魏雪莉 繆銳鈺 馬麗 李亞茹 辛霞 姚晚俠，2，3

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061； 2.西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710077；3.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125)

·護(hù)理管理·

三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理方案在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者中的應(yīng)用研究

魏雪莉1繆銳鈺1馬麗1李亞茹1辛霞1姚晚俠1，2，3

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061； 2.西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710077；3.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125)

目的探討院內(nèi)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法及其優(yōu)勢(shì),為臨床護(hù)理提供理論依據(jù)。方法以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者為研究對(duì)象。選取2010年7月-2012年7月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)送方式轉(zhuǎn)運(yùn)的1 600例患者為對(duì)照組，以2012年8月-2014年8月采取三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理方案控制轉(zhuǎn)運(yùn)的2 050患者例為觀察組。通過比較兩組間科室滿意率、轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)試用改進(jìn)方法后的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中有輸液管道異常76例、引流管異常44例、氣管插管異常45例、供氧中斷90例、著涼89例，其意外發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生并發(fā)癥有生命體征改變90例、呼吸困難14例、血壓驟降或休克23例、嚴(yán)重心律失常13例、心搏呼吸驟停6例、痰阻致窒息5例、意識(shí)改變12例，其發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組科室間滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)可縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件及意外事件的發(fā)生率，值得臨床推廣。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn); 危重癥患者; 三級(jí)預(yù)警系統(tǒng); 護(hù)理管理

Inre hospital transport; Critical patients; Three-level early warning system;

我院為西北地區(qū)規(guī)模最大的三級(jí)甲等醫(yī)院，在日常醫(yī)療工作中常常遇到各類患者及危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)問題。Kanter等[1]報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)增加監(jiān)護(hù)病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)的病人死亡率比平常高9.6%。鑒此，我院專門成立了由四位資深護(hù)士組成的臨床服務(wù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)擔(dān)任院內(nèi)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)核心人員，建立了三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)及相應(yīng)標(biāo)識(shí)管理模式，三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理模式即：I級(jí)預(yù)警為特級(jí)/一級(jí)護(hù)理的危重癥患者(紅色標(biāo)識(shí))，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和各種防護(hù)措施及必備設(shè)施準(zhǔn)備，由醫(yī)生護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)；II級(jí)預(yù)警為一級(jí)護(hù)理病重患者(黃色標(biāo)識(shí))做好轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防護(hù)措施，可由護(hù)士與陪檢員共同轉(zhuǎn)運(yùn)/陪檢員轉(zhuǎn)運(yùn)；三級(jí)預(yù)警為生命體征平穩(wěn)，但行動(dòng)不能自理的患者(藍(lán)色標(biāo)識(shí))，由陪檢員轉(zhuǎn)運(yùn)。為探討院內(nèi)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法及其優(yōu)勢(shì)，我院自2012年8月起實(shí)施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月-2012年7月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)送方式的1 600例患者，將其設(shè)為對(duì)照組，其中男840例，女760例，平均年齡(37.1±12.2)歲；特級(jí)護(hù)理534例，一級(jí)護(hù)理重病1 066例。選取2012年8月-2016年8月采取改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式的2 050例患者為觀察組，男1 090例，女960例，平均年齡(38.2±11.3)歲，特級(jí)護(hù)理680例，一級(jí)護(hù)理重病1 370例。兩組患者的性別、年齡、病種、文化程度、職業(yè)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 由日常從事轉(zhuǎn)運(yùn)患者陪檢員或助理護(hù)士平車護(hù)送，包括常規(guī)的血壓計(jì)、氧袋吸氧、簡易呼吸器囊、靜脈穿刺輸液。

1.2.2觀察組 首先設(shè)置專職護(hù)士負(fù)責(zé)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作，并對(duì)專職護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方法與技巧進(jìn)行培訓(xùn)，全院范圍建立安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程及作業(yè)指導(dǎo)書。其次進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前與科室的互動(dòng)溝通，保障運(yùn)送途中各項(xiàng)防護(hù)措施到位，提升轉(zhuǎn)運(yùn)人員觀察水平、應(yīng)急意識(shí)與急救技能，確?；颊咴谠簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，第三轉(zhuǎn)運(yùn)由經(jīng)過轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方法與技巧培訓(xùn)的助理護(hù)士與陪檢員同行，轉(zhuǎn)運(yùn)前科室主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，啟動(dòng)相應(yīng)的預(yù)警系統(tǒng)及標(biāo)識(shí)系統(tǒng)。實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)及相應(yīng)標(biāo)識(shí)管理，登記患者交接班記錄卡等一系列改進(jìn)對(duì)策。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組間意外發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥、科室間滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epi Info7軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入法將資料錄入數(shù)據(jù)庫，核對(duì)無誤后采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)科室不滿意原因分析 見表3。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)科室不滿意原因比較 例(%)

3 討論

3.1三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)可預(yù)防和減少危重癥患者途中轉(zhuǎn)運(yùn)意外情況的發(fā)生 國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)”中對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接患者安全已有明確要求，但在各家醫(yī)院救治的生命鏈中院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)缺乏專業(yè)性、規(guī)范化、流程化管理，該環(huán)節(jié)稍有疏忽,不但影響危重病人的診斷及治療，還可能發(fā)生意外或?qū)е滤劳?，既惡化醫(yī)患關(guān)系，還可能產(chǎn)生法律糾紛[2]。此模式的應(yīng)用能有效預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理途中出現(xiàn)的意外。由表1可見，在實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理之前，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生輸液管道異常和供氧中斷的情況達(dá)到11.1%和10.6%，在實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理之后，這兩種情況的發(fā)生率大大降低(3.7%和4.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。另外，引流管道異常、氣管插管異常、著涼這些意外情況的發(fā)生也大大降低(P<0.01)。由此可見，三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)于減少危重癥患者途中轉(zhuǎn)運(yùn)意外情況的發(fā)生起到了很好的預(yù)防作用。

3.2危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)其救治效果機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)是并存的。高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過程中發(fā)生不同程度的并發(fā)癥[3]，尤其是急診科轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)更大，甚至大于ICU的患者[4]。原因是急診科的危重患者傷因、傷情的未知成分較多，需要檢查和治療的時(shí)效性更大。因此，無論是醫(yī)生的需要或要面對(duì)家屬，無論是轉(zhuǎn)運(yùn)前或是轉(zhuǎn)運(yùn)中更需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]。目前，評(píng)估的依據(jù)主要來自于經(jīng)驗(yàn)學(xué)統(tǒng)計(jì)和患者生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(如血壓、脈搏、心率、呼吸及動(dòng)脈血氧飽和度)。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生的不同程度的并發(fā)癥，如窒息、心搏呼吸驟停、休克等；以及管道脫開、輸液中斷等護(hù)理意外，做好相應(yīng)對(duì)策和準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備[6]。轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大的病情主要涉及中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能障礙的患者，必要時(shí)應(yīng)和?？漆t(yī)生一起進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)途中出現(xiàn)生命體征的明顯變化，對(duì)癥處理無效時(shí)要立刻終止轉(zhuǎn)運(yùn)[7]。本研究中，轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行了氣管插管、心肺復(fù)蘇、糾正休克和嚴(yán)重心律失常，均取得良好效果。最終使得患者休克、嚴(yán)重心律失常、心跳呼吸驟停以及因痰液阻塞造成的窒息發(fā)生率均較對(duì)照組降低了很多，故證實(shí)三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理有效地降低了具有生命威脅的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而保證了轉(zhuǎn)運(yùn)的順利進(jìn)行。

3.3危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中需要預(yù)處理 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中預(yù)處理是降低風(fēng)險(xiǎn)保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要措施[8]。對(duì)于危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)先暢通氣道、清除分泌物，呼吸困難或血氧飽和度較低患者應(yīng)預(yù)先氣管插管保持氣道通暢，出血部位的有效包扎止血及輸血，失血性休克患者擴(kuò)容，心衰患者的血管活性藥物的微泵調(diào)整，顱內(nèi)高壓患者脫水劑的使用，血?dú)庑貭顟B(tài)下的胸腔閉式引流，心搏、呼吸驟停者行心肺復(fù)蘇等有效搶救、控制大出血、骨折制動(dòng)等再轉(zhuǎn)運(yùn)。所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須掌握轉(zhuǎn)運(yùn)工具的性能和正確的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具處于完好狀態(tài)，提高危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全系數(shù)[9]。

3.4先進(jìn)設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)在危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用 觀察組中所有危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中都需不同程度的供氧，其中一半以上需要呼吸支持。Evans和Winslow報(bào)道[1]53%的人工呼吸機(jī)支持的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有氧飽和度、心率、血壓的重大改變。我院采購的便攜式多功能呼吸機(jī)、便攜式氧氣瓶、多功能除顫起搏器、多功能監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰機(jī)、微量注射泵等先進(jìn)設(shè)備起到了保障作用。

3.5建立院內(nèi)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度化、流程化、規(guī)范化管理及科室之間的培訓(xùn)制度 危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)離不開相關(guān)科室的協(xié)作?？剖也粷M意主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)前未接通知、護(hù)送人員不知病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室。針對(duì)這些情況，我們專門設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)運(yùn)交接班記錄卡，詳細(xì)記錄了患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的生命體征、用藥情況、初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、轉(zhuǎn)送目的科室及交接人員的簽名，并隨時(shí)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情變化。在收到危重患者時(shí)，做出初步診斷后馬上啟動(dòng)預(yù)警報(bào)告制度，通知可能要轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)科室，并簡單匯報(bào)病情。同時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)前10 min電話通知相關(guān)科室并交待需要的特殊準(zhǔn)備(如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、微量注射泵)，急診患者優(yōu)先檢查等，避免了以往出現(xiàn)問題時(shí)科室間互相推諉、指責(zé)。從表3中可以看出：未實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理的對(duì)照組中，轉(zhuǎn)運(yùn)前未接通知、護(hù)送人員不知病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室的發(fā)生率分別為4.2%、11.3%、6.4%和7.7%，而在實(shí)施了三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理的觀察組中，這些指標(biāo)的發(fā)生率明顯降低(1.0%、2.7%、3.3%和3.2%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。最終使科室的滿意率得到提高。此外，放射科、特診科還應(yīng)配有足夠的插座、中心供氧裝置、備有搶救車，以供患者出現(xiàn)危急情況進(jìn)行搶救。

綜上所述，三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)管理方法的運(yùn)用，及時(shí)有效地識(shí)別并且預(yù)防了危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生一些意外情況和并發(fā)癥，同時(shí)也減少了患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中包括轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室等不良情況的發(fā)生，進(jìn)而提高了科室的滿意度。設(shè)置專職護(hù)士負(fù)責(zé)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作，實(shí)施三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)及相應(yīng)標(biāo)識(shí)管理，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方法與技巧的培訓(xùn)，全院范圍建立安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程及作業(yè)指導(dǎo)書，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前和科室的互動(dòng)溝通與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保障運(yùn)送途中各項(xiàng)防護(hù)措施到位，提升轉(zhuǎn)運(yùn)人員觀察水平、應(yīng)急意識(shí)與急救技能，是確?；颊咴谠簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件及意外事件的發(fā)生率。

[1] Evans A，Winslow E.Oxygen saturation and hemodynamic response in critically ill，mechanically ventilated adults during intrahospital transport[J].American Journal of Critical Care，1995，4(2)：106-111.

[2] 張繼榮，張繼英，魏曉艷.急診科危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素及防范對(duì)策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(11)：127-128.

[3] Chulay M，Guzzetta CE，Dossey BM.AACN handbook of critical care nursing[M].Appleton & Lange，1997.

[4] 曹軍曄，李天雅.急診科危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理[J].中國護(hù)理管理，2007，7(6)：66-68.

[5] 朱菲.急危重癥患者途中監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(增刊)：122.

[6] 田紅英，寧月敏.ICU危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)常見問題及對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(11)：68-69.

[7] 田芳，陳海君，陳粲.心血管危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(3)：40-42.

[8] 劉芳，吳玲，王家麗.危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)[J].中外健康文摘，2013(23):14-15.

[9] 許曉萍，陳毅文，陳藝延.急危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)路徑的建立與實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(4)：11-14.

陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2015JM8485)

魏雪莉(1963-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向:護(hù)理管理

姚晚俠，E-mail：yaowanxia@mail.xjtu.edu.cn

Nursing management

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.012

2017-06-19)