趙國(guó)平， 胡建平， 王吉榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院 普外科， 南京 211100)

論著/膽道疾病

膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄230例臨床體會(huì)

趙國(guó)平， 胡建平， 王吉榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院 普外科， 南京 211100)

目的探討膽道鏡治療在術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄中的應(yīng)用價(jià)值、處理方法及相關(guān)并發(fā)癥。方法回顧性分析2015年6月-2017年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院應(yīng)用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的230例患者的臨床資料。觀察分析膽道鏡治療時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、取石次數(shù)、術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥，并隨訪1～3個(gè)月，觀察結(jié)石殘余、T管滑脫、術(shù)后消化道反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果230例患者中經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)229例合并良性膽管狹窄，1例合并惡性膽管狹窄?？偣矊?shí)施膽道鏡檢查692人次，患者接受膽道鏡檢查2～7次，平均(3.9±1.1)次。每次膽道鏡檢查持續(xù)時(shí)間25～60 min，平均(40.9±11.5)min。術(shù)后膽道鏡治療時(shí)間為術(shù)后90～120 d，平均(105.0±9.5)d。T管滑脫8例，成功重置T管6例。膽道鏡治療后殘石4例，殘石率1.73%；術(shù)后并發(fā)發(fā)熱、惡心或腹瀉等癥狀共83人次，對(duì)癥處理后均緩解。結(jié)論膽道鏡是對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者外科治療的重要補(bǔ)充，具有高效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

膽總管結(jié)石； 膽管狹窄； 膽道外科手術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管開(kāi)口狹窄，往往表現(xiàn)為惡性疾病經(jīng)過(guò)[1]。臨床上治療以外科手術(shù)為主，其中肝部分切除術(shù)是解除梗阻、去除病灶的主要方法[2]。近年來(lái)，膽道鏡技術(shù)的出現(xiàn)是膽道外科治療技術(shù)進(jìn)步的重要節(jié)點(diǎn)。尤其對(duì)于外科手術(shù)后存在殘余結(jié)石、膽管狹窄等問(wèn)題，可以通過(guò)術(shù)后膽道鏡進(jìn)行處理。本院對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的病例施行術(shù)后膽道鏡檢查，總體療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月-2017年5月于本院治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的230例患者的臨床資料，其中男106例，女124例，年齡19～76歲，平均(59.7±13.0)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影或CT證實(shí)為肝內(nèi)或肝內(nèi)外膽管存在結(jié)石，且均采取外科手術(shù)治療行T管引流。其中腹腔鏡膽總管探查170例，開(kāi)腹膽總管探查32例，開(kāi)腹肝部分切除術(shù)25例，膽腸吻合Y型管引流術(shù)3例。所有患者均于術(shù)后2.5個(gè)月左右行T管造影，初步判斷膽管內(nèi)情況。初次膽道鏡檢查時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月以上，最早的為術(shù)后3個(gè)月，最晚的為術(shù)后4個(gè)月，平均(105.0±9.5)d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Fujifilm EPX-2500型電子膽道鏡，Olympus CHF P60型纖維膽道鏡及配套活檢鉗、取石網(wǎng)籃等，Olympus CHF P20型超細(xì)膽道鏡及Cook網(wǎng)籃，體內(nèi)微爆破碎石儀為西安遠(yuǎn)鴻科技i-MESⅠ型、WOM U-100雙頻激光碎石儀。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒，鋪單。拔出T管或Y形管。T管拔除后沿竇道逐漸進(jìn)鏡，并檢查竇道是否完整。Y形管則應(yīng)注意腸袢為遠(yuǎn)端或近端，尋找膽腸吻合口位置后進(jìn)入膽道內(nèi)。進(jìn)入膽管內(nèi)后，在注水保持視野通暢的同時(shí)優(yōu)先檢查肝外膽管，避免膽總管存在結(jié)石梗阻下端，造成膽道內(nèi)壓力過(guò)高，使患者不適。檢查完膽總管后，再向上逆行檢查肝內(nèi)膽管。對(duì)存在結(jié)石的膽管分支，以取石網(wǎng)取出。對(duì)于合并有膽管狹窄者，先解除或擴(kuò)張膽管狹窄部位。如結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬，無(wú)法完整取出，則應(yīng)進(jìn)行碎石處理后再取出。應(yīng)注意結(jié)合T管造影診斷，重點(diǎn)反復(fù)檢查可疑部位膽管，對(duì)于可疑的較細(xì)遠(yuǎn)端膽管分支或狹窄暫時(shí)無(wú)法解除的患者，可利用超細(xì)膽道鏡進(jìn)行檢查，明確診斷后再制訂下一步方案。肝內(nèi)膽管結(jié)石往往難以一次取盡，可重置T管，間隔1～2周再次治療。最后一次檢查時(shí)，應(yīng)反復(fù)確認(rèn)肝內(nèi)外膽管情況(圖1～3)，確認(rèn)無(wú)異常后，以凡士林紗布填塞竇道。

圖1 膽道鏡下確認(rèn)肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石殘余

圖2 膽管下端注水通暢，Oddi括約肌蠕動(dòng)正常

圖3 將取石網(wǎng)籃通過(guò)膽總管下端，確認(rèn)無(wú)結(jié)石嵌頓于收縮的括約肌內(nèi)

2 結(jié)果

本研究中，230例患者均在門診消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行術(shù)后膽道鏡檢查，術(shù)后觀察30 min，無(wú)住院治療。230例患者共實(shí)施膽道鏡檢查692人次，患者接受膽道鏡檢查2～7次，平均(3.9±1.1)次。 每次膽道鏡檢查持續(xù)時(shí)間25～60 min，平均(40.9±11.5)min。所有病例經(jīng)術(shù)后膽道鏡檢查，明確存在肝內(nèi)或肝內(nèi)外殘余結(jié)石，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石138例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石80例，左右肝內(nèi)膽管同時(shí)存在結(jié)石12例。同時(shí)，所有病例均合并有膽管狹窄。對(duì)于質(zhì)地較硬、觸之易出血，以及如菜花樣或葡萄樣異常形態(tài)的狹窄部位，常規(guī)術(shù)中取活組織送病理檢查。術(shù)后病理示，229例患者合并有良性膽管狹窄，主要為炎性狹窄和先天性狹窄，少數(shù)為絨毛管狀腺瘤和肉芽組織所致。1例合并有惡性膽管狹窄，術(shù)后病理檢查提示為肝內(nèi)膽管黏液性腫瘤。術(shù)后并發(fā)發(fā)熱、惡心或腹瀉等癥狀共83人次，對(duì)癥處理后均緩解。研究中出現(xiàn)T管滑脫8例，其中7例為膽道鏡治療間期發(fā)生的T管滑脫(2例T管完全滑脫，竇道閉合，無(wú)法重置；余5例為半脫位，均成功重置T管)，另1例T管滑脫患者為拔除T管后發(fā)現(xiàn)存在竇道十二指腸內(nèi)瘺，在膽道鏡指引下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)重新放置。有4例患者于膽道鏡后2周～1個(gè)月，出現(xiàn)腹痛腹脹伴黃疸，經(jīng)磁共振胰膽管造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查并治療，確診為結(jié)石殘余，殘石率1.73%。術(shù)后隨訪2～3個(gè)月，平均(2.9±0.5)個(gè)月，無(wú)出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽道鏡技術(shù)飛速發(fā)展，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，最主要的應(yīng)用是對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管腫瘤等膽道病變的診斷和治療[3]。臨床上利用膽道鏡治療膽道疾病的方法主要包括：(1)開(kāi)腹或腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)、經(jīng)膽囊管膽管探查術(shù)，均是術(shù)中利用膽道鏡治療膽管結(jié)石。術(shù)中利用膽道鏡的輔助，可以讓術(shù)者在直視下進(jìn)行膽道探查，避免了膽道探子的盲目性操作，有利于提高手術(shù)效率和安全性。(2)保膽取石術(shù)，利用硬質(zhì)膽道鏡治療膽囊結(jié)石。膽道鏡高清放大顯示，能夠幫助術(shù)者盡可能的取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，減少結(jié)石殘余和復(fù)發(fā)。(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療膽管結(jié)石。對(duì)于既往多次膽道手術(shù)的結(jié)石患者，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度很大，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡可以避開(kāi)手術(shù)而達(dá)到取石的目的。但需要多科室的配合，操作相對(duì)復(fù)雜。(4)經(jīng)竇道膽道鏡治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石。作為膽管結(jié)石術(shù)后較為常規(guī)、高效的取石方法，是治療膽管結(jié)石必不可少的步驟[4]。(5)膽道鏡下處理膽管良性或惡性狹窄。膽道鏡下活組織檢查、放置支架等是診治膽道腫瘤的重要輔助方法。對(duì)于術(shù)后經(jīng)竇道行膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管情況，既是對(duì)手術(shù)療效的觀察評(píng)估，也是術(shù)后處理膽管殘余結(jié)石的途徑。

首先，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其竇道需要能夠承受拖拽結(jié)石時(shí)的壓力，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)攜帶T管的時(shí)間[5]。在既往的實(shí)踐和研究中，筆者從術(shù)后2周左右開(kāi)始檢查T管造影，拔除T管行膽道鏡檢查，存在部分患者竇道未形成的情況。逐步摸索后，逐步推遲至術(shù)后2個(gè)月，但仍然存在部分患者竇道未形成，或取石時(shí)竇道易撕裂的情況。最終術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡檢查，除去接受放化療、服用免疫抑制劑等特殊情況，均未發(fā)生竇道未形成的情況。因此，筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，從手術(shù)安全的角度出發(fā)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者接受術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡取石時(shí)機(jī)應(yīng)在外科手術(shù)后3個(gè)月以上。本研究中，患者初次膽道鏡治療時(shí)間為術(shù)后90～120 d，并于術(shù)前2周左右先行經(jīng)T管膽道造影，均未發(fā)生竇道未形成、竇道撕裂等并發(fā)癥。再者，肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍不固定，膽管分支繁多，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)依次檢查肝內(nèi)膽管各個(gè)分支，注意尋腔進(jìn)鏡，避免造成遺漏。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應(yīng)先將取石網(wǎng)籃插入至結(jié)石后方再?gòu)堥_(kāi)網(wǎng)籃，在結(jié)石前方張開(kāi)網(wǎng)籃易導(dǎo)致結(jié)石被推入更深部位，增加取石難度。對(duì)于較細(xì)膽管或伴有開(kāi)口狹窄的膽管，普通膽道鏡難以進(jìn)入，結(jié)石不易取出。筆者采取的方法包括：(1)脈沖式?jīng)_洗。由助手?jǐn)D壓脈沖式?jīng)_洗膽管，將膽管內(nèi)的較小結(jié)石沖出。(2)利用超細(xì)膽道鏡。其直徑為3.5 mm，可以進(jìn)入到常規(guī)膽道鏡(直徑6 mm)無(wú)法進(jìn)入的膽管，再配合配套取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。(3)針對(duì)開(kāi)口明顯狹窄的膽管，取石難度最大，一般先在膽道鏡下擴(kuò)張狹窄口后再取石。由于長(zhǎng)時(shí)間的膽汁引流不暢，往往會(huì)形成充滿型結(jié)石，此時(shí)取石網(wǎng)籃即使進(jìn)入膽管內(nèi)，也沒(méi)有足夠的空間展開(kāi)。筆者利用碎石儀將前方的結(jié)石打碎，取得操作空間，利于進(jìn)一步操作。除此之外，還有部分膽管內(nèi)的結(jié)石巨大且硬，取石網(wǎng)籃無(wú)法套取或結(jié)石無(wú)法通過(guò)竇道，而直接暴力拖拽可能會(huì)導(dǎo)致竇道撕裂，風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于這種情況，筆者應(yīng)用雙頻激光或等離子液電碎石處理。但結(jié)石不宜過(guò)于粉碎，細(xì)小結(jié)石會(huì)隨膽汁四處流動(dòng)，也難以套取[6]。單次膽道鏡取石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致竇道水腫，同等大小的T管難以重置。放置更小的T管將造成下次治療時(shí)結(jié)石更不易通過(guò)竇道，增加取石難度，也增加竇道撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。并且在膽道鏡檢查過(guò)程中，持續(xù)灌注鹽水沖洗膽道，長(zhǎng)時(shí)間的操作會(huì)造成術(shù)后患者出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱等癥狀。最后，在治療間歇期，要求患者口服保肝藥物，促進(jìn)膽汁排泄，同時(shí)持續(xù)開(kāi)放T管，引流膽汁。尤其是經(jīng)碎石處理或泥沙樣結(jié)石的患者，開(kāi)放T管并每日利用生理鹽水行膽道沖洗，能夠有效地將碎小結(jié)石排出，提高下次膽道鏡檢查的效率，盡早取盡結(jié)石。

膽管狹窄有許多原因，諸如炎癥、結(jié)石、先天畸形、膽管硬化、腫瘤、創(chuàng)傷、異物等。而膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的重要因素之一[7]。本研究中230例患者經(jīng)術(shù)后膽道鏡檢查明確存在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄，包括膽管開(kāi)口炎性狹窄、先天性膽道畸形、異物所致狹窄。(1)膽管開(kāi)口狹窄。如果狹窄口后方無(wú)異常，并且膽汁能夠通暢引流，可以不用處理。如果狹窄口后方存在結(jié)石或有絮狀物漂浮，則應(yīng)將狹窄口打開(kāi)進(jìn)一步處理。筆者團(tuán)隊(duì)采用2種方法處理：一是嘗試使用取石網(wǎng)籃將狹窄口后方的結(jié)石套住，在患者可以承受的范圍內(nèi)將結(jié)石拉出狹窄口，機(jī)械性擴(kuò)張狹窄口。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)用Olympus取石網(wǎng)籃要優(yōu)于Cook網(wǎng)籃，能夠承受更大的拉力。二是收治入院，在手術(shù)室麻醉狀態(tài)下，利用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療。該方法適用于狹窄口為膜性狹窄、狹窄口直徑小于2 mm，取石網(wǎng)籃無(wú)法進(jìn)入狹窄口的情況。通過(guò)膽道鏡尋找到狹窄口，利用鈥激光沿狹窄口環(huán)形切開(kāi)，擴(kuò)大狹窄口。(2)異物所致狹窄口。本研究230例患者中，有3例取出可吸收夾1枚，1例取出鈦夾1枚，12例患者膽管內(nèi)有食物殘?jiān)？晌諍A和鈦夾與術(shù)中術(shù)者操作的方式及部位有關(guān)。因夾子位置緊靠T管，在后期竇道形成過(guò)程中，夾子所夾閉的組織壞死，自身包裹進(jìn)入竇道，脫落于膽管內(nèi)造成狹窄，利用取石網(wǎng)籃取出即可解除梗阻。而食物殘?jiān)矔?huì)造成膽管狹窄，主要見(jiàn)于壺腹部括約肌功能缺失所致[8]。12例患者膽管內(nèi)出現(xiàn)食物殘?jiān)?，其?0例曾行十二指腸內(nèi)鏡治療，膽道鏡可以直接通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸。此外，膽道鏡對(duì)于其他類型的膽管狹窄也有很好的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于膽管吻合口狹窄的患者，再次手術(shù)難度大，可以在膽道鏡下應(yīng)用膽道氣囊反復(fù)擴(kuò)張[9]。對(duì)于惡性膽管狹窄，可以通過(guò)膽道鏡放置金屬支架擴(kuò)張狹窄口，減輕膽道壓力。也有學(xué)者[10]指出可以在膽道鏡下應(yīng)用微波在狹窄口周圍放射狀切開(kāi)擴(kuò)張治療惡性狹窄。

隨著微創(chuàng)理念和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽道鏡技術(shù)不再只是單一的檢查方法。在膽道外科常見(jiàn)疾病的診治過(guò)程中，膽道鏡發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者，在術(shù)后通過(guò)膽道鏡進(jìn)一步處理是非常關(guān)鍵而高效的環(huán)節(jié)。膽道鏡診治可反復(fù)多次治療，同時(shí)避免了手術(shù)、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)，并且具有微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣。

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引證本文：ZHAO GP, HU JP, WANG JR. Clinical experience in choledochoscopy for the treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture: a clinical analysis of 230 cases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2166-2169. (in Chinese)

趙國(guó)平， 胡建平， 王吉榮. 膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄230例臨床體會(huì)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2166-2169.

(本文編輯：朱 晶)

Clinicalexperienceincholedochoscopyforthetreatmentofintrahepaticbileductstonescomplicatedbybiliarystricture:aclinicalanalysisof230cases

ZHAOGuoping,HUJianping,WANGJirong.

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

ObjectiveTo investigate the value of choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture, treatment methods, and related complications.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 230 patients with intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture who underwent choledochoscopy in Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from June 2015 to May 2017. The treatment timing and duration of choledochoscopy, number of times of stone removal, and intraoperative complications were observed, and the patients were followed up for 1-3 months to observe residual stones, T tube detachment, and postoperative gastrointestinal reactions.ResultsOf all patients, 229 had benign biliary stricture and 1 had malignant biliary stricture found by choledochoscopy. A total of 692 person-times of choledochoscopy were performed, and the patients underwent 2-7 times of choledochoscopy (mean 3.9±1.1). Each time of choledochoscopy lasted for 25-60 minutes (mean 40.9±11.5 minutes). Choledochoscopy was performed during 90-120 days after surgery (mean 105.0±9.5 days). Eight patients experienced T tube detachment, and six of them underwent successful T tube replacement. Of all patients, 4 had residual stones after choledochoscopy, resulting in a residual stone rate of 1.73%. There were 83 person-times of postoperative complications including pyrexia, nausea, and diarrhea, which were relieved after symptomatic treatment.ConclusionCholedochoscopy is an important supplemental therapy for the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture and has the features of high efficiency, small trauma, and rapid recovery. Therefore, it holds promise for clinical application.

choledocholithiasis； biliary stricture； biliary tract surgical procedures

R657.42； R657.46

A

1001-5256(2017)11-2166-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.023

2017-05-12；

2017-06-09。

趙國(guó)平(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽疾病的研究。

王吉榮，電子信箱: 664979242@qq.com。