王玉玨 馬雪玲

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

輔助化療期結(jié)直腸癌患者術(shù)后造口并發(fā)癥的回顧性研究

王玉玨 馬雪玲

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的調(diào)查結(jié)直腸癌行造口手術(shù)患者術(shù)后3個月內(nèi)行輔助化療后造口并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法回顧性調(diào)查天津市腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤科2014年9月-2016年2月行造口手術(shù)的256例患者的造口情況，使用國際造口功能評分量表和DET評分分別于術(shù)后7 d和術(shù)后3個月對造口情況進(jìn)行打分，比較行輔助化療的患者和不行輔助化療的患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后3個月單腔回腸造口和雙腔回腸造口且行輔助化療的患者造口功能和造口并發(fā)癥均較不行輔助化療的患者差，而結(jié)腸造口患者無差異。結(jié)論直腸癌行回腸造口術(shù)的患者在輔助化療期造口的功能下降，并發(fā)癥發(fā)生率增高?；颊?、照顧者、護(hù)士和造口治療師應(yīng)警惕造口是否有并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)見性護(hù)理。

輔助化療; 結(jié)直腸癌; 造口; 護(hù)理

Adjuvant chemotherapy; Colorectal cancer; Stoma; Nursing

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌2012年在世界范圍內(nèi)居惡性腫瘤第4位[1]，而我國結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡數(shù)在亞洲地區(qū)占有較高比例[2]。結(jié)直腸癌的治療首選外科手術(shù)的綜合治療，輔助化療是綜合治療中的重要組成部分,也是防治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要手段[3]。化療的毒副作用對患者造口及周圍皮膚造成很大影響，常見腸道功能下降、皮膚剝脫、紅斑疹、皮疹、過度出汗、皮膚附屬組織異常等，導(dǎo)致患者造口功能下降及周圍皮膚的并發(fā)癥。研究[4]發(fā)現(xiàn)，造口并發(fā)癥的發(fā)生率從15.8%～87.5%不等。因此，化療期間造口患者的并發(fā)癥護(hù)理尤為重要。本研究旨在調(diào)查行造口手術(shù)后3個月內(nèi)行輔助化療患者的造口及周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討兩者之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月-2016年2月在天津市腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤科行造口手術(shù)的256例患者，年齡23～85歲,平均57.78歲。所有輔助化療患者均采用FOLFOX(包括FOLFOX4和mFOLFOX6),FOLFIRI和ZELOX三種結(jié)直腸癌一線化療方案。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腸鏡及術(shù)后病理檢查報告首次確診為結(jié)直腸癌者。(2)年齡18～85歲。(3)入院后行手術(shù)治療者。(4)手術(shù)前未行新輔助治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移再次入院治療者。(2)手術(shù)后行其他方法治療者。(3)有皮膚病或其他嚴(yán)重疾病者。(4)術(shù)后3個月內(nèi)死亡者。二組患者基本資料相近，具有可比性見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較 例(%)

1.2研究方法 根據(jù)不同治療策略,將患者分為輔助化療組(手術(shù)治療加輔助化療,n=168)和非輔助化療組(手術(shù)治療,n=88)，由科室2位造口治療師及2位參加過培訓(xùn)的造口護(hù)士分別評估2組患者的造口情況，使用國際造口功能評分量表和DET評分分別于術(shù)后7 d和術(shù)后3個月對造口情況進(jìn)行打分，記錄分?jǐn)?shù)情況，雙人核對，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

1.3研究工具

1.3.1國際造口功能評分量表[5]該量表是由英國芒克蘭茲區(qū)總醫(yī)院造口護(hù)士和造口師共同修訂的，第一部分由護(hù)士評定造口并發(fā)癥，包括回縮(0～4分)、脫垂(0～2分)、狹窄(0～2分)和旁疝(0～3分)4個方面。第二部分是護(hù)士詢問患者造口功能情況，包括滲漏(0～5分)、滲漏引起污染(0～3分)、夜間清空袋子(0～3分)和氣味(0～2分)4個方面?？偡?4分，得分越高說明造口功能越低，并發(fā)癥發(fā)生率越高。

1.3.2DET評分 由12名造口?？谱o(hù)士組成的國際專家組共同開發(fā)的評估造口周圍皮膚健康程度的工具[6]，通過判斷造口底盤黏貼下的皮膚異常面積及受損程度來計(jì)算得分。DET評分由3個方面組成，分別是變色(Discolouration)、侵蝕(Erosion)、組織增生(Tissue overgrowth)。DET總分為15分，得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者造口功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者造口功能評分比較 分

2.2兩組患者DET評分比較 見表3。

表3 兩組患者DET評分比較 分

3 討論

3.1輔助化療期回腸造口患者的造口功能下降，造口并發(fā)癥發(fā)生率上升 本研究結(jié)果顯示：在術(shù)后3個月時輔助化療組的回腸單腔造口患者和回腸雙腔造口患者的造口功能明顯下降，造口并發(fā)癥發(fā)生率高。究其原因，主要與化療藥本身的毒副作用相關(guān)。目前，奧沙利鉑等鉑類藥物神經(jīng)毒性發(fā)生機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在可能的原因是鉑本身在外周神經(jīng)系統(tǒng)蓄積造成，這與鉑中毒的蓄積效果一致[7]，主要引起周圍神經(jīng)感覺麻痹、缺失、患者的感覺障礙，并隨累積劑量的增加而加重，出現(xiàn)肢體麻木、本體感受遲鈍、精細(xì)分辨力減退，造成更換造口等精細(xì)動作困難[8]，影響患者自我管理造口的能力。另一方面，由于化療藥物本身會引起患者胃腸道反應(yīng)，改變大便形態(tài)，如便秘、腹瀉等，排泄沒有規(guī)律，易發(fā)生滲漏、污染、脹袋等情況，患者難于管理和適應(yīng)。這與國外一項(xiàng)最新研究結(jié)果一致[7]，即進(jìn)行輔助化療的回腸造口術(shù)后患者的造口并發(fā)癥發(fā)生率更高。

3.2輔助化療期回腸造口患者的周圍皮膚情況變差 本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3個月時輔助化療組的回腸單腔造口患者和回腸雙腔造口患者在DET評分上高于非輔助化療組，而結(jié)腸造口患者沒有差異。說明在化療藥物的影響下，回腸造口患者的造口周圍皮膚情況較差。原因主要考慮化療藥物如5-Fu、希羅達(dá)(Xeloda)等均會造成患者皮膚及手足損傷，這類藥物副作用的發(fā)病機(jī)理目前很多還處于推測階段，癥狀包括脫發(fā)、皮膚或指甲色素沉著、手足綜合征、皮膚干燥、皸裂及剝脫、過度出汗、炎癥性及感染性皮炎、紅斑疹及皮疹、皮膚疼痛、瘙癢、皮膚附屬組織異常等等[9]。首先這些副作用對于回腸造口周圍脆弱的皮膚來說無疑會損傷皮膚表層，增加皮膚脆性，延遲皮膚的自我修護(hù)；其次過度出汗、皮膚附屬組織異常等還會增加毛囊炎、真菌感染的風(fēng)險，大大增加了皮膚并發(fā)癥發(fā)生的概率。另外，化療藥的代謝產(chǎn)物會從患者的排泄物中排至皮膚和造口底盤上，浸漬造口底盤后形成潮濕的培養(yǎng)基，易形成糞水性皮炎，且容易造成感染，對皮膚更具破壞性。

輔助化療是結(jié)直腸癌綜合治療中的重要組成部分,也是防治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要手段，目的是減少腫瘤的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，提高手術(shù)的切除率，延長患者生存期；輔助化療已被包括歐洲和美國作為進(jìn)展期結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[10]。但化療藥物對人體存在難以避免的影響，包括于胃腸道相關(guān)的惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，還包括疲勞、外周神經(jīng)毒性、骨髓抑制等?；啬c造口患者在化療期間由于化療藥物的影響，其整體免疫力較前下降，皮膚問題頻發(fā)，而且患者術(shù)后對造口還處于適應(yīng)期，面對造口問題難免產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。一項(xiàng)涉及18個國家的超過3000名患者，500名造口護(hù)士和11位造口治療師的權(quán)威“對話”研究表明[11]，經(jīng)過造口護(hù)士評估，60%的造口人存在皮膚問題，而化療期間造口并發(fā)癥的發(fā)生更令患者無所適從。筆者建議應(yīng)以專科的造口治療師為核心，預(yù)先給予患者化療相關(guān)健康教育及造口并發(fā)癥的相關(guān)知識，讓患者做到心中有數(shù)；為患者采取預(yù)防措施，提高患者換袋技巧，使用造口附件產(chǎn)品，根據(jù)患者自身情況調(diào)整換袋頻率；并且為患者戰(zhàn)勝疾病樹立信心，改善患者生活質(zhì)量。總之，造口治療師、護(hù)士、患者和照顧者應(yīng)警惕化療期間造口發(fā)癥的發(fā)生，做好預(yù)見性干預(yù)措施。

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王玉玨(1983-)，女，天津，本科，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

馬雪玲，E-mail：Jzcmaxueling@126.com

R473.6，R735.3+7

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.018

2017-03-09)