黃燕平 劉 煒 張 濤 陳 哲王鴻祥 張 明 劉毅東 陳 斌 盧慕峻**

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿男科（上海 200001）；2. 上海市男科學(xué)研究所；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲科

視聽性刺激勃起檢測（AVSS）對勃起功能障礙診斷價值的臨床研究*

黃燕平1,2劉 煒1,2張 濤1,2陳 哲3王鴻祥1,2張 明1,2劉毅東1,2陳 斌1,2盧慕峻1,2**

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿男科（上海 200001）；2. 上海市男科學(xué)研究所；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲科

目的探索視聽性刺激勃起檢測（AVSS）對勃起功能障礙的臨床診斷價值。方法選擇2012年至2016年本院男科AVSS檢測數(shù)據(jù)庫，匯總分析包括常規(guī)的人口學(xué)資料、Rigiscan Plus數(shù)據(jù)以及陰莖多普勒超聲血流參數(shù)。根據(jù)國際勃起功能指數(shù)問卷表（IIEF-5）評分和陰莖海綿體血管參數(shù)對受試者進(jìn)行勃起功能障礙（ED）分組，評估AVSS檢測的有效勃起硬度及維持時間對ED和血管性ED的診斷價值。結(jié)果共396例符合條件的受試者納入分析，平均年齡為（32.3±7.2）歲。根據(jù)IIEF-5評分的分組結(jié)果，ED組共373例，無ED組23例。AVSS檢測反應(yīng)陽性者陰莖頭端硬度≥60%、維持時間為9.25min（靈敏度73.3%，特異度73.5%）和陰莖根部硬度≥60%、維持時間為19.75min（靈敏度66.7%，特異度69.8%）的排除ED診斷的效價最高。根據(jù)彩色多普勒超聲（CDDU）參數(shù)的分組結(jié)果，血管性ED組97例，非血管性ED組299例，兩組間AVSS檢測勃起硬度的維持時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論AVSS檢測是一種快捷、實(shí)用及客觀的門診篩查ED方法。勃起反應(yīng)陽性者陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min或陰莖根部硬度≥60%的時間大于19min時排除ED的效價最高。

視聽性刺激; 勃起功能障礙; 陰莖勃起

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性常見病之一，根據(jù)診斷分類，ED可分為心理性、器質(zhì)性及混合性三種。盡管目前的檢查手段增多，但臨床上區(qū)分心理性和器質(zhì)性ED仍存在一定的困難。目前評估ED的方式主要包括三種：夜間勃起功能檢測（Nocturnal penile tumescence and rigidity,NPTR）、視聽性刺激勃起檢測（Audiovisual sexual stimulation，AVSS）、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（Intracavernosal injection，ICI）。利用Rigiscan Plus進(jìn)行AVSS及NPTR監(jiān)測是目前臨床中最常用的無創(chuàng)檢查方式，NPTR是目前國際公認(rèn)的評估ED的方式，且建立起有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明NPTR與AVSS檢測結(jié)果基本一致，且因AVSS檢測快捷、方便，國外有學(xué)者認(rèn)為AVSS檢測可以替代或作為心因性ED的初篩方式[1,2]。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏AVSS檢測結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就根據(jù)本院男科的AVSS檢測數(shù)據(jù)，進(jìn)行如下總結(jié)分析。

資料與方法

一、病例選擇

所有病例選自2012年12月至2016年12月期間我院男科性功能檢測中心數(shù)據(jù)庫，年齡18～65歲，納入患者應(yīng)包括詳細(xì)病史記錄、全面的體格檢查、國際勃起功能問卷評分-5（IIEF-5）、AVSS誘導(dǎo)的勃起功能測試及陰莖多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound, CDDU）。所有患者均排除先天性生殖器官發(fā)育不良或畸形（陰莖血管畸形、Peyronie's病及靜脈瘺等）、外傷性血管神經(jīng)損傷（骨盆、會陰損傷或手術(shù)等）。無ED對照組選自與病例組同期行性功能評估者，具體評估方法與ED病例組相同。

二、檢查方法

（一） AVSS誘導(dǎo)勃起測試

患者安置于特定的檢查室內(nèi)，環(huán)境安靜無外界干擾，避光，臥具整潔舒適。將Rigscan Plus連接電腦輸入受試者信息，而后將儀器的“Base”與“Tip”兩環(huán)分別套在受試者陰莖的根部和頭端。儀器開關(guān)打開后給患者觀看5～10min的風(fēng)景視頻欣賞，以便對儀器進(jìn)行初始化，隨后給患者觀看色情影片進(jìn)行視聽性刺激，持續(xù)時間為30～40min，儀器自動記錄陰莖周徑及硬度變化。檢查結(jié)束后，根據(jù)電腦讀取的檢測數(shù)據(jù)結(jié)果決定是否行第2次檢測。

（二）AVSS誘導(dǎo)CDDU檢測

患者在安靜狀態(tài)下休息15～30min，將超聲探頭置于陰莖的腹側(cè)，獲取兩側(cè)陰莖海綿體動脈基礎(chǔ)值，包括海綿體動脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。囑患者服用西地那非100mg或他達(dá)拉非20mg，1～2h后戴上可播放性錄像的便攜式視聽眼鏡，在視聽性刺激的同時對陰莖進(jìn)行手淫刺激，待陰莖充分勃起后再次行陰莖血管超聲檢查，獲取參數(shù)包括海綿體動脈內(nèi)徑、PSV、EDV及RI。檢測時需注意操作者必須是有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生，并且不了解受試者情況。

三、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）病例組及對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)

1. 所有受試者有相對固定的性伴侶，在最近4周內(nèi)嘗試過性生活。

2. ED患者IIEF-5評分≤21分。

3. 對照組為無訴勃起功能障礙者，且IIEF-5評分≥22分。

4. 所有的入選受試者均接受AVSS勃起功能測試及CDDU檢測。

（二）AVSS檢測數(shù)據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) 受試者的有效檢測時間需大于30min，且陰莖頭端及根部均有勃起數(shù)據(jù)記錄，勃起周徑變化≥2.0cm。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn) 無勃起反應(yīng)、無有效勃起記錄、機(jī)器故障、檢查中途射精等任何原因?qū)е碌臒o效檢測均給予排除。

（三）CDDU檢測數(shù)據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) 藥物聯(lián)合視聽性刺激后，陰莖充分勃起，勃起角度≥90°，Poster硬度分級為3級以上。陰莖無勃起反應(yīng)、勃起角度＜90°、Poster硬度＜3級等任何因素導(dǎo)致的非有效勃起均給予排除。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn) 血管性ED診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意一側(cè)海綿體動脈PSV＜30cm/s，EDV＞5cm/s，RI＜0.8。

四、數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)分析通過SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

通過對數(shù)據(jù)庫的篩查，共396例符合條件的受試者納入分析，平均年齡為（32.3±7.2）歲。根據(jù)IIEF-5評分的分組結(jié)果，ED組共373例，無ED組23例，兩組間AVSS反應(yīng)陽性者的勃起硬度及維持時間存在差異（表1），特別是陰莖頭端與根部硬度≥60%的維持時間差異顯著（P＜0.01）。ED與非ED組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及海綿體血管參數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)ROC（receiver operating characteristic）曲線分析結(jié)果，頭端與根部硬度≥60%的曲線下面積（area under curve, AUC）最大，分別為0.792和0.700，P值均＜0.01（圖1）。陰莖頭端硬度≥60%維持時間為9.25min（靈敏度73.3%，特異度73.5%）和陰莖根部硬度≥60%維持時間為19.75min（靈敏度66.7%；特異度69.8%）的診斷價值最高（表2）。

根據(jù)CDDU參數(shù)的分組結(jié)果，血管性ED組97例，非血管性ED組299例，兩組間AVSS檢測勃起硬度及維持時間、IIEF-5評分等各項(xiàng)參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

圖1 陰莖頭端硬度≥60%與根部硬度≥60%的維持時間的ROC曲線分析

表1 ED組與非ED組間各項(xiàng)參數(shù)比較

表2 陰莖頭端硬度≥60%與根部硬度≥60%的維持時間切點(diǎn)值診斷ED的效價比較

討 論

男性勃起一般分為反射性勃起和夜間自發(fā)勃起兩種類型。反射性勃起是指視覺、聽覺、嗅覺、幻想或者陰莖及其周圍性敏感區(qū)觸覺誘發(fā)的陰莖勃起。這種勃起反應(yīng)是通過神經(jīng)反射完成的，其反射通路的輸入神經(jīng)為陰莖背神經(jīng)和會陰神經(jīng)，輸出神經(jīng)為骶部的副交感神經(jīng)。夜間性勃起（NPT）是指夜間睡眠狀態(tài)時的陰莖勃起，健康男性自嬰兒時期至老年都可發(fā)生，主要出現(xiàn)在睡眠快速動眼期（REM）[3]。雖然兩種勃起方式的具體作用機(jī)制并不十分清楚，但仍然是臨床鑒別男性勃起功能障礙的主要方法。

表3 血管性ED組與非血管性ED組間各項(xiàng)參數(shù)比較

利用Rigiscan進(jìn)行NPTR監(jiān)測是臨床上鑒別心理性和器質(zhì)性ED最常用的方法，也是目前國際上公認(rèn)的檢測標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。然而，隨著男科門診ED患者的增加，NPT檢測時間長、受睡眠狀態(tài)影響大等因素限制了其在男科門診的廣泛應(yīng)用。AVSS勃起檢測簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)且實(shí)用，可對門診ED患者進(jìn)行快速和客觀地診斷，對ED的初步篩查具有較大優(yōu)勢，但目前國內(nèi)外尚缺乏AVSS檢測的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)檢測單位認(rèn)為AVSS診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考NPTR的標(biāo)準(zhǔn)[1,2,5]，但這兩種勃起機(jī)制及檢查方法存在明顯的差異，參考同一種標(biāo)準(zhǔn)可能出現(xiàn)較大的偏倚。本研究數(shù)據(jù)顯示，AVSS勃起檢測反應(yīng)陽性時，陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min和根部硬度≥60%的時間大于19min可有效排除勃起功能障礙。因此，本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)有別于NPTR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在兩個晚上檢測中，單次勃起陰莖頭端硬度≥60%的時間大于10min，即認(rèn)為是正常勃起（歐洲泌尿協(xié)會指南）[6]；在超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)3～6次的勃起事件，平均勃起時間10～15min，單次勃起陰莖頭端硬度≥70%的時間大于10min，為勃起功能正常的標(biāo)準(zhǔn)（2016年坎貝爾泌尿外科學(xué)）[7]。此外，通過對比陰莖頭端與根部數(shù)據(jù)，頭端勃起參數(shù)的ROC曲線下面積、靈敏度及特異度均高于根部勃起參數(shù)，表明頭端勃起參數(shù)的診斷價值要高于根部勃起參數(shù)，這與NPTR參數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)類似。

AVSS檢測可有效區(qū)分受試者是否存在ED，但AVSS檢測能否區(qū)分血管性和非血管性ED仍不明確。ICI聯(lián)合CDDU是區(qū)分血管性和非血管性ED的標(biāo)準(zhǔn)方式[8]，然而經(jīng)海綿體注射屬于創(chuàng)傷性檢查，這種有創(chuàng)方式限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，特別是年輕ED患者非常忌憚或排斥此種檢查手段。有研究表明，通過口服PDE5抑制劑+AVSS取代海綿體內(nèi)注射血管活性藥物誘導(dǎo)陰莖勃起，同樣可以達(dá)到CDDU檢測標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。本研究中通過口服PDE5抑制劑+AVSS誘導(dǎo)陰莖有效勃起，行CDDU檢查用于區(qū)分血管性ED和非血管性ED。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，血管性ED與非血管性ED兩組間IIEF-5評分、AVSS勃起硬度及維持時間等參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示AVSS檢測不能有效鑒別血管性ED，此結(jié)果與之前NPTR監(jiān)測結(jié)果的文獻(xiàn)研究報道一致[11,12]。因此，AVSS檢測結(jié)果正常的ED患者，其心因性ED的可能性較大[1]。

雖然AVSS檢測能夠?yàn)榕R床ED患者提供一種快速且客觀的勃起功能結(jié)果，但仍然存在一些局限性。首先，AVSS檢測過程中存在一些影響結(jié)果的因素，如色情影像選擇及播放的時長。由于當(dāng)前色情影像資源易于獲取，多數(shù)人曾反復(fù)觀看類似影片，已經(jīng)對這些刺激處于非敏感狀態(tài)，甚至部分人可能對持續(xù)的色情影像播放產(chǎn)生反感或厭惡情緒，檢查結(jié)果容易受到心理、環(huán)境等因素影響，易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[13]，因此本次納入研究的AVSS檢測數(shù)據(jù)均為勃起反應(yīng)陽性者。再者，本研究只納入IIEF-5評分作為對比分析，缺乏NPTR檢測數(shù)據(jù)的對比，因此對于AVSS勃起反應(yīng)陰性者，并不能判斷其真實(shí)的勃起功能狀態(tài)。

總之，AVSS檢測能夠有效判斷反應(yīng)陽性者的勃起功能狀況，當(dāng)陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min或根部硬度≥60%的時間大于19min時排除ED的效價最高。雖然AVSS檢測不能有效區(qū)分血管性ED并判斷反應(yīng)陰性者的勃起功能狀態(tài)，但其仍是一種快捷、實(shí)用且客觀的檢測手段，可作為門診ED患者首選的篩查方式。

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（2017-04-28收稿）

The diagnostic value of audiovisual sexual stimulation (AVSS) on erectile dysfunction＊

Huang Yanping1,2, Liu We1,2, Zhang Tao1,2, Chen Zhe3,Wang Hongxiang1,2, Zhang Ming1,2, Liu Yidong1,2, Chen Bin1,2, Lu Mujun1,2*
1. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200001, China;2. Shanghai Institute of Andrology; 3. Department of Ultrasound, Renji Hospital, School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University

Lu Mujun , E-mail: lumujun@163.com

ObjectiveTo explore the clinical value of audiovisual sexual stimulation (AVSS) test in the diagnosis of erectile dysfunction.MethodsAll the cases were derived from AVSS test database in our andrologic center from 2012 to 2016. Clinical data of the patients including demographic data, Rigiscan Plus data and cavernous artery Color Doppler duplex ultrasound (CDDU) parameters were comparatively analyzed. The patients in erectile dysfunction (ED) group was con fi rmed according to the International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5) scores and the vasculogenic ED was diagnosed by corpus cavernosum parameters. The diagnostic value of effective erection rigidity and duration of AVSS test were evaluated by analyzing ED and non-ED group.ResultsA total of 396 eligible subjects were included in the analysis,with an average age of 32.3±7.2 years. According to the diagnostic criteria of IIEF-5 score, there were 373 ED patients and 23 cases without ED. The tip rigidity ≥60% with duration 9.25 min (sensitivity: 73.3%; speci fi city: 73.5%) or base rigidity≥60% with duration 19.75 min (sensitivity: 66.7%; speci fi city: 69.8%) showed the highest diagnostic value. There were 97 cases of vasculogenic ED and 299 cases of non- vasculogenic ED. No signi fi cant differences were found in term of AVSS test parameters between the two groups.ConclusionAVSS is a rapid, practical and objective method for screening ED. The tip rigidity ≥60% with duration more than 9 min or base rigidity ≥60% with duration more than 19 min presented highest diagnostic value for ED.

audiovisual sexual stimulation; erectile dysfunction; penile erection

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.006

R 698.1

項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：81401196）；上海市教委高峰高原學(xué)科（“雙百人計劃-研究型醫(yī)師”20161415）；仁濟(jì)醫(yī)院臨床科研培育基金（項(xiàng)目編號：PYXJS16-009）

**通訊作者，E-mail: lumujun@163.com