周暉 王義婷 王新雅 田瑩瑩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

應(yīng)用ROC曲線確定母乳喂養(yǎng)自我效能量表的界值

周暉 王義婷 王新雅 田瑩瑩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

目的應(yīng)用ROC曲線確定母乳喂養(yǎng)自我效能量表得分的最佳界值，預(yù)測(cè)母乳喂養(yǎng)行為的不足人群，為盡早實(shí)施母乳喂養(yǎng)的支持和干預(yù)提供理論依據(jù)，促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)率的提高。方法選取2016年1-4月于南京市婦幼保健院產(chǎn)科門(mén)診就診的120例患者。在妊娠36周至分娩前、產(chǎn)后48～72 h分別進(jìn)行母乳喂養(yǎng)自我效能量表(BESE)的測(cè)定，根據(jù)產(chǎn)后2個(gè)月的喂養(yǎng)方式繪制ROC曲線，從而確定最佳界值。結(jié)果妊娠36周的BSES分值和分娩后48～72 h的BSES分值ROC曲線下有效面積分別為0.709和0.701;在妊娠36周至分娩前測(cè)量的最佳界值為100.5；在產(chǎn)后48～72 h測(cè)量的最佳界值為100(P<0.05)。結(jié)論妊娠36周的和分娩后48～72 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BSES分值對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)行為具有一定的準(zhǔn)確性。因此可將測(cè)量時(shí)間提前到妊娠36周至分娩前時(shí)這一區(qū)間，提供針對(duì)性的母乳喂養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，改善母乳喂養(yǎng)行為。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)得分小于100分的人群的實(shí)絕護(hù)理干預(yù)，以提高母乳喂養(yǎng)率及持續(xù)時(shí)間。

母乳喂養(yǎng)； 自我效能量表； ROC曲線； 臨界值

眾所周知，母乳喂養(yǎng)是最理想的哺乳方式，然而實(shí)際的母乳喂養(yǎng)行為仍有喂養(yǎng)率和持續(xù)時(shí)間兩方面的不足。第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：我國(guó)6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為27.6%[1]，與《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020)》提出的0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上的要求相差甚遠(yuǎn)。因此，如何提高母乳喂養(yǎng)率成為新生兒科及產(chǎn)科的護(hù)理重點(diǎn)。研究表明，母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breastfeeding self-efficacy scale，BSES)可以對(duì)母乳喂養(yǎng)的行為進(jìn)行預(yù)測(cè)。該表于1999年由Dennis研究編制，2003年引入中國(guó)[2],用于早期評(píng)定產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心水平，預(yù)測(cè)喂養(yǎng)方式，通過(guò)母親對(duì)母乳喂養(yǎng)需要具備的技能、對(duì)成功母乳喂養(yǎng)的一些特殊原則的認(rèn)知，以及對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度和信念，反應(yīng)出母乳喂養(yǎng)行為實(shí)施的可能趨勢(shì)。研究[3-5]結(jié)果顯示自我效能得分越高的產(chǎn)婦在產(chǎn)后趨于純母乳喂養(yǎng)的可能性越大，反之，得分越低，越傾向過(guò)早的終止母乳喂養(yǎng)。因此，針對(duì)低分值人群進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是至關(guān)重要的。本研究旨在確定母乳喂養(yǎng)自我效能量表的最佳界值，以確定護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)人群，從而提高純母乳喂養(yǎng)率及持續(xù)時(shí)間。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-5月于我院產(chǎn)科門(mén)診就診的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡滿18周歲。(2)單胎妊娠。(3)妊娠滿36周。(4)本院建卡并規(guī)律產(chǎn)檢。(5)具有良好的語(yǔ)言溝通及文字理解能力。(6)自愿進(jìn)行母乳喂養(yǎng)效能和母乳喂養(yǎng)行為測(cè)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)母嬰分室；(2)有影響母乳喂養(yǎng)的母嬰疾病或治療；(3)拒絕母乳喂養(yǎng)者。

1.2方法 對(duì)納入研究的護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)自我效能量表的使用和測(cè)量培訓(xùn),達(dá)到量表測(cè)評(píng)方法和標(biāo)準(zhǔn)一致;在知情同意的基礎(chǔ)上，分別于孕周36周、產(chǎn)后48～72 h、產(chǎn)后兩個(gè)月分別進(jìn)行母乳喂養(yǎng)自我效能測(cè)定和母乳喂養(yǎng)行為觀察，量表現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě),即時(shí)回收。產(chǎn)后48～72 h、2個(gè)月由專人分別進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和電話隨訪了解其喂養(yǎng)方式。本次孕36周進(jìn)行母乳喂養(yǎng)自我效能測(cè)定120人，有效量表116份，有效回收率96.67%，隨訪中因母嬰分室排除4例，因用藥暫停母乳喂養(yǎng)排除1例，因乳頭疼痛拒絕母乳喂養(yǎng)排除1例，產(chǎn)后48～72 h共測(cè)量觀察110例。2個(gè)月電話訪視共106例，失訪4例。失訪率11.67%。

1.3調(diào)查工具 母乳喂養(yǎng)自我效能量表[2]：包含2個(gè)維度(技能維度和內(nèi)心活動(dòng)維度)，30個(gè)條目的中文版量表，各條目仍采用5級(jí)評(píng)分(數(shù)字“1～5”代表“一點(diǎn)也不自信”到“總是很自信”)。中文版的母乳喂養(yǎng)自我效能量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93，2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.92和0.88?？偡?0～150分，得分越高表示個(gè)體的母乳喂養(yǎng)自我效能越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，繪制ROC(Receiver operating characteristic)曲線，將BSES得分劃分為若干臨界點(diǎn)，以每個(gè)臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC值)，并獲得不同BSES得分下靈敏度與特異度，根據(jù)約登指數(shù)(約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1)確定BSES最佳界值。

2 結(jié)果

2.1母乳喂養(yǎng)自我效能量表 妊娠36周BSES總分為40～149分，平均得分(106.07±21.83)分，技能維度得分17～74分，平均(49.62±11.65)分，內(nèi)心活動(dòng)維度得分19～75分，平均(56.45±10.78)分。產(chǎn)后48～72 h BSES總分為33～150分，平均得分(110.30±26.01)分，技能維度得分15～75分，平均(52.13±13.10)分，內(nèi)心活動(dòng)維度得分16～75分，平均(58.16±13.44)分。

2.2ROC曲線 曲線下面積(AUC)是反應(yīng)某一診斷指標(biāo)的診斷效能，曲線中的每一點(diǎn)都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度。AUC越接近于1，說(shuō)明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。AUC=0.5時(shí)，說(shuō)明診斷方法完全不起作用，無(wú)診斷價(jià)值[6]。研究?jī)蓚€(gè)時(shí)間段曲線下面積均>0.7，說(shuō)明使用母乳喂養(yǎng)自我效能量表得分預(yù)測(cè)母乳喂養(yǎng)方式具有一定的準(zhǔn)確性。見(jiàn)圖1。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)繪制的ROC曲線

2.3最佳界值 以ROC曲線上的各切點(diǎn)作為閾值，計(jì)算相應(yīng)的靈敏度、特異度及約登指數(shù)。通常選擇ROC曲線上盡量靠近左上方約登(Youden)指數(shù)最大的切點(diǎn)為檢測(cè)的最佳臨界值，從而使試驗(yàn)的靈敏度和特異度均較高，誤判率較小。結(jié)果顯示,妊娠36周至分娩前其靈敏度為0.770、特異度為0.591時(shí)約登指數(shù)最大，對(duì)應(yīng)的切點(diǎn)100.5即為ROC曲線上的最佳臨界點(diǎn)。產(chǎn)后48～72 hh其靈敏度為0.885、特異度為0.432時(shí)約登指數(shù)最大，對(duì)應(yīng)的切點(diǎn)100即為ROC曲線上的最佳臨界點(diǎn)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段的最佳界值

3 討論

3.1妊娠36周至分娩前BSES測(cè)量的可行性分析 Blyth[7]、Baghurst等[8]利用BSES作為工具分別對(duì)懷孕末期的準(zhǔn)產(chǎn)婦和產(chǎn)后一周的母親進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示產(chǎn)前和產(chǎn)后1周BSES得分與產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)行為和持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)。陳娟慧[9]、劉愛(ài)珍等[10]的研究顯示分娩前BSES得分對(duì)產(chǎn)后42 d嬰兒喂養(yǎng)方式有預(yù)測(cè)作用，分娩前母乳喂養(yǎng)自我效能得分每增加1分，母乳喂養(yǎng)的可能性是混合喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)的1.027倍。由此可見(jiàn)，BSES可以用于產(chǎn)前測(cè)量，并且對(duì)產(chǎn)后2個(gè)月喂養(yǎng)方式及持續(xù)時(shí)間具體一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與本次研究結(jié)果相符。然而母乳喂養(yǎng)的知識(shí)、技能和信心的支持需要一定的時(shí)間逐步建立，產(chǎn)后母親經(jīng)歷分娩(手術(shù))、疼痛和生活方式的變動(dòng)的影響，再進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的支持和指導(dǎo)，效果往往不盡如人意。因此本次研究將預(yù)測(cè)調(diào)研的時(shí)間點(diǎn)提前到妊娠36周開(kāi)始，通過(guò)妊娠36周與分娩后48～72 h使用BSES和母乳喂養(yǎng)行為進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，妊娠36周的BSES分值和分娩后48～72 h的BSES分值ROC曲線下有效面積分別為0.709和0.701，符合AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)，提示兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BSES分值對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)行為具有一定的準(zhǔn)確性。因此我們可以將測(cè)量時(shí)間前置至妊娠36周至分娩前時(shí)，提前預(yù)判該孕婦產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)可能趨勢(shì)，以便及早的對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的評(píng)估和可能存在的影響因素、給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，為改善其母乳喂養(yǎng)行為，促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)率和持續(xù)時(shí)間提供改善空間。

3.2對(duì)BESE分值界定靈敏度、特異度分析 靈敏度是指衡量BSES得分鑒別出產(chǎn)后2個(gè)月非純母乳喂養(yǎng)的能力，可正確地判定產(chǎn)后2個(gè)月非純母乳喂養(yǎng)的比例；特異度是用來(lái)衡量BSES得分鑒別產(chǎn)后2個(gè)月純母乳喂養(yǎng)的能力，可正確地判定產(chǎn)后2個(gè)月純母乳喂養(yǎng)的比例。妊娠36周約登指數(shù)的最大值為0.361，對(duì)應(yīng)的BSES得分為100.5分，此值即為最佳臨界值，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.770，特異度為0.591?？衫斫鉃椋?dāng)BSES得分小于100.5時(shí)，有77%的非純母乳喂養(yǎng)孕婦可以甄別出來(lái)，當(dāng)BSES得分大于100.5時(shí)，有59%的純母乳喂養(yǎng)可以甄別出來(lái)。同樣，妊娠后48～72 h的數(shù)據(jù)可以理解為當(dāng)BSES得分小于100時(shí)，有89%的非純母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦可以甄別出來(lái)，當(dāng)BSES得分大于100時(shí)，有43%的純母乳喂養(yǎng)可以甄別出來(lái)。由此看出，用BSES界值對(duì)產(chǎn)后2個(gè)母乳喂養(yǎng)方式進(jìn)行預(yù)測(cè)，靈敏度尚可，但特異度不足。然而，考慮到非純母乳喂養(yǎng)所帶來(lái)的危害，本著盡可能甄別出非純母乳喂養(yǎng)的人群，以確定護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)人群，可適當(dāng)犧牲特異度來(lái)獲取較高的靈敏度。因此，使用BSES得分100分作為產(chǎn)前、產(chǎn)后預(yù)測(cè)產(chǎn)后2個(gè)月喂養(yǎng)方式是切實(shí)可行的。

通過(guò)文獻(xiàn)的循證和我們研究數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，不難看出，孕婦在36周左右的母乳喂養(yǎng)自我效能和后續(xù)的母乳喂養(yǎng)的行為直接相關(guān)。因此將母乳喂養(yǎng)自我效能量表作為一個(gè)評(píng)估和衡量工具，在孕36周左右找出母乳喂養(yǎng)自我效能低的孕婦，給予實(shí)際的指導(dǎo)和幫助，提升他們的母乳喂養(yǎng)自我效能，將對(duì)純母乳喂養(yǎng)行為的建立，純母乳喂養(yǎng)率的提升起到一定程度的扭轉(zhuǎn)作用。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告[R].北京：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2009.

[2] 戴曉娜.母乳喂養(yǎng)自信心量表的引入及母乳喂養(yǎng)自信心影響因素的探索性研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2002.

[3] Henshaw EJ,Fried R,Siskind E,Newhouse L，et al.Breastfeeding Self-Efficacy，Mood，and breastfeeding outcomes among Primiparous women[J].J Hum Lact,2015，31,(3):511-518.

[4] Wu D S,Hu J,McCoy T P，et al.The effects of a breastfeeding self-efficacy intervention on short-term breastfeeding outcomes among primiparous mothers in Wuhan，China[J].J Adv Nurs,2014，70(8):1867-1879.

[5] 盛夕曼，洪靜芳，王維利,等.社區(qū)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能調(diào)查及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015 ，36(2):5030-5031.

[6] 劉波，楊建國(guó).ROC曲線在制定地溝油中膽固醇鑒別指標(biāo)限量的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2013,30(5)：753-757.

[7] Blyth R J，Creedy D K，Dennis C.L,et al.Breastfeeding duration in an Australian population:The influence of modifiable antenatal factors[J].Journal of human lactation,2004，20(l):30-38.

[8] Baghurst P，Pincombe J，Peat B，et al.Breastfeeding self-efficacy and other determinants of the duration of breastfeeding in a cohort of first-time mothers in Adelaide，Australia[J].Midwifery,2007，23(4)：382-391.

[9] 陳娟慧，尹心紅.初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能現(xiàn)狀及其影響因素的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013，13(2)：35-37.

[10] 劉愛(ài)珍,王建寧.母乳喂養(yǎng)自我效能及其影響因素研究進(jìn)展 [J].中國(guó)護(hù)理管理,2014，14(6)：665-667.

Determiningcut-offpointsforscoresofthebreastfeedingself-efficacyscalebyusingROCcurve

Zhou Hui, Wang Yiting, Wang Xinya, Tian Yingying

(AffiliatedObstetricsandGynecologyHospitalofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210004)

ObjectiveTo determine the cut-off points of breastfeeding self-efficacy scale(BSES) by using ROC curve in order to predict who breastfeeding behavior is poor and provide reference for giving breastfeeding supports and interventions.MethodsA total of 120 cases were convenience sampled between from January 2016 to April 2016 in affiliated obstetrics and gynecology hospital to Nanjing medical university. BSES scores were measured after 36 weeks gestation and at postpartum 48～72 h. The ROC curves were drawn according to the feeding patterns at postpartum 2 months to determine the best cut-off points.ResultsThe BSES score at 36 weeks of pregnancy and the BSES score at 48～72 hours after delivery were 0.709 and 0.701 for the effective area under the ROC curve (AUC) respectively. The optimal cut-off value was 100.5 (AUC=0.709, 0.770 sensitivity, 0.591 specificity) before delivery at 36 weeks of gestation. The optimal cut-off value for postpartum 48～72 h measurement was 100 (AUC=0.701, 0.885 sensitivity, 0.432 specificity), and the P values were less than 0.05.ConclusionsThe BSES scores after 36 weeks gestation and at postpartum 48～72 h to predict postpartum breastfeeding behavior has a certain accuracy. Therefore, We can measure the time to 36 weeks before delivery for further targeted breastfeeding nursing intervention, improving their breastfeeding behavior to provide improved space. The score of breast feeding self efficacy scale 100 is the best boundary, and the sensitivity and specificity of the comprehensive evaluation performance is the best. The breastfeeding self efficacy scale score of less than 100 points should be focused on the crowd, strengthen breastfeeding nursing intervention, in order to improve breastfeeding rate and duration.

Breastfeeding; Self-efficacy scale; ROC curve; Cut-off points

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(編號(hào)：YKK15152)

周暉(1972-)，女，江蘇南京，本科，主任護(hù)師，研究方向：母乳喂養(yǎng)，母嬰護(hù)理

田瑩瑩，E-mail：tianyingying0000@126.com

R473.71

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.005

2017-03-14)