楊 晨

西安交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院三二零一醫(yī)院超聲科（陜西漢中 723000）

彩色多普勒檢測精索靜脈曲張的最佳診斷位點探討

楊 晨

西安交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院三二零一醫(yī)院超聲科（陜西漢中 723000）

目的研究精索靜脈曲張彩色多普勒超聲檢測的最佳診斷位點及臨床等級評估。方法將53名精索靜脈曲張患者及16名健康者作為研究對象。首先對研究對象進行身體檢測并進行臨床評分，然后對睪丸靜脈4個不同位點的最大直徑處應用或不應用Valsalva動作進行站立及仰臥位檢測，最后應用臨床等級相關性最好的位點確定不同截止點時精索靜脈曲張的臨床等級。結果平靜呼吸狀態(tài)下，患者所有檢測位點的靜脈直徑與精索靜脈曲張具有相關性，其中站立位附睪頭靜脈直徑與精索靜脈曲張臨床等級的相關性較強（r =0.79，P＜0.012）。Valsalva檢查期間，患者所有檢測位點的靜脈直徑與精索靜脈曲張具有相關性，其中站立位附睪頭靜脈直徑與精索靜脈曲張臨床等級的相關性最強（r=0.84，P＜0.005）。基于站立位Valsalva檢查時附睪頭靜脈直徑與靜脈曲張臨床等級相關性最強，靜脈直徑截止點為2.25mm（敏感性84%，特異性84%）能區(qū)分健康者（0級）與1級精索靜脈曲張，靜脈直徑截止點為3.05 mm（敏感性55%，特異性67%）可區(qū)分為1級與2級精索靜脈曲張，靜脈直徑截止點為3.65 mm（靈敏度80%，特異性67%）可區(qū)分2級與3級精索靜脈曲張。結論精索靜脈曲張患者彩色多普勒超聲檢查最好采用Valsalva動作并進行站立位檢測，而靜脈直徑的最優(yōu)檢測位點是附睪頭。

超聲檢查, 多普勒, 彩色; 精索靜脈曲張; 靜脈直徑

靜脈曲張是靜脈瓣異常或缺失引起的靜脈血流逆行的異常癥狀[1]。男性低生育能力與精索靜脈曲張之間的聯(lián)系已被報道[2,3]。普通人精索靜脈曲張患病幾率大約為15%，其中20%～40%的男性被診斷為生育能力低或者不育[4-6]。定期檢測和及時治療對該疾病治療至關重要[7]。靜脈曲張在臨床上分為四個等級[8]。然而，鑒于傳統(tǒng)檢測相對較低的特異性（大約70%），新成像技術能更準確地檢測精索靜脈曲張[4,9]。其中，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonographic，CDUS）作為非侵入性檢測方法或將逐漸取代傳統(tǒng)檢測手段。CDUS檢測包括對精索靜脈應用Valsalva動作的平臥位和站立位檢查，或不應用Valsalva動作的平臥和站立位檢查，對檢查得到的不同超聲參數(shù)進行評估從而判定精索靜脈曲張程度[10-18]。然而，該方法對精索靜脈曲張的診斷還沒有普遍標準，而且精索靜脈曲張超聲檢測的臨床等級沒有精確定義。本研究的目的是定義超聲檢測的不同臨床等級，以及回答下列問題：（1）超聲檢查精索靜脈曲張的最好位點，與臨床等級具有最大相關性；（2）定義超聲的不同臨床等級的截止點?，F(xiàn)將結果報告如下：

材料和方法

一、研究對象

將2015年至2017年在我院診斷治療的69名男性對象進行橫向研究，平均年齡（23.2±4.3）歲。其中正常16例（0級）；53名精索靜脈曲張患者，1級11例，2級13例，3級29例。雙側精索靜脈曲張患者17例，對曲張較重一側進行檢查分析。研究對象納入標準：（1）無泌尿系統(tǒng)疾病史的可生育男性健康者；（2）診斷為靜脈曲張的患者；（3）沒有進行陰囊手術。所有患者均簽訂知情同意書，本研究同時經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核通過。

二、體格檢查

彩色多普勒檢測之前，所有患者進行身體檢查。在溫暖適宜房間內(nèi)站立位觸診和觀察對患者靜脈曲張進行臨床診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）靜脈曲張臨床分級標準及體檢結果，研究對象分為4個等級，包括0級（無靜脈曲張），1級（Valsalva動作期間觸診），2級（觸診）和3級（通過陰囊皮膚觀察）。

三、彩色多普勒超聲檢查

所有研究對象使用7.5 MHz傳感器進行CDUS檢測。首先患者進行站立位檢測，再進行平臥位檢查。所有超聲檢查分別在平靜呼吸狀態(tài)下和Valsalva動作期間進行。睪丸靜脈直徑在腹股溝管、附睪的頭、體和尾處進行測量。

四、統(tǒng)計分析

采用（SPSS）20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。Spearmanρ用來確定靜脈曲張臨床等級與靜脈直徑的相關性。基于受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic, ROC）分析確定靜脈直徑截止點、敏感度、特異度。P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、不同分級精索靜脈曲張患者臨床特征差異

根據(jù)WHO靜脈曲張臨床分級標準和臨床診斷將研究對象分為四等級，表1是各等級患者采用CDUS檢測的結果，結果顯示各等級之間睪丸靜脈直徑在腹股溝管、附睪的頭、體和尾處測定值存在統(tǒng)計學差異。

表1 不同等級患者CDUS檢測結果差異

二、平靜呼吸狀態(tài)下靜脈曲張臨床等級與不同位點靜脈直徑的關系分析

在平靜呼吸狀態(tài)下，患者所有檢測位點的靜脈直徑與精索靜脈曲張具有相關性（表2），其中站立位附睪頭靜脈直徑與精索靜脈曲張臨床等級的相關性較強（r =0.79，P＜0.012）。

表2 平靜呼吸狀態(tài)下患者臨床等級與不同位點靜脈直徑的關系分析

三、Valsalva檢查下靜脈曲張臨床等級與不同位點靜脈直徑的關系分析

Valsalva檢查期間，患者所有檢測位點的靜脈直徑與精索靜脈曲張具有相關性（表3），其中站立位附睪頭靜脈直徑與精索靜脈曲張臨床等級的相關性最強（r =0.84，P＜0.005），且高于平靜呼吸狀態(tài)下站立位附睪頭靜脈直徑與精索靜脈曲張臨床等級的相關性系數(shù)。

四、站立位Valsalva檢查下附睪頭靜脈直徑截止值及對應的精索靜脈曲張臨床等級

附睪頭靜脈在站立位Valsalva檢查下靜脈直徑與靜脈曲張臨床等級的相關性最強的基礎上，我們確定了區(qū)分靜脈曲張不同臨床等級的靜脈直徑截止值（表4和圖1）。

表3 Valsalva檢查下靜脈曲張臨床等級與不同位點靜脈直徑的關系分析

表4 站立位Valsalva檢查下附睪頭靜脈直徑截止值及對應的精索靜脈曲張臨床等級

圖1 ROC曲線分析站立位Valsalva檢查附睪頭靜脈直徑截止值及對應的靜脈曲張臨床等級

討 論

精索靜脈曲張作為男性不育癥常見誘因，60%～80%的病人可以通過外科治療提高精液質量[15,19,20]。準確檢測及早期治療該病非常關鍵，雖然體格檢查通常被認為是男性靜脈曲張檢測的首選，卻只能識別出40%的輕微靜脈曲張患者。此外，體格檢查受到患者主觀因素較大的限制，它的精確性過度依賴于如檢查者經(jīng)驗、患者習慣及陰囊收縮狀態(tài)[21]。因此，各種形式及不同標準的靜脈曲張診斷技術的出現(xiàn)顯得非常迫切。而影像學評估可以探測到輕微靜脈曲張，可能會對靜脈曲張檢測產(chǎn)生深遠的影響[22,23]。CDUS檢測是相對安全、非侵入性的可靠實用診斷工具，而且陰囊CDUS檢測可以在不同的位點進行[14,15,24,25]。睪丸靜脈不同部位檢測可以確定患者精索靜脈曲張的臨床等級。然而，目前還不清楚睪丸哪個位點的檢測能夠提供更準確的臨床結果以評估精索靜脈曲張的臨床等級。根據(jù)檢查條件，可以考慮不同的截止值來描述靜脈曲張的等級。因此，對靜脈曲張患者CDUS檢測確定一個標準條件作為精索靜脈曲張臨床等級的超聲定義是非常必要的。本研究首次探索在標準條件下對精索靜脈曲張患者進行CDUS檢測，同時確定不同臨床等級靜脈曲張患者靜脈血管直徑的截止點。不同之前的一些研究混淆了不同臨床等級患者的檢測結果[12,15,16]，或者在彩色多普勒檢測中并沒有明確區(qū)分檢測位點及檢測條件[11,14,17]。本項研究對不同臨床等級靜脈曲張患者進行了確定并進行分組研究，而且對患者的精索靜脈不同位點在不同條件下進行檢查，以期找到CDUS檢測最佳的檢測條件及位點。

我們的研究結果顯示在不同的檢查條件下不同的檢測位點，精索靜脈曲張臨床等級和靜脈直徑之間具有相關性。同時，附睪頭在Valsalva動作期間站立位檢查的靜脈直徑與靜脈曲張臨床等級的相關性最強。使用CDUS檢測區(qū)分1級靜脈曲張患者和正常受試者有很高的敏感度和特異度，而連續(xù)等級間（1級與2級，2級與3級）在最優(yōu)截止點時表現(xiàn)出較低的敏感度和特異度。

Pilatz等[26]的研究比較了不同臨床等級患者靜脈直徑平均值，并得出在平靜呼吸狀態(tài)下大于2.95mm的截止值時，或Valsalva動作期間平臥位檢查在大于2.45mm截止值的靜脈直徑可以大概預測靜脈曲張的臨床等級。然而，他們只對精索靜脈叢中最大靜脈的一個位點進行CDUS檢測，其研究結果Valsalva動作期間平臥位檢查中截止點為2.95mm （81%的敏感性，78%的特異性）。相比較而言，選擇2.25mm的靜脈直徑作為截止點時，我們觀察到Valsalva的動作站立位檢測有更高的敏感性和特異性(88%的敏感性，84%的特異性)。

總之，我們的研究結果顯示Valsalva動作期間站立位檢測可能是陰囊檢查的最好條件。此外，靜脈直徑的最優(yōu)檢測位點是附睪頭。本研究中CDUS檢測能夠區(qū)分健康者和靜脈曲張患者及不同臨床等級的患者。當然，為了確定更精確的檢測截止點，更大量樣本的進一步深入研究非常必要。

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（2017-06-10收稿）

Determination of the best position for patients with varicocele using color Doppler ultrasonographic evaluation

Yang Cheng
Ultrasonography Department ,The 3201 Aff i liated Hospital of Xi'an Jiao Tong University Medical College,Hanzhoung City of Shaanxi Province 723000

ObjectiveTo determine the best position for color Doppler ultrasonographic (CDUS) evaluation of the testicular vein and de fi ne the clinical grades of varicocele ultrasonographically.MethodsTotal of 69 men were enrolled in the study including 16 normal and 53 with clinical varicocele. WHO clinical grade of varicocele was determined by physical examination. Then, the diameter of largest testicular vein at four different sites was measured in both upright and supine positions with or without Valsalva maneuver. Finally, the cut-off points of venous diameter for different clinical grades were determined using the values of the position and sites.ResultsThe venous diameter at four different sites was correlated with varicocele during normal respiration, and relative strong correlation between venous diameter and clinical grade of varicocele was observed when the venous diameter was measured at the level of epididymal head in the upright position (r =0.79，P＜0.012). Additional, with Valsalva maneuver venous diameter at four different sites was correlated the clinical grade of varicocele, and the strongest relationship was measured at the level of epididymal head in the upright position (r =0.84，P＜0.005). Based on the aforementioned conditions, venous diameter of 2.25 mm (sensitivity 84%, speci fi city 84%) can distinguish normal subjects from grade 1 varicocele, venous diameter of 3.05 mm (sensitivity 55%, speci fi city 67%) can discriminate grade 1 from grade 2, and venous diameter of 3.65 mm (sensitivity 80%, speci fi city 67%) can differentiate grade 2 from grade 3.ConclusionThe best position for CDUS examination of patients suspected of having varicocele is the upright position with Valsalva maneuver, and the best site for venous diameter measurement is at the level of epididymal head.

Ultrasonography, Doppler, Color; varicocele; venous diameter

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.004

R 697.24