周凱華 楊軍

經(jīng)皮微創(chuàng) Pyrford 技術治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效

周凱華 楊軍

目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng) Pyrford 技術治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效和適應證。方法 選取 2008年 2 月至 2013 年 6 月，我院收治的 28 例粉碎性髕骨骨折患者，采取經(jīng)皮微創(chuàng) Pyrford 技術內(nèi)固定。術后對所有患者的骨折愈合時間、VAS ( visual analogue scales ) 評分、關節(jié)活動度及 Bostman 評分進行評估分析。結果 本組隨訪 13～53 個月，平均 34.4 個月；平均手術時間為 ( 72.3±31.9 ) min，平均術中透視次數(shù)為( 7.6±2.4 ) 次，骨折愈合時間為 ( 13.7±2.6 ) 周。術后 1 個月及骨折愈合時的 VSA 評分分別為 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分。本組最后一次隨訪時膝關節(jié)活動度為 ( 139.8±5.4 ) °。術后 1 年 Bostman 評分為 ( 28.8±1.0 ) 分，其中 26 例評分為優(yōu)。本組有 1 例出現(xiàn)骨折愈合后的鋼絲斷裂、1 例出現(xiàn)克氏針退針，未發(fā)生傷口感染、骨不連、骨折端移位等其它并發(fā)癥。結論 經(jīng)皮微創(chuàng) Pyrford 技術治療粉碎性髕骨骨折手術創(chuàng)傷小，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合，患者術后功能恢復良好。

微創(chuàng)外科手術；骨折，粉碎性；髕骨

髕骨在伸膝過程中發(fā)揮重要的作用[1]。粉碎性髕骨骨折約占全身骨折的 0.5%～1.5%，意味著伸膝裝置的破壞，為使骨折端對位，關節(jié)面平整及穩(wěn)定固定以便早期功能鍛煉，需進行手術治療[2]。傳統(tǒng)的切開復位張力帶內(nèi)固定術雖被廣泛應用但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如感染、傷口問題及大切口所造成的延遲康復鍛煉[3-4]。以往已有報道經(jīng)皮微創(chuàng)治療單純橫斷或縱行骨折，可降低切口相關并發(fā)癥，但手術技術要求較高、難度大[5]。本研究對經(jīng)皮微創(chuàng)Pyrford 技術治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效及其手術適應證進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2008 年 2 月至 2013 年 6 月我院收治的粉碎性髕骨骨折患者；( 2 ) 經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療的髕骨骨折患者。

2. 排除標準：( 1 ) 簡單二分髕骨骨折患者；( 2 )開放性骨折患者；( 3 ) 生命體征不穩(wěn)定者；( 4 ) 有膝關節(jié)手術病史者。

本研究由我院倫理委員會批準，本組患者均簽署知情同意書。

二、一般資料

本組共 28 例，其中男 17 例、女 11 例，平均年齡 57.7 ( 33～78 ) 歲。AO 分型中 C2.1 9 例、C2.2 5 例、C2.3 2 例、C3.1 6 例、C3.2 2 例、C3.2 4 例。受傷機制中跌倒 23 例、車禍 5 例。術前等待時間0～4 天，平均 1.7 天。

三、手術方法

患者采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位。在做切口前通過針筒先將關節(jié)腔內(nèi)的積血抽出。然后在髕骨外上方做一 0.5～1 cm 切口，并確定其它三處穿刺點 ( 圖 1 )。將自制的穿刺器經(jīng)股四頭肌緊貼髕骨上極并在髕骨內(nèi)上緣橫行穿出，引入直徑 1.5 mm 的鋼絲。屈曲膝關節(jié) 20° 左右并墊高膝關節(jié)。將穿刺器在髕骨內(nèi)下緣穿出，其方向應與髕骨縱軸平行，引入鋼絲，用相同方向?qū)⒋┐唐饔蓛?nèi)下緣經(jīng)髕韌帶貼著髕骨下極在外下緣穿出，最后將鋼絲引回髕骨外上方切口內(nèi)。

用此方法共置入 2 道鋼絲，一道為張力帶鋼絲，另一道為環(huán)扎鋼絲 ( 圖 2 )。張力帶鋼絲位于髕前、較窄，透視此道鋼絲側位位于髕骨表面。環(huán)扎鋼絲相對較寬，位于髕骨邊緣，透視側位時此道鋼絲接近髕骨中央。

逐步收緊鋼絲尾部，使骨折端初步復位，C 型臂機透視確認骨折復位情況及鋼絲位置是否合適。先收緊環(huán)扎鋼絲，確保關節(jié)面平整，然后屈伸膝關節(jié)后再次擰緊環(huán)扎鋼絲，透視關節(jié)面無臺階解剖復位后，再擰緊張力帶鋼絲。如髕骨前側有張開分離則可通過收緊張力帶鋼絲進行調(diào)整復位。

在透視機的輔助下分階段收緊捆扎鋼絲及張力帶鋼絲，以確保關節(jié)面無明顯臺階。當手法復位不滿意時，可輔以克氏針或 Weber 鉗經(jīng)皮輔助復位。

對有較大骨折塊的粉碎性骨折，同時采用克氏針輔助加強固定帶關節(jié)面的骨折塊，按上述方法閉合經(jīng)皮鋼絲復位，透視證實髕骨復位良好后，屈膝 30°，先確定克氏針進針點，一般為髕骨上緣或下緣中外 1 /3 和中內(nèi) 1 / 3 為進針點。在進針點近端各作約 0.5～1 cm 縱切口。根據(jù)骨折線方向打入 2 枚直徑 2 mm 克氏針，克氏針在矢狀位上應位于髕骨中后 1 / 3。

再次屈伸膝關節(jié)，擰緊鋼絲，剪去鋼絲多余部分，殘端折彎后埋入軟組織中。

四、術后處理

術后不作石膏或支具等輔助外固定。術后 1 天開始作股四頭肌等長收縮功能鍛煉，2～3 天開始作膝關節(jié)伸屈活動，4～5 天一般主動屈曲可達 90° 以上，約 7 天主動伸膝功能有力后逐漸扶拐行走，2～3 周可棄拐行走。

術后每月對患者進行骨折端 X 線片檢查及膝關節(jié)活動度的測量直至骨折愈合。術后 1 個月及骨折愈合時采用 VAS ( visual analogue scales ) 評分進行疼痛評估。術后 1 年采用 Bostman 評分評估患者膝關節(jié)功能情況。

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以x-±s 表示。

圖 1 皮膚切口及穿刺點圖 2 Pyrford 固定方式 A 為外上方切口，B、C、D 為穿刺點Fig.1 Skin incision and another three puncture pointsFig.2 Pyrford surgical technique. A: inwards upper incision. B, C, D: another three puncture points

結 果

28 例均獲隨訪 13～53 個月，平均 34.4 個月；平均手術時間為 ( 72.3±31.9 ) min，平均術中透視次數(shù)為 ( 7.6±2.4 ) 次，骨折愈合時間為 ( 13.7±2.6 ) 周。術后 1 個月及骨折愈合時的 VSA 評分分別為 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分。本組最后一次隨訪時膝關節(jié)活動度為 ( 139.8±5.4 ) °。術后 1 年Bostman 評分為 ( 28.8±1.0 ) 分，其中 26 例評分為優(yōu)。本組中有 1 例出現(xiàn)骨折愈合后的鋼絲斷裂、1 例出現(xiàn)克氏針退針，未發(fā)生傷口感染、骨不連、骨折端移位等其它并發(fā)癥 ( 典型病例見圖 3～4 )。

圖 3 患者，女，44 歲，車禍外傷，右髕骨粉碎性骨折，C2.1 a～b：術前正側位 X 線片；c：先進行捆扎固定，再微創(chuàng)撬撥復位關節(jié)面；d：克氏針固定；e～f：手術切口；g～h：術后正側位X 線片；i～j：骨折愈合后正側位 X 線片 ( 外側克氏針稍有退出，但不影響骨折愈合 )Fig.3 Female, 44 years old, traffic accident, right comminuted patellar fracture. C2.1 a - b: Preoperative AP and lateral view radiograph showed the comminuted patellar fracture; c: The bundling wire was fixed firstly, and then the articular surface was pry-poking repositioned by the K-wire, minimally invasive; d: Fixation by the K-wire; e - f:Incisions; g - h: AP and lateral view postoperation; i - j: AP and lateral view when the fracture was united

討 論

髕骨骨折的治療目的是恢復髕骨功能，為避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生需對關節(jié)面進行解剖復位。臨床上多采用切開復位內(nèi)固定治療髕骨骨折。但對于移位較小的二分髕骨骨折也可采用經(jīng)皮微創(chuàng)張力帶技術進行固定[6]。微創(chuàng)手術治療髕骨骨折能夠顯著減少局部血運的破壞，更早進行功能鍛煉和康復，獲得良好的膝關節(jié)功能，同時也能減少醫(yī)源性關節(jié)粘連及肌肉損傷，逐漸被廣泛接受。

以往已有報道微創(chuàng)手術治療髕骨骨折獲得較好的臨床療效[7-12]。比起傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定手術，微創(chuàng)手術術后患者的 VAS 評分更低，越早開始功能鍛煉，術后并發(fā)癥越少，但這些研究主要針對的是髕骨二分簡單骨折。本研究首次關注于粉碎性髕骨骨折的微創(chuàng)治療。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折雖然手術操作要求很高且適應證較窄，但是具有可行性且臨床療效滿意。

本研究采用 Pyrford 技術進行骨折端固定且改良為經(jīng)皮微創(chuàng)固定方式，此技術最早由 Curtis 于 1990年提出并推廣，力學試驗和臨床結果顯示其穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng) AO 的張力帶固定，而且無需借助克氏針進行張力帶固定，適用范圍更為廣泛，尤其對于粉碎性髕骨骨折，其適應性更強[13-14]。手術過程只需1 個縱切口和 3 個穿刺點，如需加用克氏針固定則再增加 2 個縱切口，術中無需廣泛剝離軟組織，符合微創(chuàng)要求。微創(chuàng)不僅保證患者局部外形的美觀，同時對軟組織的損傷較小，術后患者的疼痛感也較低，本組患者術后 1 個月及骨折愈合時的 VSA 評分分別為 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分，這與 Mao等[10]的臨床結果一致，其切開復位組相應的 VSA評分分別為 ( 5.6±1.3 ) 分和 ( 2.6±1.2 ) 分，VAS 評分的降低也體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。術后疼痛等不適感的降低，同時骨折內(nèi)固定牢固，無需外固定輔助，使得患者能更早地開始功能鍛煉，可使患者得到更好的活動功能，本組最后一次隨訪時的膝關節(jié)活動度為 ( 139.8±5.4 ) °，遠高于 Chiang 等[9]研究中的切開復位組活動度。術中對骨折周圍血運破壞也很少，有利于骨折愈合。術后隨訪未見克氏針斷裂、骨折移位、傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。僅 1 例出現(xiàn)鋼絲擰花處斷裂，但發(fā)生于骨性愈合后。取內(nèi)固定時只需原切口進入即可，手術操作簡便。

圖 4 患者，女，63 歲，車禍外傷，右髕骨粉碎性骨折，C3.2 a～b：術前正側位 X 線片；c：抽取關節(jié)腔積血；d：術中張力帶和捆扎帶固定；e：手術切口；f～g：骨折愈合后正側位 X 線片F(xiàn)ig.4 Female, 63 years old, car accident, right comminuted patellar fracture. C3.2 a - b: AP and lateral view preoperation; c: We extracted the hematoma in the articularcavity by the needle; d: The tension bend wire and bundle wire were applied to fix the fracture; e: Incision; f - g: AP and lateral view when the fracture was united

但微創(chuàng)技術治療粉碎性髕骨骨折也有其缺點：( 1 ) 髕骨骨折治療對關節(jié)面的平整度要求很高；( 2 ) 術中無法直視或觸及關節(jié)面，只能靠透視來了解，增加了術中透視次數(shù)，本研究平均透視次數(shù)為( 7.6±2.4 ) 次，高于二分橫斷髕骨骨折的微創(chuàng)治療中透視次數(shù)[11]；( 3 ) 手術時間較長，本研究的平均手術時間為 ( 72.3±31.9 ) min，明顯高于 Mao 等[10]的微創(chuàng)組和切開復位組及 Li 等[15]采用切開復位內(nèi)固定術治療粉碎性髕骨骨折的時間。但是一項新技術的掌握需要一定的學習曲線，已在最近幾例手術中有效控制透視次數(shù)和手術時間。

本研究對經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折的適應證進行總結：( 1 ) 髕骨上下極骨折塊本身相對完整；( 2 ) 關節(jié)面移位不宜超過 2.5 cm，由于移位較大的骨折復位時軟組織嵌入骨折端的可能性更大，本組有 2 例在反復多次復位失敗后改為切開復位，切開發(fā)現(xiàn)骨膜嵌入嚴重影響復位，微創(chuàng)復位移位≤2.5 cm；( 3 ) 髕前軟組織挫傷不適合行切開復位內(nèi)固定。相對禁忌證為：( 1 ) 疑有股四頭肌擴張部廣泛撕裂需要術中修補的不宜用微創(chuàng)治療；( 2 ) 術中閉合復位困難，疑有軟組織嵌入骨折端；( 3 ) 髕骨有明顯壓縮的骨折或關節(jié)面骨塊游離至關節(jié)腔內(nèi)者。

采用此項技術首先應對膝關節(jié)周圍解剖結構熟悉并已熟練掌握切開復位內(nèi)固定技術。其次術中應注意以下幾點：( 1 ) 為了讓術者能摸清髕骨表面骨性標志，同時減少術后關節(jié)腔積血造成粘連及對關節(jié)面的刺激，可在切口前抽出關節(jié)腔內(nèi)積血；( 2 )穿刺時應用把持穿刺器尾端，有利于控制穿刺器的方向，同時可控制穿刺的力量；( 3 ) 穿刺時應確保穿刺器靠近髕骨上、下極，同時穿刺器應位于股四頭肌及髕韌帶的中后層；( 4 ) 穿刺時也可屈曲膝關節(jié)約 25°，同時確保張力帶鋼絲位于髕骨表面，這樣張力帶鋼絲在收緊的時候才能更好地復位骨折塊；( 5 ) 操作時要防止鋼絲打折或扭曲，預選鋼絲的長度應是大于髕骨周長 2.5 倍，鋼絲選用過短會造成鋼絲轉向時扭曲甚至折彎斷裂；( 6 ) 如骨折塊粉碎不嚴重，尤其是年輕患者，需輔以克氏針固定，因為骨折線越少，髕骨應變值越小，活動中容易出現(xiàn)應力集中，如不采用克氏針固定，骨折容易移位而導致手術失敗。因此建議先使用捆扎鋼絲來臨時固定骨折端，然后進行克氏針固定，以避免單純克氏針固定可能造成的骨折端移位。由于在冠狀位上應位于髕骨中內(nèi)和中外 1 / 3 交界處，矢狀位上髕骨中后 1 / 3 處骨質(zhì)相對堅硬，這樣固定可以更為牢靠以便早期功能鍛煉，所有克氏針應盡量位于這兩處；( 7 ) 可采用髕骨斜位片來輔助判斷關節(jié)面復位情況。將膝關節(jié)外旋 30° 可顯示髕骨外側關節(jié)面，同理將膝關節(jié)內(nèi)旋 20° 可顯示髕骨內(nèi)側關節(jié)面；( 8 ) 若有軟組織卡入骨折端影響閉合復位，可采用克氏針或其它工具輔助撬撥復位。如嘗試 2～3 次閉合復位失敗應果斷選擇切開復位以免因醫(yī)源性損傷造成骨折的加重，本研究有 2 例應行微創(chuàng)治療，但術中無法使關節(jié)面解剖復位，故改為切開復位。

因此，經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折有其可行性、手術創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可進行早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合，患者術后功能恢復良好，并發(fā)癥低，但應掌握好該技術的手術適應證和術中操作技巧。

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Surgical treatment of comminuted patella fractures with a percutaneous minimally invasive Pyrford technique

ZHOU Kai-hua, YANG Jun. Department of Orthopedics, Qingpu Hospital, Zhongshan Hospital, Shanghai Fudan University. Shanghai, 201700, China

Objective To evaluate clinical outcomes and operation indications of percutaneous minimally invasive Pyrford technique for comminuted patella fractures. Methods From February 2008 to June 2013,28 patients with comminuted patellar fractures were included in this study. Healing time, visual analogue scales ( VAS ),joint range of motion, Bostman score were evaluated. Results All patients were followed up for a mean period of 34.4 months ( range: 13 - 53 months ). The mean operation time was ( 72.3 ± 31.9 ) minutes. The mean intraoperative fluoroscopy was ( 7.6 ± 2.4 ) times. Radiographic evidence of solid fracture union was observed in all cases in a mean time period of ( 13.7 ± 2.6 ) weeks. The VAS score for pain was ( 3.4 ± 1.0 ) at 4 weeks after the surgery, and( 1.2 ± 1.0 ) when radiographic fracture got healed. At the latest follow-up, the range of motion was on average ( 139.8 ±5.4 ) °. The average Bostman Score was ( 28.8 ± 1.0 ) at 1 year after the surgery. An evaluation of “excellent” was given to 26 patients at the final follow-up. We had 1 case with steel wire broken and 1 case with K-wire out slightly,but the fractures had already been united. There were no other complications, such as displacement, wound infection or non-union. Conclusions Surgical treatment of comminuted patellar fractures by the percutaneous pyrford technique can provide satisfactory clinical results and knee functions, with advantages of small incision, simple operation,anatomical reduction, stable fixation and early mobilisation.

Minimal surgical procedures; Fractures, comminuted; Patella

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.006

R683.4, R687.3

201700 上海復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科

2016-07-07 )

( 本文編輯：王永剛 李慧文 )