劉 豐， 張 強(qiáng)， 劉松陽(yáng)， 楊 帆， 玄志魯， 韓鎧澤 ， 劉亞輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.干部病房， 長(zhǎng)春 130021)

肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤1例報(bào)告

劉 豐a， 張 強(qiáng)b， 劉松陽(yáng)a， 楊 帆a， 玄志魯a， 韓鎧澤a， 劉亞輝a

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.干部病房， 長(zhǎng)春 130021)

乳頭狀瘤； 膽管腫瘤； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，66歲，因“間斷性上腹部脹痛10 d”于2016年3月11日收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外二科。既往體健。查體：腹平坦，腹壁未見異常，臍部生理凹陷，體毛發(fā)育正常，未見上腹部搏動(dòng)；腹壁柔軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，膽囊不能觸及，墨菲征陰性，Courvoisier征陰性；全腹叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陰性，膽囊區(qū)叩擊痛陰性，胃泡區(qū)叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，水坑征陰性；聽診腸鳴音約4次/min，未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9 253.14 U/ml，CA24-2 140.26 U/ml，CA12-5 65.63 U/ml,CEA 153.61 ng/ml，肝功能、腎功能、血常規(guī)正常。入院后查上腹部平掃+三期增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)囊實(shí)性占位，不除外囊腺癌(圖1)。

圖1 肝臟CT平掃+三期增強(qiáng) a：平掃期； b：動(dòng)脈期；

入院后診斷為：肝占位性病變(考慮囊腺癌)。于2016年3月15日行肝部分切除術(shù)。術(shù)中探查見肝臟形態(tài)大小比例尚可，肝臟表面略粗糙，肝左內(nèi)葉可見一大小約9 cm×8 cm腫物，棕褐色，境界尚清晰，膽囊外觀形態(tài)未見明顯異常，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜、盆腔等處未見明顯異常。術(shù)中診斷同前，遂決定行肝部分切除術(shù)，沿腫物外緣約1 cm處以電刀及超聲刀分離肝臟實(shí)質(zhì)，所遇血管及膽管使用切割器及閉合器結(jié)扎后離斷，順利切除腫物并置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，斷面電棒徹底止血，查無(wú)活動(dòng)出血，術(shù)區(qū)留置引流管一根。清點(diǎn)器械紗布如數(shù)后關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后病理示(圖2)：擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)可見腫瘤樣凸起，鏡下呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆柱狀上皮，核位于基底部，圓或橢圓形，部分細(xì)胞可見異型性，核染色加深，核仁明顯，細(xì)胞呈多形性，可見分裂相，并浸潤(rùn)管壁；免疫組化：Ki-67(+60%)、Villin(+)、CK7(+)、CDX-2(±)、CK20(-)、TTF-1(-)、WT-1(-)。病理診斷為：肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPN-B)，伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌。術(shù)后第7天，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，CA19-9 72.64 U/ml，CA24-2 114.71 U/ml，CA12-5 30.11 U/ml,CEA 140.28 ng/ml，AFP正常。

2 討論

IPN-B是一種來(lái)源于膽管黏膜上皮細(xì)胞的腫瘤，根據(jù)腫瘤是否分泌黏液，分為黏液高分泌型和非黏液型。Baterdene等[1-2]認(rèn)為IPN-B是一種高惡性潛能的癌前病變，根據(jù)惡性潛能不同，可分為腺瘤、交界性腫瘤、非浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌。該病臨床較罕見，平均發(fā)病年齡約64歲，男女比約為1.5∶1[3]，一般肝內(nèi)外膽管均可受累，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)乳頭瘤樣病變，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛、急性膽管炎、梗阻性黃疸多見，術(shù)前診斷困難，易誤診為膽管結(jié)石或膽管系統(tǒng)腫瘤[2]。

目前該病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為與膽管結(jié)石、先天性膽總管囊腫等慢性膽管疾病有關(guān)，結(jié)石等的長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致膽管上皮異常增生，進(jìn)而發(fā)展為乳頭狀瘤[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道稱該病在臺(tái)灣、日本、韓國(guó)等地相對(duì)多見，可能與該地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲等發(fā)病率較高有關(guān)，但目前本病以個(gè)案報(bào)道為主，尚無(wú)具體發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。

超聲、腹部CT和磁共振胰膽管造影是IPN-B的常用檢查手段，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外膽管擴(kuò)張，部分患者可發(fā)現(xiàn)肝臟占位，但很難確定性質(zhì)，誤診率較高。Ohtsuka等[6]認(rèn)為非黏液性型IPN-B患者行內(nèi)鏡逆行膽管造影可見擴(kuò)張的膽管呈現(xiàn)充盈缺損，黏液型IPN-B患者可見厚厚的黏液充滿擴(kuò)張的膽管樹，因此有助于術(shù)前明確診斷；經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡檢查也是診斷本病較為有益的方法，膽道鏡能夠探查膽管內(nèi)部，直接觀察腫瘤部位及播散范圍，必要時(shí)直接活組織檢查明確診斷，但經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查易增加膽道出血及腫瘤沿竇道播散風(fēng)險(xiǎn)。

該病的診斷主要依據(jù)術(shù)后病理，顯微鏡下見膽管上皮乳頭狀增生，乳頭內(nèi)有纖維上皮軸心，被覆上皮細(xì)胞，可初步診斷該病。根據(jù)乳頭特點(diǎn)及被覆上皮細(xì)胞內(nèi)所含黏液的差異，可分為胃型、腸型、胰膽管型、嗜酸細(xì)胞型，同時(shí)可伴不同程度的異型性。(1)胃型：乳頭大部分為單純?nèi)轭^，細(xì)胞內(nèi)有豐富黏液，類似胃小凹上皮，部分病例上皮內(nèi)見杯狀細(xì)胞；(2)腸型：乳頭結(jié)構(gòu)大部分為彌漫增生的單純?nèi)轭^，類似結(jié)腸絨毛腺管狀腺瘤，表面被覆假?gòu)?fù)層上皮細(xì)胞；(3)胰膽管型：乳頭排列雜亂，分支復(fù)雜。乳頭表面被覆1～5層立方細(xì)胞，細(xì)胞核居中，圓形，單個(gè)偏心的小核仁清晰可見，細(xì)胞內(nèi)黏液相對(duì)較少；(4)嗜酸細(xì)胞型：乳頭增生密集，增生的上皮內(nèi)可見小管腔形成，上皮細(xì)胞嗜酸性，胞質(zhì)較寬[7]。本例患者術(shù)后病理顯微鏡下可見膽管上皮增生，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆柱狀上皮，核位于基底部，圓或橢圓形，部分細(xì)胞可見異型性，核仁明顯，細(xì)胞呈多形性，并浸潤(rùn)管壁，提示腫瘤部分惡變，免疫組化Ki-67為60%，表明該腫瘤的高增殖活性，最終診斷為IPN-B伴癌變。

由于IPN-B多發(fā)性、廣泛性、易惡變的特點(diǎn)，手術(shù)切除是治療本病的主要手段[8]；對(duì)于不能進(jìn)行根治性切除的患者，姑息性手術(shù)如膽管引流可以緩解癥狀。Lee等[9]對(duì)58例IPN-B患者研究發(fā)現(xiàn)黏液高分泌型和非黏液型 1、3、5年總體生存率分別為69%和89%、37%和57%、19% 和52%，平均生存期分別約為(30.84 ± 8.36)個(gè)月和(52.27 ± 6.72)個(gè)月。

總之，IPN-B發(fā)病率低，影像學(xué)及臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，術(shù)前誤診率較高，應(yīng)根據(jù)病理學(xué)檢查、CT、磁共振胰膽管造影及臨床表現(xiàn)確診，盡早手術(shù)治療，提高預(yù)后。

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(本文編輯：朱 晶)

Acaseofintrahepaticbiliarypapillomatosis

LIUFeng,ZHANGQiang,LIUSongyang,etal.

(DepartmentofHepatic-Biliary-PancreaticSurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

papilloma; bile duct neoplasms; case reoports

R735.8

B

1001-5256(2017)11-2192-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.030

2017-05-03；

2017-05-25。

劉豐(1991-)，男，主要從事臨床肝膽胰疾病診治研究。

劉亞輝，電子信箱：liuyahui2008@yeah.net。