǎn)為躁狂的風(fēng)險(xiǎn)要低一些。主要的不良反應(yīng)有口干、頭痛、失眠、震顫等?？梢钥紤]減少服藥劑量和換藥來(lái)減輕不良反應(yīng)。

5.其他新型抗抑郁劑

阿戈美拉汀是褪黑素受體激動(dòng)劑，選擇性拮抗部分5-羥色胺受體，是一種新型抗抑郁藥物。有研究證實(shí)在急性期的療效和SSRI類相當(dāng)，可以改善睡眠周期，多在晚上服用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、頭暈、頭痛、多汗等，肝功能異常的病人慎用。

曲唑酮是特異性5-羥色胺再攝取抑制劑。療效比SSRI要次，可以輔助改善睡眠，多在晚上服用。常見(jiàn)不良反應(yīng)有嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、緊張等。

對(duì)抗抑郁藥物誤解之一：“抗抑郁藥物副作用都很大，會(huì)損害身體”。實(shí)際上進(jìn)入臨床使用的所有抗抑郁藥物都經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的研究和觀察，是安全的，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以放心使用。

對(duì)于抗抑郁藥物有一些常見(jiàn)的誤解和荒謬的想法。誤解之一是：“抗抑郁藥物副作用都很大，會(huì)損害身體”。實(shí)際上進(jìn)入臨床使用的所有抗抑郁藥物都經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的研究和觀察，是安全的，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以放心使用。治療的目的是盡快減輕、消除癥狀，減少痛苦，提高生活質(zhì)量。說(shuō)明書(shū)列出的不良反應(yīng)按發(fā)生頻率來(lái)看，包括了很常見(jiàn)（≥10%）到罕見(jiàn)（< 1/1000）甚至極其罕見(jiàn)（< 1/10000）。誤解之二是：“這個(gè)藥會(huì)成癮，一旦開(kāi)始吃藥，就不能停，要吃一輩子”。實(shí)際上抗抑郁藥物沒(méi)有成癮性，也不會(huì)產(chǎn)生依賴。抑郁癥的治療包括急性期、鞏固期、維持期、終止治療四個(gè)階段。對(duì)于首次或再次復(fù)發(fā)患者，只要治療成功，都可以在1～2年內(nèi)終止治療。只有反復(fù)發(fā)作等于或大于3次，慢性化的患者，才需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療。誤區(qū)之三是：“我不想通過(guò)藥物來(lái)控制自己，一旦開(kāi)始吃藥，我就不再是我自己了”。實(shí)際上情緒是身體的一個(gè)功能和現(xiàn)象，就如同血壓一樣。高血壓患者通過(guò)藥物把血壓控制在一定范圍，避免長(zhǎng)期極端升高或者出現(xiàn)低血壓，而這種極端的血壓會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生明顯損害。極端的情緒不只是讓人感到痛苦，如果你想不通的話，也可能有生命危險(xiǎn)。

抑郁癥的三階段治療

1.急性期治療

急性期治療的目標(biāo)是完全消除抑郁癥狀，恢復(fù)到患病之前的功能水平，達(dá)到臨床治愈。通常為2～3個(gè)月。急性期藥物的選擇需要考慮到藥物的療效以及不良反應(yīng)，患者既往的用藥歷史、經(jīng)濟(jì)情況等。如果當(dāng)事人傾向中成藥，可以考慮舒肝解郁膠囊，前提是抑郁程度屬于輕度或輕-中度。一旦藥物確定，應(yīng)該定期復(fù)診，調(diào)整藥物劑量，監(jiān)測(cè)藥物濃度，評(píng)估療效以及不良反應(yīng)。就診頻率取決于諸多因素，病情嚴(yán)重程度（包括自殺危險(xiǎn)評(píng)估），共?。ɡ绾喜⒂熊|體疾?。瑢?duì)治療的依從性，社會(huì)支持情況等。如果病情嚴(yán)重，治療依從性欠佳，或者已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)該考慮提高就診頻率。

如果經(jīng)過(guò)4～8周的治療，療效不明顯或者沒(méi)有達(dá)到中等水平，就應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估（目前認(rèn)為，2周療效不能超過(guò)20%的改善，就應(yīng)該尋找積極的治療方法，如加量、增效劑使用等），要考慮診斷是否正確、有無(wú)共病，藥物是否達(dá)到最大允許劑量，是否按時(shí)足量服用藥物，血液藥物濃度是否達(dá)到有效范圍等。如果確定該藥無(wú)效，可以考慮換用不同機(jī)制的抗抑郁藥物或者嘗試不同的治療。也可以考慮藥物治療聯(lián)合心理治療，或者藥物治療聯(lián)合其他物理治療（如電痙攣治療、經(jīng)顱磁刺激治療等）。

在抑郁癥狀保持消失，社會(huì)功能完全恢復(fù)，完成了全程治療后，大多數(shù)病人都可以終止治療。

2. 鞏固期治療

本階段治療目標(biāo)是保持療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般持續(xù)4～9個(gè)月。有研究顯示，即使堅(jiān)持治療，也有20%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而停止治療的患者，復(fù)發(fā)率達(dá)到80%。因此應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，要系統(tǒng)評(píng)估是否還存在抑郁癥狀，不良反應(yīng)表現(xiàn)，社會(huì)功能水平?？梢允褂没颊咦栽u(píng)量表或者臨床專業(yè)人員用量表。一般而言，鞏固期用藥與急性期相同，藥物劑量不變。如果患者存在嚴(yán)重的人際沖突，可以結(jié)合心理治療。如果急性期使用的是非藥物治療，例如電休克（ECT）治療，可以考慮換用恰當(dāng)藥物，或者繼續(xù)鞏固期ECT治療。

3.維持期治療

本階段治療目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。維持期的持續(xù)時(shí)間尚缺乏充分研究。一般為2～3年。慢性、反復(fù)發(fā)作3次或者更多、合并有軀體疾病的患者需要考慮長(zhǎng)期治療。如果患者存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素也需要考慮維持治療，例如殘留癥狀、慢性負(fù)性生活事件、發(fā)病年齡早、家族中有人患有心境障礙。維持期的藥物劑量通常與鞏固期相同。如果在急性期或鞏固期還接受心理治療、ECT治療，可以在維持期減少治療頻率，拉長(zhǎng)治療間隔。如果為首次發(fā)作，癥狀輕，或者為再次復(fù)發(fā)，但是兩次發(fā)作間隔5年以上的患者，可以不進(jìn)行維持期治療。

在維持期治療中，要定期評(píng)估，嚴(yán)密觀察是否存在復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便及時(shí)干預(yù)治療。

抑郁癥能停止治療嗎？

在抑郁癥狀保持消失，社會(huì)功能完全恢復(fù)，完成了全程治療后，大多數(shù)病人都可以終止治療。如果是服用藥物，可以逐漸減少藥物劑量，通常需要數(shù)周?；蛘邠Q用一個(gè)半衰期更長(zhǎng)的抗抑郁藥物，這樣才能降低停藥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。停藥綜合征包括情緒、精力、睡眠、平衡感、胃腸道及食欲方面的改變，通常在短期會(huì)消失。在停止治療前，醫(yī)患應(yīng)該溝通抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，確定復(fù)發(fā)時(shí)候的治療計(jì)劃。停藥的時(shí)機(jī)選擇也很重要，不要在假期、結(jié)婚或進(jìn)入新崗位等重大事件前、旅行途中、遭遇應(yīng)激事件時(shí)結(jié)束治療。如果準(zhǔn)備充分，身體和心理都處在良好狀態(tài)，也做好了準(zhǔn)備定期監(jiān)測(cè)情緒，就可以成功終止治療。

譚忠林

博士，副主任醫(yī)師，副教授，杭州市第七人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生中心）情感障礙科主任，安徽醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師。1995年開(kāi)始精神醫(yī)學(xué)醫(yī)療教學(xué)研究工作，已經(jīng)在國(guó)際國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)文章多篇，其中6篇被SCI收錄。參與編寫(xiě)翻譯《抑郁和焦慮障礙的治療計(jì)劃與干預(yù)方法》《異常心理學(xué)》《咨詢心理學(xué)》等學(xué)術(shù)科普著作7本。曾在荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長(zhǎng)抑郁癥的診斷治療，自殺以及哀傷的評(píng)估干預(yù)。

門(mén)診時(shí)間：周一上午，周三下午