李裕標(biāo) 郭乃銘 徐海濤 羅筱瑋 黃夢全 賴秋練

股骨近端外側(cè)加壓鎖定板內(nèi)固定治療高齡患者股骨粗隆間骨折 34 例報告

李裕標(biāo) 郭乃銘 徐海濤 羅筱瑋 黃夢全 賴秋練

目的 探討骨折部植骨、股骨近端外側(cè)加壓鎖定板內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折患者的療效。方法 對 2013～2015 年我院收治的 34 例高齡股骨粗隆間骨折患者，采用骨折部植骨、股骨近端外側(cè)加壓鎖定板內(nèi)固定進行治療。對骨折愈合、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)進行統(tǒng)計觀察。結(jié)果 本組均獲 1～24 個月隨訪，3 例分別于術(shù)后 1 個月、4 個月和 6 個月因肺部感染死亡，29 例骨折愈合，2 例骨折不愈合。Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分≥90 分 13 例，70～90 分 15 例，40～70 分 3 例，平均 ( 81.3±5.4 ) 分。結(jié)論 采用骨折部植骨，股骨近端外側(cè)加壓鎖定板內(nèi)固定的方法治療高齡股骨粗隆間骨折，臨床療效良好。重視合并癥的治療，有效防范嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)安全，有效降低圍手術(shù)期及術(shù)后病死率。

股骨粗隆間骨折；股骨鎖定鋼板；高齡；內(nèi)固定；植骨

老年股骨粗隆間骨折在創(chuàng)傷骨科中較為常見，隨著社會老齡化進程的加快，其發(fā)病率逐漸升高。高齡患者身體狀況差，臟器功能弱，合并疾病多，長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，病死率高[1]，目前早期手術(shù)治療并進行術(shù)后功能鍛煉是治療老年股骨粗隆間骨折的首選治療方法[2-3]。由于該類患者骨折局部骨量少、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，如何保證良好的骨折復(fù)位，堅強內(nèi)固定，避免髖內(nèi)翻、頭內(nèi)切割等導(dǎo)致的手術(shù)失敗，骨科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎選擇固定方法。筆者對 2013～2015 年收治的 34 例≥85 歲的高齡股骨粗隆間骨折患者采用骨折部植骨、股骨近端外側(cè)加壓鎖定板內(nèi)固定的方法進行治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 34 例，其中男 13 例，女 21 例。年齡 85～101 歲，平均 88.6 歲。致傷原因：行走跌倒 27 例，碰倒 3 例，交通事故傷 4 例。骨折 Evans分型：I 型 43 例，II 型 10 例，III 型 17 例，IV 型3 例。均為閉合性骨折。患者入院后行術(shù)前常規(guī)檢查，并根據(jù)個體情況選擇進行術(shù)前心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖、心衰指標(biāo)測定、肺功能測試等，充分了解其術(shù)前全身狀況。術(shù)前患者病情評估參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 標(biāo)準(zhǔn)進行分級，本組 ASA II 級 5 例，III 級18 例，IV 級 11 例，手術(shù)風(fēng)險高。常規(guī)患肢皮牽引，積極治療肺部炎癥、貧血等并發(fā)癥，調(diào)整血壓、血糖至合理水平。

二、手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻或全身麻醉，術(shù)前半小時給予抗生素?；颊咂脚P固定于骨科牽引手術(shù)床，墊高患側(cè)髖部，常規(guī)消毒鋪巾，以股骨大粗隆為起點向遠端作股骨外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，縱行切開闊筋膜張肌，鈍性縱向分離骨外側(cè)肌，顯露股骨大粗隆及股骨近段，助手牽引小腿，術(shù)者進行骨折整復(fù)并指導(dǎo)助手在屈伸、收展以及旋轉(zhuǎn)微調(diào)以達到復(fù)位，放置鋼板，自導(dǎo)向器向股骨頸打入克氏針，C 型臂 X 線監(jiān)測位置準(zhǔn)確后，置入 5.5 mm 鎖定螺釘，股骨上段鋼板以鎖定釘固定。骨折復(fù)位及固定完成后，自骨折皮質(zhì)缺損部或于骨折處開小窗植入條塊狀同種異體骨，直至填充滿粗隆間骨折所留腔隙。

三、術(shù)后治療和康復(fù)

本組患者術(shù)后常規(guī)進行 24 h 心電監(jiān)護 2～3 天，做好鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素 7 天，隔天監(jiān)測出凝血時間。高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥的治療維持傷前治療方案，及時根據(jù)病情變化情況進行調(diào)整。注意保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，高齡患者營養(yǎng)狀況普遍較差，在保證不過分增加心臟負荷的前提下，少量多次輸注白蛋白可有效減輕切口水腫，促進切口愈合。術(shù)后第 2 天可用空氣壓力治療儀對雙下肢進行按摩，鼓勵患者進行患肢肌肉靜力收縮，使用關(guān)節(jié)活動器對患者髖膝關(guān)節(jié)進行被動活動，可減輕患肢腫脹，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生幾率，有效預(yù)防肌肉萎縮和髖膝關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后 1 周患者在床上進行關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練。術(shù)后2 周下床，柱雙拐以健肢支撐行走，患肢禁止負重，可行髖膝關(guān)節(jié)各個方向活動，體質(zhì)較差者則需陪護攙扶下床。術(shù)后 6 周改用助行器練習(xí)行走，患足可輕觸地，但不能負重。術(shù)后 3 個月進行雙下肢負重行走。由于本組患者均為高齡體弱者，在雙下肢完全行走正常前，所有肢體康復(fù)訓(xùn)練均需護理人員或家屬看護。

四、術(shù)后指標(biāo)觀察

術(shù)后住院期間觀察基本生命體征、切口愈合情況以及有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 3 個月內(nèi)每月、3 個月后每 2 個月行髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，了解骨折愈合進展及內(nèi)固定物是否松動、斷裂，直至骨折愈合。術(shù)后 6 個月行患髖關(guān)節(jié)檢查，采用 Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進行功能評分[4]。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間平均為 95 ( 70～135 ) min，術(shù)中出血量平均為 350 ( 200～750 ) ml，平均切口長度為13 ( 11～17 ) cm。圍手術(shù)期間本組無切口感染、深靜脈血栓、心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)治療后全部獲得 1～24 個月隨訪，全部切口一期愈合，3 例分別于術(shù)后 1 個月、4 個月和 6 個月因肺部感染死亡。除 3 例死亡，2 例骨折不愈合外，其余 29 例骨折臨床愈合，無一例發(fā)生免疫排斥、感染等毒副反應(yīng)。骨折不愈合皆因術(shù)后患肢過早負重所致，平均負重時間為 3.5 ( 3～6 ) 個月。術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能優(yōu) 13 例，良好 18 例，差 3 例。術(shù)后 1 年 Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分≥90 分 13 例，70～90 分 15 例，40～70 分 3 例，≤40 分 3 例平均 ( 81.3±5.4 ) 分。典型病例手術(shù)前后 X 線片見圖 1～4。

討 論

老年股骨粗隆間骨折的治療目的是達到骨折理想復(fù)位，進行堅強固定，為骨折愈合創(chuàng)造條件。目前固定方式主要有髓內(nèi)固定、釘板固定和外固定三類，其中動力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS )、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 等內(nèi)固定技術(shù)因其各自獨有的優(yōu)勢而被臨床廣泛應(yīng)用。DHS 被認為是治療股骨粗隆間骨折的經(jīng)典術(shù)式，但因其骨折部位防旋力不足易形成頭頸旋轉(zhuǎn)，且對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，通常不能獲得良好的內(nèi)側(cè)支持而致髖內(nèi)翻。而對于逆轉(zhuǎn)子間骨折多采用髓內(nèi)固定，如 PFNA，但因老年人骨皮質(zhì)薄，操作不當(dāng)易引起骨皮質(zhì)劈裂，且髓內(nèi)固定會造成脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。據(jù)統(tǒng)計，在老年股骨粗隆間骨折患者中，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合率為 36%～54%，髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率為 16%～21%[8]。直接進行加長柄人工股骨頭置換，考慮到老年粗隆間骨折的特點，尤其是粗隆間粉碎性骨折的患者，賴以維持術(shù)后關(guān)節(jié)系統(tǒng)穩(wěn)定及進行髖關(guān)節(jié)活動的骨骼肌肉系統(tǒng)均遭到破壞，很難重建其正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，加上骨量的不足，術(shù)后不穩(wěn)甚至脫位，置入柄的傾倒、松動、骨折發(fā)生的可能性大大增加。因此，人工關(guān)節(jié)置換不作為治療股骨粗隆間骨折的首選。

圖 1 股骨粗隆間骨折術(shù)前 X 線片 Fig.1 Preoperative X-ray of the femoral intertrochanteric fracture

圖 2 術(shù)后 1 天 X 線片 Fig.2 X-ray 1 day postoperatively

圖 3 術(shù)后 1 個月 X 線片 Fig.3 X-ray 1 month postoperatively

圖 4 術(shù)后 1 年 X 線片 Fig.4 X-ray 1 year postoperatively

本組采用鎖定鋼板對高齡股骨粗隆間骨折部位進行內(nèi)固定，因該鋼板的特殊設(shè)計，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。在穩(wěn)定性上，由于鋼板近端設(shè)有前后、上下不同角度的鎖定孔，置入股骨頭頸的鎖定釘可有效分散骨折斷端的剪切、旋轉(zhuǎn)、拔伸應(yīng)力從而達到堅強固定；鎖定板的螺釘置入孔設(shè)有螺紋，鎖定釘旋入時尾部可牢固的固定于鋼板上，能有效避免術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生；不必強求鎖定板與骨骼緊密貼附，因此無需進行過多的骨膜剝離，有利于骨折的愈合并減少股骨頭壞死的幾率。但手術(shù)因切開操作，需仔細止血減少術(shù)中失血量，同時盡可能縮短手術(shù)時間，對術(shù)者要求較高。而本組患者的平均負重時間≥3 個月，也增加了患者臥床并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究中，3 例術(shù)前伴有心肺基礎(chǔ)病的患者分別于術(shù)后 1 個月、4 個月和 6 個月因肺部感染死亡。

在老年股骨粗隆間粉碎性骨折進行鎖定鋼板固定的同時，考慮到發(fā)生骨折不愈合或髖內(nèi)翻的病理基礎(chǔ)，常規(guī)進行骨折局部植骨。所選植骨材料為同種異體去抗原松質(zhì)骨條，該植骨材料可避免取自體增加創(chuàng)傷、骨量不足等缺陷，并具有良好的生物相容性和成骨能力，已成為應(yīng)用廣泛的自體骨移植理想的替代材料[9]。方法是在骨折理想復(fù)位，進行鋼板內(nèi)固定后，以同種異體去抗原松質(zhì)骨條填滿骨折部空腔并夯實。本組中有 29 例達一期愈合，愈合率達 93.5%，療效滿意。

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，其發(fā)生與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，個體的整體協(xié)調(diào)性、平衡性減弱，體質(zhì)差合并慢性阻塞性肺氣腫、心衰、冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗、老年癡呆等疾病有密切關(guān)系，病死率較高。據(jù)報道，老年髖部骨折患者在受傷后 3 個月內(nèi)病死率為 7%～27%，而股骨粗隆間骨折則更高[10]。李紹光等[11]對 184 例老年髖部骨折患者術(shù)后 1 年病死率及危險因素的研究結(jié)果提示，年齡、合并疾病數(shù)量、傷前活動能力以及慢性阻塞肺疾病是影響病死率的獨立危險因素。本研究中 3 例因肺部感染死亡的患者中，有 2 例合并既往慢阻肺病史，1 例因術(shù)后長期在家平臥致病的可能性大。

本組入院后進行綜合治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生或原有合并癥的加重。術(shù)前予以常規(guī)患肢皮牽引，進行手術(shù)方式選擇以及手術(shù)隱性失血危險因素分析等外科準(zhǔn)備，還需充分了解其術(shù)前全身狀況，積極治療心衰、肺部炎癥、貧血、低蛋白血癥等合并癥，積極調(diào)整血壓、血糖至合理水平，有效鎮(zhèn)痛，保證充分睡眠，以期改善患者各臟器功能。無禁忌證患者常規(guī)于術(shù)前 48 h 每日 1 次經(jīng)腹部皮下注射低分子肝素 5000 IU，維持至術(shù)后 1 周，期間隔日進行血凝分析檢查，并根據(jù)結(jié)果維持或調(diào)整該藥使用劑量，防止過度使用引起出血。據(jù)研究，小劑量低分子肝素化的手術(shù)患者其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率顯著降低，有助于減少血栓栓子脫落發(fā)生致命肺梗塞的風(fēng)險，同時患者術(shù)中術(shù)后發(fā)生出血事件的幾率并不會增加[12]。筆者對患者進行必要的日常生活指導(dǎo)如戒煙等，予以系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，如應(yīng)用維生素 D、鈣劑、二磷酸鹽等，并酌情進行理療等康復(fù)治療，多途徑調(diào)理骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病并促進骨折愈合。另外，術(shù)后實施詳細的個體化康復(fù)方案，不但有助于減少深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢靜脈張力不足或消失等骨折后并發(fā)癥，還可有效預(yù)防腦梗、褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對手術(shù)成敗有重要意義。筆者認為，患者住院期間，只有重視合并癥的治療，有效防范嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，注重骨折局部治療，選擇合理的手術(shù)方案以及全面細心的整體護理，才能保證手術(shù)安全，有效降低圍手術(shù)期及術(shù)后的病死率。

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Clinical effects on senile patients with femoral intertrochanteric fractures: report of 34 cases

LI Yu-biao, GUO Nai-ming, XU Hai-tao, LUO Xiao-wei, HUANG Meng-quan, LAI Qiu-lian. Department of Orthopaedics, PLA 458th Hospital, Guangzhou, Guangdong, 510000, China

Objective To investigate clinical effects of locking proximal femoral plate ( LPFP ) with bone grafting for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods Thirty-four patients with femoral intertrochanteric fractures, treated with LPFP and bone grafting, were retrospective analyzed. Fracture healing time,surgical complications and joint function recovery were observed. Results All patients got regular follow-up from 1 to 24 months. Three patients died of lung infections at 1, 4, 6 months postoperatively. Twenty-nine patients got clinical healing, while nonunion occurred in 2 patients. Harris score: ≥90 in 13 patients, 70 - 90 in 15 patients,40 - 70 in 3 patients, on average ( 81.3 ± 5.4 ). Conclusions LPFP with bone grafting is effective in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Management of complications should be emphasized to lower the mortality rate perioperatively and postoperatively.

Femoral intertrochanteric fracture; Locking proximal femoral plate; Senile patients; Internal fixation; Bone grafting

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.004

R683.4, R687.3

510000 廣州解放軍第 458 醫(yī)院骨科

2016-12-03 )

( 本文編輯：李慧文 )