高鵬 李翰鵬 姜磐

. 創(chuàng)傷 Trauma .

肘關節(jié)開放松解術聯合外固定支架治療肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬療效的前瞻性研究

高鵬 李翰鵬 姜磐

目的 探討肘關節(jié)開放松解術聯合外固定支架治療肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬患者的臨床療效。方法 選取 2014～2015 年 1 月我院收治的 76 例肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬患者進行前瞻性研究，根據隨機分配原則分為對照組和觀察組各 38 例。對照組單純給予肘關節(jié)開放松解術治療，觀察組給予肘關節(jié)開放松解術聯合鉸鏈式外固定支架治療，術后隨訪 18 個月觀察手術固定效果及并發(fā)癥情況，比較兩組患者肘關節(jié)功能評分 ( Mayo )、肘關節(jié)活動度及生活質量量表 ( GQOL-74 ) 評分變化。結果 兩組手術均取得成功，肘關節(jié)松解充分，術后并發(fā)癥發(fā)生率低；兩組均獲 18 個月隨訪，無中途退出或脫落病例。觀察組術后肘關節(jié)活動度、Mayo 評分分別較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；觀察組隨訪期末生活質量評分較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。結論 肘關節(jié)開放松解術聯合外固定支架治療肘關節(jié)僵硬效果顯著，患者術后肘關節(jié)活動度、關節(jié)功能恢復優(yōu)于單純松解術，改善預后生存質量，臨床應用價值較好。

肱骨骨折；肘關節(jié)；開放松解術；外固定器；治療結果

肘關節(jié)作為一種具有伸屈、旋轉前臂功能的鉸鏈式關節(jié)，解剖結構較為復雜，是機械性鏈接前臂和上臂間的重要關節(jié)部位，嚴重撞擊創(chuàng)傷、燒傷、副韌帶損傷易引起肘關節(jié)僵硬[1]。肱骨骨折常發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨踝上等部位，外界直接或間接暴力是引起肱骨骨折的主要原因，但患者術后出現肘關節(jié)僵硬一直是肘部骨折術的常見并發(fā)癥難題，嚴重影響患者的關節(jié)功能恢復和生活質量[2]。目前常用的傳統(tǒng)肘關節(jié)開放松解術處理肘關節(jié)僵硬療效不佳[3]，為優(yōu)化臨床療效、促進術后肘關節(jié)功能恢復，筆者于 2014～2015 年 1 月對收治的76 例肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬患者進行分組治療，旨在探討肘關節(jié)開放松解術聯合外固定支架治療肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2014～2015 年 1 月我院收治的肱骨骨折術后肘關節(jié)僵硬患者；( 2 ) 肌力正常，無關節(jié)感染或偏癱史患者；( 3 ) 年齡≤70 歲患者。

2. 排除標準：( 1 ) 合并嚴重的心、肝、腎等器質性病變或其它惡性腫瘤者；( 2 ) 免疫、造血系統(tǒng)缺陷；( 3 ) 精神意識障礙者。

本研究經院倫理委員會審核批準，患者和 ( 或 )家屬簽署研究知情同意書。

二、一般資料

本組共 76 例，根據隨機數表法按 1∶1 比例分為兩組各 38 例：( 1 ) 對照組：男 25 例、女 13 例，年齡 39～64 歲、平均 ( 49.7±8.1 ) 歲，依據肱骨骨折類型分為外展型 15 例、伸展型 12 例、屈曲型11 例，肘關節(jié)僵硬程度依據按 Morrey 分類分為極重度 ( 屈伸范圍＜30° ) 4 例，重度 ( 屈伸范圍 30°～59° )26 例，中度 ( 屈伸范圍 60°～90° ) 8 例，異位骨化程度按 Hastings 和 Graham 分級分為 II A 級 26 例、II C 級 7 例、III 級 5 例；( 2 ) 觀察組：男 28 例、女 10 例，年齡 36～65 歲、平均 ( 49.4±8.3 ) 歲，依據肱骨骨折類型分為外展型 13 例、伸展型 13 例、屈曲型 12 例，肘關節(jié)僵硬程度依據按 Morrey 分類分為極重度 ( 屈伸范圍＜30° ) 5 例，重度 ( 屈伸范圍 30°～59° ) 27 例，中度 ( 屈伸范圍 60°～90° )6 例，異位骨化程度按 Hastings 和 Graham 分級分為 II A 級 28 例、II C 級 6 例、III 級 4 例，兩組在性別、年齡、肱骨骨折類型、肘關節(jié)僵硬程度、異位骨化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。

三、治療方法

兩組均由我院骨外科醫(yī)師進行手術操作。術前 3 天對患者行常規(guī)肘關節(jié)正、側位 X 線片和三維CT 檢查，排除骨折不愈合和了解肘關節(jié)異位骨化嚴重程度、肘關節(jié)僵硬程度等情況。( 1 ) 對照組采用單純肘關節(jié)開放松解術治療，常規(guī)消毒鋪巾、臂叢麻醉，使用無菌止血帶，患者手術取仰臥位，根據術前檢查評估情況選擇合適的手術入路：6 例肘關節(jié)中度僵硬、異位骨化 II 級患者經肘關節(jié)內側入路松解前后關節(jié)囊，8 例肘關節(jié)重度僵硬、異位骨化II 級患者經后側入路充分暴露肘關節(jié)內、外及后方結構，其余 24 例經聯合入路對肘關節(jié)進行全面的徹底松解，仔細檢查確保手術將骨贅、異位骨塊完全切除，術中觀察前、后方有無關節(jié)囊攣縮，一并松解關節(jié)囊攣縮，松解術操作中注意保護關節(jié)內或外側副韌帶等。當肘關節(jié)被動屈曲達到伸直 0° 和屈曲 130° 時結束松解，常規(guī)止血處理后關閉傷口，留置負壓引流管，術畢；( 2 ) 觀察組行肘關節(jié)開放松解術達到滿意的被動屈伸角度后，給予外固定支架治療。將患者肩關節(jié)內旋并將前臂中心位，在C 型臂 X 線機指導下確定松解術后肘關節(jié)的旋轉中心點，在橈骨和肱骨上分別打入 2 枚 3 mm 的骨牽引針，保證外固定支架旋轉中心和肘關節(jié)旋轉中心點重合，固定后在透視下活動肘關節(jié)，仔細檢查支架的穩(wěn)定性，確保關節(jié)間隙均勻、肘關節(jié)屈伸活動無障礙。

四、術后處理

兩組術后均給予肘關節(jié)交替屈伸活動功能練習、肌肉主動收縮鍛煉等，各 30 min / 次，1 次 /天，并指導患者主動進行肘關節(jié)的屈、伸及前臂旋前、旋后運動，20～30 min / 次，1～3 次 / 天，并指導患者進行穿衣、吃飯、刷牙、系鞋帶等日常生活訓練，口服塞來昔布預防異位骨化復發(fā)，觀察組外固定支架根據患者功能恢復情況于松解術后 6～8 周無麻醉下拆除，并繼續(xù)功能鍛煉至術后 2～3 個月，功能鍛煉活動范圍為術中獲得的最大屈伸度，以患者耐受為宜。

五、觀察指標

( 1 ) 觀察兩組肘關節(jié)松解、固定效果及并發(fā)癥發(fā)生情況；( 2 ) 比較兩組肘關節(jié)活動度和肘關節(jié)功能評分 ( Mayo ) 變化，Mayo 評分內容包括疼痛度、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒?4 個方面，總分 100 分，≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分尚可，＜60 分為差；( 3 ) 采用生活質量量表 ( GQOL-74 ) 比較兩組術前、隨訪期末評分，該量表內容包括物質生活、軀體功能、心理功能、社會功能 4 個維度共 74 個條目，得分越高，生活質量越好，反之越差。

六、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；Mayo 評分優(yōu)良率用 ( n，% ) 表示，組間相較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術結果及并發(fā)癥比較

兩組均獲 18 個月隨訪，無中途退出或脫落病例。兩組肘關節(jié)均松解充分且隨訪期內無固定失敗和再發(fā)病例。對照組術后并發(fā)尺神經損傷、切口感染各 1 例，并發(fā)癥率為 5.26% ( 2 / 38 )，觀察組術后 1 例出現切口感染，對癥處理后逐漸好轉，并發(fā)癥率為 2.63% ( 1 / 38 )。兩組手術安全性均較好且術后并發(fā)癥率相比差異無統(tǒng)計學意義 ( χ2＝0.347，P＞0.05 )。

二、兩組肘關節(jié)屈伸活動度變化比較

兩組術前肘關節(jié)活動度相比差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05 )，術后 6 個月、隨訪期末分別較術前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；觀察組術后肘關節(jié)活動度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05 )，見表 1。

表 1 兩組肘關節(jié)活動度變化比較 ()Tab.1 Comparison of elbow ROM in 2 groups ()

表 1 兩組肘關節(jié)活動度變化比較 ()Tab.1 Comparison of elbow ROM in 2 groups ()

注：a與術前相較，P＞0.05Note: aCompared with preoperative data, P gt; 0.05

組別 例數 ( 例 ) 術前 ( ° ) 術后 6 個月 ( ° ) 隨訪期末 ( ° )對照組 38 37.9±4.9 52.7±5.8a 76.2± 6.9a觀察組 38 37.7±5.1 72.4±5.4a 118.1±10.7a t 值 0.174 15.324 20.287 P 值 gt; 0.05 lt; 0.05 lt; 0.05

三、兩組肘關節(jié)功能改善比較

兩組術前 Mayo 評分相比差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )，術后均有顯著提高 ( P＜0.05 )，觀察組隨訪期末 Mayo 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05 )，見表 2。隨訪期末觀察組肘關節(jié)功能恢復結果：優(yōu) 23 例、良 12 例、可 2 例、差 1 例，優(yōu)良率為 92.11% ( 35 / 38 )；對照組優(yōu) 13 例、良 15 例、可 8 例、差 2 例，優(yōu)良率 73.68% ( 28 / 38 )，可知觀察組肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。

表 2 兩組 Mayo 評分比較 ()Tab.2 Comparison of elbow joint function Mayo scores in 2 groups()

表 2 兩組 Mayo 評分比較 ()Tab.2 Comparison of elbow joint function Mayo scores in 2 groups()

注：a與術前相較，P＜0.05Note: aCompared with preoperative data, P lt; 0.05

組別 例數 ( 例 ) 術前 ( ° ) 隨訪期末 ( ° )對照組 38 46.7±5.8 71.5±7.2a觀察組 38 47.1±5.6 82.4±6.7a t 值 0.306 6.832 P 值 gt; 0.05 lt; 0.05

四、GQOL-74 評分比較

兩組術前 GQOL-74 評分相比差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05 )，術后評分均有顯著提高 ( P＜0.05 )；觀察組術后 GQOL-74 評分明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，見表 3。

表 3 兩組 GQOL-74 評分比較 ()Tab.3 Comparison of quality of life GQOL-74 scores in 2 groups ()

表 3 兩組 GQOL-74 評分比較 ()Tab.3 Comparison of quality of life GQOL-74 scores in 2 groups ()

注：a與術前相較，P＜0.05；b與對照組隨訪期末相較，P＜0.05Note: aCompared with preoperative data, P lt; 0.05; bCompared with the control group in the final follow-up, P lt; 0.05

GQOLI-74 量表維度 物質生活 軀體功能 心理功能 社會功能 總分對照組 ( n＝38 )術前 ( 分 ) 38.9±10.4 32.6± 9.8 38.4±12.3 32.7±13.1 32.7±12.7隨訪期末 ( 分 ) 42.1±12.4 39.6±11.4a 40.6±11.4 36.5±12.5 38.1±11.7a觀察組 ( n＝38 )術前 ( 分 ) 40.7±10.8 32.8±10.1 37.8±11.9 32.3±12.4 32.1±12.6隨訪期末 ( 分 ) 45.8±13.2 40.9±12.4a 43.3±11.6a 38.6±12.7a 45.6±12.9ab

討 論

臨床上通常將肘關節(jié)活動度屈伸范圍＜100° 時判定為肘關節(jié)僵硬，肘關節(jié)骨折術后發(fā)生肘關節(jié)僵硬在臨床中較為常見，患者臨床表現為局部疼痛、腫脹和肘關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[4]。常規(guī)肘關節(jié)開放松解術雖然對緩解肘關節(jié)僵硬有一定效果，但患者受切口疼痛、肌肉力量以及關節(jié)穩(wěn)定性等影響，術后往往難以進行科學規(guī)范化的康復功能訓練，最終引起關節(jié)囊攣縮、異位骨化等，預后效果欠佳[5]。有研究指出肘關節(jié)開放松解術中切開肘關節(jié)囊、側副韌帶，切除異位骨化以及關節(jié)腔清理等操作存在一定風險，有可能造成術后肘關節(jié)不穩(wěn)和肘關節(jié)面軟骨丟失，不排除肘關節(jié)炎、僵硬復發(fā)的可能，患者術后肘關節(jié)功能恢復難以令人滿意[6]。因此提高肘關節(jié)僵硬患者松解術后關節(jié)活動度、保證肘關節(jié)穩(wěn)定性等是關節(jié)功能恢復、改善預后的關鍵[7]。

鉸鏈式關節(jié)的解剖特點為臨床外固定支架治療提供了理論可行性，觀察組行常規(guī)開放松解術聯合外固定支架治療效果滿意，術中松解充分，術后隨訪期內兩組無固定失敗和再發(fā)病例，對照組術后各1 例并發(fā)尺神經損傷、切口感染，發(fā)生率為 5.26%，觀察組 1 例術后切口感染，發(fā)生率為 2.63%，提示開放松解術并發(fā)癥少、安全性高且聯合外固定支架治療無明顯增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。有研究指出外固定支架時應注意將外固定架旋轉中心和肘關節(jié)旋轉中心重合，有助于肘關節(jié)同心性復位和確保穩(wěn)定性[8]。本研究結果顯示觀察組術后 6 個月、隨訪期末肘關節(jié)活動度有較好改善且明顯優(yōu)于對照組，與文獻報道相吻合[9]，該研究中運用切開松解聯合鉸鏈式固定支架修復 26 例極重度肘關節(jié)僵硬患者取得滿意療效，術后肘關節(jié)功能評定優(yōu)良率達 96%，Mayo 評分 ( 88.5±11.5 ) 分，均明顯優(yōu)于單純開放松解術組。國外文獻認為鉸鏈式外固定支架通過肘關節(jié)對周圍的攣縮關節(jié)囊、韌帶進行機械牽拉，有利于提高手術松解效果，這主要在于機械牽拉的力量相對強于人工手法，保證松解更加充分到位[10]。筆者也認為外固定支架通過前機械牽拉不僅可以充分松解，而且可有效避免因進一步損傷肘關節(jié)而導致的異位骨化，這對術后肘關節(jié)穩(wěn)定、提高關節(jié)活動范圍等是十分有利的。

手術的關鍵在于通過 C 型臂 X 線機透視確定肘關節(jié)中心點，支架固定后調整鉸鏈處牽張螺絲拉開關節(jié)間隙 ( 肘關節(jié)中心點上移約 10 mm )，這有利于增加肘關節(jié)的關節(jié)間隙和提高活動范圍，促進肘關節(jié)功能恢復[11]。本研究中觀察組隨訪期末 Mayo 評分明顯高于對照組，關節(jié)功能改善優(yōu)良率達 92.11%( 35 / 38 ) 也較好說明外固定支架的顯著作用，與以往文獻報道一致[12]。此外松解術后功能鍛煉是患者術后康復的重要環(huán)節(jié)，筆者認為肘關節(jié)交替屈伸活動功能練習、肌肉主動收縮鍛煉等很大程度取決于開放松解術的效果，臨床經驗表明行單純開放松解術患者術后往往受切口疼痛、肌肉力量不足、瘢痕攣縮等影響難以進行有效的功能鍛煉，而通過外固定支架則可以較好解決這一弊端，可以幫助患者解決肌力不足的限制，強制性的增加肘關節(jié)活動范圍[13-14]。觀察組術后肘關節(jié)活動度和 Mayo 評分顯著提高印證了這一點。但本研究患者例數較少、隨訪期較短、缺乏遠期隨訪數據，在后續(xù)的研究中仍有待進一步完善。

綜上所述，開放松解術聯合外固定支架治療可顯著改善肘關節(jié)活動度和促進關節(jié)功能恢復，有利于改善患者預后、提高生活質量，具有顯著臨床應用價值。

[1] 東靖明, 張慶宇, 田旭, 等. 手術松解治療合并異位骨化的創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(5):416-419.

[2] Mittal R, Sampath Kumar V, Gupta T. Patella cubiti: a case report and literature review[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2014, 134(4):467-471.

[3] 王威, 廖蘇平, 危蕾, 等. 肘關節(jié)僵硬的診斷和治療研究進展[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(24):2796-2798.

[4] Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility:a systematic review and meta-analysis of 13 studies[J].J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(8):1146-1152.

[5] 藺利朋, 李鐵, 張健, 等. 鉸鏈式外固定架結合開放手術治療肘關節(jié)骨折術后僵硬的療效[J]. 中國老年學, 2015, 35(11):3135-3136.

[6] Koh KH, Lim TK, Lee HI, et al. Surgical release of elbow stiffness after internal fixation of intercondylar fracture of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(2):268-274.

[7] 錢俊, 郁芳華. 創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬松解術后并發(fā)癥的護理干預[J]. 護士進修雜志, 2014, (8):711-713.

[8] 周平, 龐飛, 孫新. 手術松解結合單臂鉸鏈式外固定架治療創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的臨床效果[J]. 中華全科醫(yī)學, 2016,14(5):774-776.

[9] 劉勝平, 劉國強. 切開松解聯合鉸鏈式外固定支架修復極重度肘關節(jié)僵硬[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(4):578-583.

[10] Pederzini LA, Nicoletta F, Tosi M. et al. Elbow arthroscopy in stiff elbow[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(2):467-473.

[11] 查曄軍, 公茂琪, 蔣協(xié)遠. 創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(5):474-478.

[12] 何勁, 范存義. 切開松解術聯合鉸鏈式外固定支架治療極重度肘關節(jié)僵硬療效分析[J]. 國際骨科學雜志, 2014, 35(3):189-192.

[13] Higgs ZC, Danks BA, Sibinski M, et al. Outcomes of open arthrolysis of the elbow without post-operative passive stretching[J]. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(3):348-352.

[14] 何大煒, 蔣協(xié)遠, 公茂琪, 等. 開放松解術結合鉸鏈式外固定支架治療極重度創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015, 17(10):832-837.

Clinical effects of elbow joint arthrolysis and external fixator in the treatment of elbow stiffness after the humeral fracture

GAO Peng, LI Han-peng, JIANG Pan. Langfang fourth People’s Hospital, Langfang, Hebei,065700, China

Objective To explore clinical effects of elbow joint arthrolysis combined with external fixation in the treatment of elbow stiffness after the humeral fracture. Methods From January 2014 to January 2015,76 cases were analyzed. All patients were divided into 2 groups randomly: the control group ( n = 38 ), the observation group ( n = 38 ). The control group was treated with elbow joint arthrolysis, while the observation group elbow joint arthrolysis + external fixator. A follow-up of 18 months was conducted to observe fixation effects and complications.Elbow joint function score ( Mayo ), range of motion ( ROM ) and quality of life scale ( GQOL 74 ) were evaluated.Results Operations in 2 groups were successful. Elbow joints were released completely, and the complication rate was low. No drop out or fall off cases in the follow-up. The elbow ROM, Mayo scores, quality of life scale ( GQOL 74 )in the observation group were significantly improved than the control group with statistical significance ( P ＜ 0.05 ).Conclusions Elbow arthrolysis + external fixation is significantly effective in the treatment of elbow stiffness with better ROM and functions than the simple arthrolysis. It can improve the quality of life with good clinical applications.

Humeral fractures; Elbow joint; Open release; External fixators; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.002

R683.4, R687.3

065700 河北，廊坊市第四人民醫(yī)院

2016-12-08，

2017-07-07 )

( 本文編輯：王永剛 李慧文 )