趙洋+黃樸忠+姜艷娜

【摘要】 目的：采用實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3-dimensional Speckle Tracking Imaging，3D-STI）評(píng)價(jià)2型糖尿病（T2DM）及慢性腎功能不全患者（CRF）的左心室整體收縮功能。方法：收集2015年6月-2016年6月本院T2DM及CRF患者91例，分為T2DM無(wú)CRF組30例，CRF無(wú)T2DM組33例，T2DM合并CRF組28例，另選35例健康志愿者為對(duì)照組。采集左心室全容積圖像，應(yīng)用3D-STI技術(shù)，獲得各組左心室整體縱向收縮期峰值應(yīng)變（GLS），左心室整體徑向收縮期峰值應(yīng)變（GRS）、左心室整體圓周收縮期峰值應(yīng)變（GCS）、左心室整體面積收縮期峰值應(yīng)變（GAS），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），比較各組指標(biāo)間的差異。結(jié)果：與對(duì)照組比較，T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組、T2DM合并CRF組的GLS、GRS、GAS、GCS均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組比較，T2DM合并CRF組的GLS、GRS、GAS、GCS均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2DM無(wú)CRF組與CRF無(wú)T2DM組比較，上述參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用3D-STI可早期、敏感的評(píng)估T2DM及CRF患者的左心室收縮功能的變化及心肌的損傷情況。T2DM及CRF患者左心室收縮功能及心肌均有損害，而T2DM合并CRF患者，其心肌損害進(jìn)一步加重。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??； 慢性腎功能不全； 左心室整體收縮功能； 三維斑點(diǎn)追蹤

【Abstract】 Objective：To analyze the left ventricular global systolic function with 3D speckle tracking imaging（3D-STI） in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney failure.Method：From June 2015 to June 2016，91 T2DM and CRF patients were collected，and divided into T2DM without CRF group（30 patients），CRF without T2DM group（33 patients），T2DM combined with CRF group（28 patients）.Another 35 healthy volunteers were selected as the control group at the same time.The full-volume images of left ventricular were recorded.Left ventricular ejection fraction（LVEF），global longitudinal strain（GLS），circumferential strain（GCS），area strain（GAS），and radial strain（GRS） were measured by 3D-STI，the index of differents groups were compared.Result：Compared with the control group，GLS，GAS，GCS and GRS of T2DM without CRF group，CRF without T2DM group，T2DM with CRF group were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.Compared with T2DM without CRF group and CRF without T2DM group，GLS，GAS，GCS，GRS of T2DM combined with CRF group were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.Between T2DM without CRF group and CRF without T2DM group，GLS，GAS，GCS and GRS had no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：3D-STI can evaluate the left ventricular systolic function and myocardial damage objectively and early，left ventricular systolic function and myocardial damage both has damage in T2DM without CRF and CRF without T2DM patients，and patients with T2DM and CRF have a further deterioration.

【Key words】 Type 2 diabetes mellitus； Chronic kidney failure； Left ventricular systolic function； 3D speckle tracking imaging；

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.031

糖尿病是一種以慢性血糖升高為主要表現(xiàn)的代謝性疾病，其發(fā)病率逐年升高，是危害心腦血管健康的主要因素之一。慢性腎功能不全是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害引起的代謝產(chǎn)物及毒素潴留、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合征。糖尿病的主要并發(fā)癥就是慢性腎功能不全及心腦血管疾病，而慢性腎功能不全中一部分人也患有糖尿病，因此二者之間關(guān)系十分密切，本研究應(yīng)用3D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)上述患者的左心室收縮功能及局部心肌運(yùn)動(dòng)能力的改變，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，防止心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2016年6月在本院就診的T2DM及CRF患者91例，其中男49例，女42例，年齡47～68歲，平均（53.4±5.6）歲。T2DM入選標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病標(biāo)準(zhǔn)（1）有典型癥狀，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；（2）無(wú)典型癥狀，兩次測(cè)得FPG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；（3）無(wú)典型癥狀，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L[1]。CRF患者入選標(biāo)準(zhǔn)（1）腎損害≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR降低；（2）GFR<60 mL/（min·1.73 m2）≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史和進(jìn)行身體檢查，排出器質(zhì)性心臟病、肺源性心臟病、心房顫動(dòng)及其他影響試驗(yàn)結(jié)果的心臟病病患。且超聲圖像基本清晰，達(dá)到3D-STI采集與分析要求。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，分為T2DM無(wú)CRF組30例，CRF無(wú)T2DM組33例，T2DM合并CRF組28例，另選35例健康志愿者為對(duì)照組，其中男19例，女16例，年齡45～71歲，平均（55.4±6.0）歲。經(jīng)體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)異常。各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均于檢查前簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀（4V探頭：頻率1.7～3.5 MHz；M5S探頭：1.7～3.3 MHz）。圖像采集：患者左側(cè)臥位，同步連接心電圖，靜息狀態(tài)下采用M5S探頭測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）。Simpson雙平面法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。采用4V探頭獲得心尖四腔觀，采集左室三維超聲全容積圖像，導(dǎo)入EchoPAC工作站脫機(jī)分析，于4D AUTO LVQ模式下，手動(dòng)選取心尖和二尖瓣對(duì)合點(diǎn)，自動(dòng)描繪左心室心內(nèi)膜及心外膜邊界，獲取左心室整體的峰值縱向應(yīng)變（GLS）、圓周應(yīng)變（GCS）、面積應(yīng)變（GAS）及徑向應(yīng)變（GRS）。同一觀察者重復(fù)測(cè)量2次后，另一名醫(yī)師重復(fù)測(cè)量1次，計(jì)算平均值為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)值比較 與對(duì)照組比較，CRF無(wú)T2DM組、T2DM合并CRF組的IVS增厚，T2DM合并CRF組LVPW增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），四組間其余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各組3D-STI技術(shù)測(cè)值比較 與對(duì)照組比較，T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組、T2DM合并CRF組的GLS、GRS、GAS、GCS均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組比較，T2DM合并CRF組的GLS、GRS、GAS、GCS均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2DM無(wú)CRF組與CRF無(wú)T2DM組比較，上述參數(shù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2和圖1、2。

3 討論

近年來(lái)，T2DM、CRF患者越來(lái)越多，兩者合并出現(xiàn)的發(fā)病率逐年增高。既往有研究報(bào)道，兩者均可引起心肌細(xì)胞的損傷，早期即可引起心臟功能的亞臨床狀態(tài)，如不及時(shí)防治，將有進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭的可能，因此，早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷及心功能的異常，有效防治心肌病的進(jìn)展，可以降低心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生率[2-4]。然而傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖敏感度不高，本研究中四組LVDD及LVEF無(wú)明顯差異，亦證明此情況。

新近研究的3D-STI技術(shù)是在三維超聲心動(dòng)圖和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，可以從立體空間上追蹤、測(cè)量心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的軌跡，彌補(bǔ)了二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)二維平面斑點(diǎn)追蹤的不足[5-9]，更能真實(shí)反映心肌的變形和運(yùn)動(dòng)能力，準(zhǔn)確測(cè)量左心室收縮功能。Nesser等[9]研究發(fā)現(xiàn)，以MRI測(cè)量的左心室收縮功能為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-STI所測(cè)值與二維超聲相比，更接近于MRI所測(cè)值。

本研究應(yīng)用傳統(tǒng)超聲測(cè)得四組LVEF無(wú)明顯差異，應(yīng)用3D-STI技術(shù)測(cè)得指標(biāo)與對(duì)照組比較，T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組、T2DM合并CRF組GLS、GRS、GAS、GCS均減低，說(shuō)明3D-STI可以更加敏感地發(fā)現(xiàn)心肌的損傷情況，這與Dogan等[10]的研究一致。

T2DM組心肌各方向形變能力的減低，與長(zhǎng)期的高血糖、胰島素缺乏、鈣穩(wěn)態(tài)的破壞及線粒體功能異常，微循環(huán)障礙等對(duì)心肌舒張與收縮功能損害有關(guān)[11-18]。CRF組GLS、GAS、GRS及GCS降低，與血管內(nèi)皮功能下降，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的增加，血液中多種代謝產(chǎn)物和毒素的增多有關(guān)[19-22]，這些因素可導(dǎo)致左心室收縮功能的下降及心肌細(xì)胞的損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，與T2DM無(wú)CRF組、CRF無(wú)T2DM組比較，T2DM合并CRF組GLS、GRS、GAS、GCS進(jìn)一步減低，可能是兩種疾病都對(duì)心肌有損傷，二者合并具有協(xié)同作用，導(dǎo)致心肌的損傷加重。而T2DM合并CRF組與CRF無(wú)T2DM組間各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）無(wú)明顯差異，提示兩種疾病對(duì)心肌的形變能力及心臟結(jié)構(gòu)與功能的損傷程度較為相似。

本研究的局限性在于：（1）3D-STE對(duì)圖像質(zhì)量要求高，有時(shí)需手動(dòng)調(diào)整心內(nèi)膜邊界，以便清晰地顯示心內(nèi)膜，因此具有一定的主觀性。（2）樣本量較小，對(duì)于T2DM及CRF患者未進(jìn)行細(xì)化分組研究，仍需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。endprint

綜上所述，3D-STI技術(shù)可早期、敏感地檢測(cè)出T2DM及CRF患者左心室整體收縮功能及局部心肌形變能力的損傷，提高心臟亞臨床狀態(tài)的檢出率，向臨床提供可靠信息，及早做好心肌保護(hù)性治療，防止心功能的惡化。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[S].中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（8）：40-42.

[2] Hayat S A，Patel B，Khattar R S，et al.Diabetic cardiomyopathy：Mechanisms diagnosis and treatment[J].Clin Sci（Lond），2004，107（6）：539-557.

[3]楊洪濤，趙菁莉，刑海濤.腹膜透析治療尿毒癥心肌病的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（12）：716-717.

[4]芮逸飛，顏?zhàn)蠈帲独?，?三維斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià)2型糖尿病患者左心室應(yīng)變[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（8）：1207-1211.

[5] PerK G，Kronzon I.Non-Doppler two dimensional strain imaging for evaluation of coronary artery disease[J].Echocardiography，2009，26（3）：299-306.

[6]姬冬冬，王秋霜，黃黨生，等.三維超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)與SPECT對(duì)照評(píng)價(jià)心肌梗死范圍[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（9）：795-797.

[7] Duan F，Xie M，Wang X，et al.Preliminary clinical study of left ventricular myocardial strain in patients with non-is-chemic dilated cardiomyopathy by three-dimensional speckle tracking imaging[J].Cardiovascular Ultrasound，2012，10（1）：8.

[8] Tadic M，Llic S，Cuspidi C，et al.Subclinical hyperthyroidism impacts left ventricular deformation：2D and 3D echocardiographic study[J].Scand Cardiovasc J，2015，49（2）：74-81.

[9] Nesser H J，Mor-Avi V，Gorissen W，et al.Quantification of left ventricular volumes using three-Dimensional echocardiographic speckle tracking：comparison with MRI[J].Eur Heart J，2009，30（13）：1565-1573.

[10] Dogan S，Aydin M，Gursurer M，et al.Prediction of subclinical left ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with mild to moderate rheumatic mitral stenosis[J].J Am Soc Echocardiogr，2006，19（3）：243-248.

[11]馮新星.糖尿病心肌病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30（1）：87-89.

[12]韓勇，陳田，夏良華，等.三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評(píng)價(jià)2型糖尿病患者左心室整體應(yīng)變[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（5）：755-758.

[13]徐威，姜克新，任衛(wèi)東，等.三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)2型糖尿病患者左心室心肌收縮功能[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2015，12（5）：308-311.

[14]劉芳，石晶，張軍，等.應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)2型糖尿病患者左心室收縮功能[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（5）：752-756.

[15]王慶慶，高云華，夏紅梅，等.超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)肥胖和非肥胖2型糖尿病患者心臟功能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：413-415.

[16] Cai L，Wang J，Li Y，et al.Inhibition of superoxide generation and associated nitrosative damage is involved in metallothionein prevention of diabetic cardiomyopathy[J].Diabetes，2005，54（6）：1829-1837.

[17] Boudina S，Abel E D.Mitochondrial uncoupling：a key contributor to reduced cardiac efficiency in diabetes[J].Physiology，2006，21：250-258.

[18] Debonoa M，Cachia E.The impact of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes：is it associated with left ventricular dysfunction[J].Auton Neu rosci，2007，132（1-2）：1-7.

[19]楊可，趙景宏.尿毒癥心肌病的研究進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（6）：656-662.

[20] Semple D，Smith K，Bhandari S，et al.Uremic cardiomyopathy and insu-lin resistance：a critical role for AKT[J].I Am Soc Nephrol，2011，22（2）：207-215.

[21] Peterson G E，de Backer T，Contreras G，et al.Relationship of left ven-tricular hypertrophy and diastolic function with cardiovascular and renal outcomes in african americans with hypertensive chronic kidney disease[J].Hypertension，2013，62（3）：518-525.

[22] Ohsawa M，Tamura T，Wakui H，et al.Addition of aliskiren to angotensin receptor blocker improves ambulatory blood pressure profile and cardiorenal function better than addition of benazepril in chronic kidney disease[J].Int J Mol Sci，2013，14（8）：15 361-15 375.endprint