邱鵬程 潘略韜 邱鵬遠(yuǎn) 劉劍芬 梁國(guó)滔 朱 芳

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院1疼痛科；2超聲科，佛山528211)

超聲引導(dǎo)下脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

邱鵬程1△潘略韜1邱鵬遠(yuǎn)2劉劍芬1梁國(guó)滔1朱 芳1

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院1疼痛科；2超聲科，佛山528211)

脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因其創(chuàng)傷性、安全性、精確性、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 的主流技術(shù)[1]，但PELD技術(shù)有學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[2]、需要熟練的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和良好的空間定位概念[1～3]、有反復(fù)C形臂X線下透視定位增加醫(yī)務(wù)人員的放射性輻射[4]等弊端，而超聲引導(dǎo)下的腰椎相關(guān)的注射技術(shù)和神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸普及[5]，且具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、臨床診斷符合率高等優(yōu)勢(shì)[6～8]，因此，超聲引導(dǎo)有其現(xiàn)實(shí)意義。我們自2000年開展膠原酶化學(xué)溶解術(shù)[9]、經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)、經(jīng)皮臭氧髓核消融術(shù)等與椎間盤突出癥相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)[9,10]。在上述經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我科于2014年3月至2016年5月開展了聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究，取得良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

方 法

1. 一般資料

病例資料：根據(jù)入選排除標(biāo)準(zhǔn)共選擇在我院疼痛科住院治療的LDH病人124例，男76例，女48例，平均年齡40.2（年齡26～62）歲，病程3個(gè)月～6年，平均1.2年，按就診順序抽簽隨機(jī)將其分為兩組：對(duì)照組 (C組) 62例，采用傳統(tǒng)C形臂（美國(guó)GE C形臂）X光引導(dǎo)下穿刺的PELD方法（德國(guó)SpineNODs脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)），觀察組 (B組)在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲（美國(guó)GE彩超儀）引導(dǎo)，其他治療方法與C組相同。比較兩組病人的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表 1）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有病人自愿加入并簽署知情同意書。入選病人均具有明確的下肢神經(jīng)根性疼痛伴或不伴腰痛，并行影像學(xué)檢查提示與癥狀體征一致的單節(jié)段腰椎間盤突出，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤鈣化或椎體后緣離斷者；②腰椎滑脫或不穩(wěn)、腰椎管狹窄、脊柱畸形者；③既往有腰椎間盤手術(shù)者；④實(shí)驗(yàn)室檢查異常者；⑤髂嵴較高，局部皮膚條件差者。

2.觀察組手術(shù)方法

（1）術(shù)前以CT片為參照設(shè)計(jì)穿刺路徑，所有手術(shù)均由同一人經(jīng)皮后外側(cè)椎間孔入路進(jìn)針穿刺并建立工作通道：采用B超高頻探頭影像引導(dǎo)，在上于腰部體表后外側(cè)與病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部做一直線作為穿刺，與軀體橫截面成角約20～30?、與水平面成角約10～20?，與體表交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)與正中線的旁開距離在L4-5為11～13 cm（高于椎間盤平面2～3 cm）；L5-S1為13～15 cm(高于椎間盤平面3～5 cm)。在穿刺過(guò)程中在超聲引導(dǎo)下觀察此路徑有無(wú)以下問(wèn)題：①有無(wú)進(jìn)入腹腔；②有無(wú)異常的出孔神經(jīng)根；③有無(wú)椎間孔狹窄；④ L5-S1穿刺有無(wú)高髂嵴；若有這些情況需調(diào)整穿刺路徑，以獲得安全可靠的穿刺方法，并測(cè)出穿刺路徑的角度、體表穿刺點(diǎn)與正中線的距離。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 62,±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 62,±SD)

組別 年齡（歲） 性別女/男 體重（kg） 身高（cm） 手術(shù)部位L4-5 L5-S1對(duì)照組 39.7±4.2 22/40 56.9±6.2 160.8±2.8 52 10觀察組 40.2±3.8 26/36 58.6±4.9 162.2±1.6 48 14

（2）體位：病人取俯臥位于弓形架上，使腰椎稍后凸，標(biāo)記后正中線及髂嵴線，在C形臂X線透視下確定椎間隙，按預(yù)定在病人體表畫出穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。

（3）麻醉和手術(shù)：用1%利多卡因穿刺點(diǎn)麻醉后用22G穿刺針在超聲探頭（根據(jù)情況，可結(jié)合應(yīng)用高頻或低頻探頭，探頭已作浸泡消毒，并套入儀器防菌隔離罩）引導(dǎo)下以預(yù)設(shè)的角度進(jìn)針（見圖1），避開腹腔、神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)（若穿刺位置過(guò)高，達(dá)椎間孔上部，可能傷及出孔根或根動(dòng)脈，見圖2），超聲監(jiān)視下可見針尖到達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部（見圖1），正、側(cè)位C形臂X光下確定穿刺針位置后（見圖3）用0.75%利多卡因麻醉上關(guān)節(jié)突。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，切開約7～8 mm的切口，持續(xù)超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，并逐次用環(huán)鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突、擴(kuò)大椎間孔，工作套管置入椎間孔下1/3間隙（攝片最終確認(rèn)位置）。最后置入脊柱內(nèi)鏡，并用生理鹽水持續(xù)沖洗。在內(nèi)鏡直視下探查椎管，避開神經(jīng)根，用不同類型的髓核鉗去除纖維環(huán)碎片、突出的椎間盤等；椎間孔、側(cè)隱窩狹窄者可切除部分上關(guān)節(jié)突、增生的黃韌帶、骨贅等；用高頻等離子刀頭消融髓核、修補(bǔ)破損纖維環(huán)、術(shù)野止血。當(dāng)突出物摘除干凈后，可見硬膜囊、神經(jīng)根搏動(dòng)。檢查無(wú)明顯出血及副損傷后逐漸退出脊柱內(nèi)鏡。術(shù)后給予病人抗生素預(yù)防感染、消炎鎮(zhèn)痛、甘露醇脫水等治療。

3. 對(duì)照組的手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)方法，僅用C形臂X光透視下穿刺的PELD方法，但無(wú)超聲引導(dǎo)，治療方法同上，定位和穿刺的每一步都需要攝片確認(rèn)位置。

4. 療效觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄兩組病人術(shù)后6個(gè)月改良Macnab評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重）、平均攝片次數(shù)、平均建立工作通道的時(shí)間和并發(fā)神經(jīng)損傷的例數(shù)來(lái)評(píng)定兩組病人手術(shù)效率和手術(shù)安全性，并采用問(wèn)卷方式調(diào)查病人術(shù)后6個(gè)月滿意度。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人術(shù)后6個(gè)月MacNab評(píng)分比較：B組病人術(shù)后6個(gè)月MacNab評(píng)分與C組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表2）。

2.兩組病人術(shù)后6個(gè)月病人滿意度情況：B組病人術(shù)后6個(gè)月病人滿意度明顯高于C組（P＜ 0.05，見表3）。

3. 兩組病人手術(shù)效率和安全方面情況：B組手術(shù)效率和安全性明顯優(yōu)于C組（P＜ 0.05，見表4）。

比較兩組結(jié)果可見，B組在X線透視平均次數(shù)及平均建立工作通道時(shí)間均比C組優(yōu)勢(shì)明顯。且B組隊(duì)一次成功率高達(dá)82.2% ，而C組兩次穿刺成功率只有66.1%。B組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，C組有2例并發(fā)癥：一例為術(shù)中出血，為用環(huán)鋸截骨時(shí)出現(xiàn)，予置入內(nèi)鏡，用射頻刀頭熱凝截骨面止血，繼續(xù)手術(shù)成功；一例神經(jīng)根水腫，考慮可能為操作時(shí)反復(fù)穿刺、出孔神經(jīng)根受損可能，住院期間經(jīng)脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等康復(fù)治療后出院。

圖1 術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺針位置圖示（L4-5節(jié)段）

圖2 經(jīng)椎間孔上部超聲圖

圖3 C形臂下X光穿刺定位圖

討 論

PLED需要具備熟練的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和良好的空間定位概念。因操作難度大阻礙了其推廣，若操作不當(dāng)直接影響手術(shù)效果，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥[11,12]。為了更提高手術(shù)的有效性、準(zhǔn)確性、安全性我們采用聯(lián)合超聲引導(dǎo)技術(shù)。研究結(jié)果提示觀察組和對(duì)照組在病人的滿意度、手術(shù)的操作時(shí)間、一次性穿刺成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組有明顯改善。體會(huì)如下：

首先，從表2、表3可以看出，兩組療效無(wú)差異但觀察組滿意度明顯高于治療組。分析原因，我們認(rèn)為這是與觀察組手術(shù)效率較高有關(guān)：①PELD為局麻手術(shù)，常因麻醉不充分、反復(fù)調(diào)整穿刺針等導(dǎo)致術(shù)中疼痛明顯，并延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；②聯(lián)合超聲后明顯減少穿刺及攝片次數(shù)，穿刺成功率高，減少了因多次調(diào)整穿刺針、工作通道等造成的疼痛不適，最終減少了操作時(shí)間，故手術(shù)舒適度高，病人滿意度高。

其次，肌肉骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲學(xué)有長(zhǎng)足的進(jìn)展，其獨(dú)特的價(jià)值越來(lái)越受到人們的青睞[13]。不僅能清晰辨認(rèn)人體肌肉、血管、韌帶、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，超聲增強(qiáng)顯影技術(shù)的出現(xiàn)還能提示針尖的實(shí)時(shí)位置，極大地提高穿刺操作的準(zhǔn)確性和安全性[14～16]：①醫(yī)師和病人免遭放射線的輻射[4]；②腰骶管腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，由于解剖中個(gè)體差異的存在，穿刺不慎可能導(dǎo)致出血增多、影響手術(shù)視野，在超聲引導(dǎo)下就可以選擇更好的穿刺路徑，減少對(duì)血管的損傷[17]、提高手術(shù)安全性[18]；③在超聲引導(dǎo)下穿刺可避免椎間孔出孔神經(jīng)根的損傷，減少下一步擴(kuò)張通道等步驟可能出現(xiàn)的出孔神經(jīng)根的擠壓傷；④在超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)腸道時(shí)可避開后位的腸道，從而避免了穿刺針進(jìn)入腸道再進(jìn)入椎管內(nèi)所致的災(zāi)難性后果。

表2 兩組治療后6個(gè)月MacNab情況比較（%）

表3 兩組治療后6個(gè)月病人滿意度情況比較（%）

表4 兩組手術(shù)效率和安全性情況比較

最后，由于PELD技術(shù)穿刺路徑和定位很重要，C形臂X線不能連續(xù)的監(jiān)測(cè)，增加了建立通道的時(shí)間，攝片次數(shù)較多從而增加了輻射量，導(dǎo)致手術(shù)穿刺失敗，因此脊柱內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，而且C形臂只能觀察到骨性標(biāo)志，無(wú)法觀察到針尖穿過(guò)肌肉、筋膜組織的過(guò)程，所以有一定的盲目性。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑在超聲引導(dǎo)下連續(xù)穿刺，可增加手術(shù)的信心，減少PELD陡峭學(xué)習(xí)曲線，減少初期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究?jī)H對(duì)超聲引導(dǎo)下L4-5節(jié)段及小部分L5-S1病例進(jìn)行的探討，對(duì)于其他節(jié)段病例沒(méi)有涉及，其適用性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥病人是一種安全有效、實(shí)用簡(jiǎn)便且快捷的治療方法。超聲技術(shù)可有效提高手術(shù)效率、安全性高，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，具有臨床意義值得推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.013

佛山市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(20160182)

△通訊作者 pengcheng0757@126.com