楊文榮 艾登斌 謝 平 王 英 付世歐

（1青島大學(xué)藥學(xué)院，青島266021；2青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

膝周痛點(diǎn)射頻熱凝治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床觀察

楊文榮1,2艾登斌2△謝 平2王 英2付世歐2

（1青島大學(xué)藥學(xué)院，青島266021；2青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

目的：探討膝周痛點(diǎn)射頻熱凝治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）疼痛的臨床療效觀察。方法： 60例頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的病人，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：觀察組：膝周痛點(diǎn)射頻熱凝組(R組) ,行膝周痛點(diǎn)射頻熱凝加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射；對(duì)照組：神經(jīng)阻滯組(C組)，行膝周神經(jīng)痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。分別于治療前、治療后1周、治療后6周、治療后3月和治療后6月, 記錄骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、僵硬、功能障礙評(píng)分，(western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)和不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組病人術(shù)后1周骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均降低，6周及以后R組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)顯著低于C組(P＜ 0.01)。兩組病人均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：膝周痛點(diǎn)射頻熱凝治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，比神經(jīng)阻滯治療效果更持久,可成為治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。

膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛；射頻熱凝

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，多見于中老年人。它以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨改建和骨贅形成為主，同時(shí)累及滑膜、關(guān)節(jié)囊等，致使膝關(guān)節(jié)病變呈進(jìn)行性發(fā)展，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)和功能障礙，可導(dǎo)致精神抑郁。嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1～3]。盡管骨關(guān)節(jié)炎治療方法取得了較大的進(jìn)展，但目前仍以口服藥物、局部理療或等保守治療方法為主。神經(jīng)阻滯治療是目前應(yīng)用的較為有效的治療方法，但療效持續(xù)時(shí)間短，對(duì)嚴(yán)重的頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛效果欠佳。射頻熱凝作為臨床治療疼痛性疾病的常用技術(shù), 近幾年來將其應(yīng)用于脊神經(jīng)后支及背根神經(jīng)節(jié)等外周神經(jīng)治療頑固性頸腰背部疼痛取得良好的臨床效果[4]，而將其應(yīng)用于膝周疼痛的治療鮮有報(bào)道。本文通過對(duì)60例膝周疼痛點(diǎn)射頻和神經(jīng)阻滯的療效的觀察，探索射頻治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的的有效性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下：

方 法

1. 一般資料

以2015年3月至2016年1月在我科住院，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為KOA的病人60例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表分為膝周痛點(diǎn)射頻熱凝組(R組，n= 30)；和神經(jīng)阻滯組(C組，n= 30)。對(duì)入選的研究對(duì)象均排除：①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、急性外傷者感染、梅毒性神經(jīng)病等；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病病人；⑤有驚厥病史者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。兩組病人對(duì)其治療方案及治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均知情同意。

2. 治療方法

R組行膝周痛點(diǎn)射頻加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，批號(hào)為5ZD01Z)。方法：病人仰臥, 患膝關(guān)節(jié)稍屈，腘窩墊一薄枕，定位并標(biāo)記內(nèi)外側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)。以痛點(diǎn)為中心，間隔1 cm網(wǎng)狀分布為射頻進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后用適量0.5%利多卡因作局部麻醉，然后將長(zhǎng)15 cm, 工作裸露端為10 mm的射頻針于標(biāo)記點(diǎn)分別自上述穿刺點(diǎn)刺達(dá)骨面，連接射頻儀， 先行感覺刺激， 頻率50 Hz，電壓0.5 V； 然后運(yùn)動(dòng)刺激，2 Hz，1.5 V無明顯下肢肌肉抽動(dòng)。調(diào)節(jié)溫度60℃， 分別行射頻熱凝，每個(gè)點(diǎn)射頻時(shí)間為60 s。退針后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(阿爾治) 2.5 ml，以后每周注射玻璃酸鈉1次，共5次。C組單純行玻璃酸鈉注射+神經(jīng)阻滯治療，膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液（內(nèi)含復(fù)方倍他米松7 mg +甲鈷胺1 mg +利多卡因100 mg + 0.9%氯化鈉10 ml，共18 ml），關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2.5 ml, 每周一次，共5次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

3. 觀察指標(biāo)

治療前、治療后1周、治療后6周、治療后3月和治療后6月，記錄病人骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的疼痛、僵硬、功能障礙評(píng)分(western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)和不良反應(yīng)。WOMAC 評(píng)分量表也稱骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：包括24個(gè)問題，其中5個(gè)與疼痛有關(guān)，2個(gè)與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17個(gè)與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。疼痛分?jǐn)?shù)記錄時(shí)使用視覺模擬評(píng)分法(visanalogue scale, VAS)評(píng)分評(píng)估。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。樣本間比較采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人一般情況的比較(±SD，n=30)Table 1 General data of the patients

表1 兩組病人一般情況的比較(±SD，n=30)Table 1 General data of the patients

組別Group Mean Age M/F Disease Course/year VAS評(píng)分神經(jīng)阻滯組Nerve block 64±9 16:14 6.7±2.3 50.52±9.26膝周射頻組Radiofrequency 68±8 15:15 6.6±2.4 51.06±8.89

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分(±SD，n=30)Table 2 Comparision of the PRI-S and PRI-A of SF-MPQ between two groups

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分(±SD，n=30)Table 2 Comparision of the PRI-S and PRI-A of SF-MPQ between two groups

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，與治療前比較；△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01，組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)之間比較 .*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，Compared with pretreatment; △P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01 compared between two group

組別 項(xiàng)目 治療前 治療后After-tr Group Item Before-treatment eatment 1 w 6 w 3 m 6 m神經(jīng)阻滯組Nerve block疼痛Pain 51.06±8.89 17.27±11.04**△△ 15.24±9.50**△△ 14.52±8.17**△△ 30.26±9.53**△△僵硬Stiff 41.03±9.10 27.12±6.96**△△ 25.26±9.40**△△ 29.15.±9.50**△△ 32.46±8.26**△△功能障礙Dysfunction 40.26±10.09 27.63±5.8**△ 28.23±8.35**△△ 29.89±6.18**△△ 31.45±9.53**△△疼痛 Pain 50.52±9.26 19.17±10.18** 47.50±8.88 49.5±9.64 50.25±9.02僵硬 Stiff 40.90±9.56 32.14±9..29** 40.17±9.50 40.33±10.08 40.56±9.48功能障礙Dysfunction 41.07±11.98 30.86±9.56** 37.05±9.50* 39.82±10.04 40.02±9.85膝周射頻組Radiofrequency

結(jié) 果

1.一般情況兩組病人年齡、病程、VAS評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05,見表1)。

2.治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分(±SD)兩組病人治療前后WOMAC量表的評(píng)分比較（見表2）：R組治療后疼痛、僵硬、功能障礙評(píng)分均比治療前顯著降低(P＜ 0.01 或P＜ 0.05)，治療6周時(shí)各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于C組(P＜ 0.01或P＜ 0.05)。C組治療后1周的評(píng)分較治療前均顯著降低(P＜ 0.01,或P＜ 0.05)。

3. 并發(fā)癥

兩組病人均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染及下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是因生物力學(xué)改建，生物因素與機(jī)械損傷相互作用引起的一系列病理生理變化，以軟骨損害為主要特點(diǎn)，關(guān)節(jié)滑液發(fā)生多種炎性改變，局部存在循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥、痙攣及粘連等[5]。骨性關(guān)節(jié)炎治療的基本原則是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。藥物仍是目前臨床最為常用的治療方法，長(zhǎng)期用藥副作用明顯增加，且對(duì)頑固性疼痛病人療效欠佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的臨床報(bào)道較多，其機(jī)制主要通過修復(fù)生理屏障、分子篩作用、促進(jìn)自身玻璃酸鈉合成、穩(wěn)定痛覺感受器等作用治療骨關(guān)節(jié)炎[6]。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛近期有一定效果，遠(yuǎn)期效果則不明顯。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，但由于費(fèi)用昂貴，關(guān)節(jié)假體使用壽命有限且老年病人常伴發(fā)嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾患, 限制了部分病人的手術(shù)治療。射頻熱凝是臨床常用且成熟的鎮(zhèn)痛技術(shù)，其治療機(jī)制主要是阻斷患處疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而抑制患處因疼痛發(fā)生的生理病理變化。該技術(shù)的治療機(jī)制是射頻套針傳導(dǎo)熱能的生物學(xué)作用，使內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊、鵝掌腱附著點(diǎn)的炎性反應(yīng)得于消除和炎性粘連松解，微血管再生、局部循環(huán)改善，有害代謝物質(zhì)消除，疼痛緩解甚至消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能達(dá)到“去痛致松，以松治痛”的目的。射頻消融治療軟組織痛的優(yōu)點(diǎn)：在治療過程中可以隨時(shí)通過電生理功能來測(cè)試穿刺部位有無重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通過，能有效避免對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損害。我們將痛點(diǎn)為中心，選用裸露端為1 cm的射頻針，以1 cm間隔做網(wǎng)狀射頻治療，增加了工作范圍，提高成功率。射頻時(shí)射頻針緊貼骨膜準(zhǔn)確刺達(dá)，并通過感覺刺激和運(yùn)動(dòng)刺激，避免下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷。提高了安全性。射頻熱凝主要通過加熱使神經(jīng)組織變性而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，60℃時(shí)較的感受痛溫覺的Aδ和C神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，既能緩解疼痛又能保留觸覺。在研究中，我們應(yīng)用60℃進(jìn)行射頻治療，患膝疼痛顯著降低，無明顯的下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙發(fā)生。在熱凝治療過程中，由于針尖緊貼骨面。且多位于膝周韌帶附著點(diǎn)，部分病人出現(xiàn)難以忍受的疼痛不適，所以射頻前局麻要充分，以減輕病人的痛苦。我們多采用局部注射1%利多卡因，射頻時(shí)射頻針內(nèi)注射0.5 ml的利多卡因或術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，通過這些綜合措施來減輕病人痛苦。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支很多，包括股外側(cè)皮神經(jīng)，股中間皮神經(jīng)，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，隱神經(jīng)髕下支等。不同的神經(jīng)射頻可能帶來不同的治療效果，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)的研究報(bào)道[7～11]。Ikeuchi等[12]對(duì)18例頑固性膝前內(nèi)側(cè)疼痛的病人進(jìn)行內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)及隱神經(jīng)髕下支射頻熱凝治療，隨訪4周、8周、12周，VAS評(píng)分顯著低于單純神經(jīng)阻滯病人。但需要一定的設(shè)備?；鶎娱_展有一定的難度。所以我們?cè)谘芯恐袃H選用痛點(diǎn)為治療靶點(diǎn)，因?yàn)槊總€(gè)人痛的位置有差異，況且膝關(guān)節(jié)由許多神經(jīng)支配，單純行某一神經(jīng)難以達(dá)到緩解疼痛的目的，因而治療方法及效果存在局限性。在治療6 個(gè)月后射頻組VAS評(píng)分即開始反彈，說明經(jīng)過一段時(shí)間，皮神經(jīng)有再生作用。病人的疼痛有所反復(fù)。如何避免疼痛的反復(fù)，仍需要我們?nèi)ヌ剿??？傊?，?duì)于頑固性慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的病人,進(jìn)行膝周痛點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，療效確切且維持時(shí)間較長(zhǎng), 易于操作和學(xué)習(xí)，安全性高，值得臨床推廣。

[1]齊進(jìn), 張?jiān)评? 骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變的相關(guān)性研究. 醫(yī)學(xué)綜述 , 2012, 18(3): 404 ～ 406.

[2]黃廷生, 郭華. 骨關(guān)節(jié)炎疼痛神經(jīng)機(jī)制及治療. 華西醫(yī)學(xué) , 2012, 27(7):1104 ～ 1107.

[3]Masahiko Ikeuchi, Masashi Izumi, Koji Aso,et al. Clinical characteristics of pain originating from intraarticular tructures of the knee joint in patients with edial knee osteoarthritis.SpringerPlus, 2013, 2:1 ～ 6.

[4]Niemist? L, Kalso E, Malmivaara A,et al. Radiofrequencyenervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane ollaboration back review group. Spine (Phila Pa 1976), 2003, 28 : 1877 ～ 1888.

[5]王福根,富秋濤,侯京山,等.銀質(zhì)針治療腰椎管外軟組織損害后局部血流量變化觀察.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 ,2001, 7(2): 80 ～ 82.

[6]張華金, 張化東, 王煥勤. 玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制. 中國(guó)生化藥物雜志, 2005, 26(3) : 190 ～192.

[7]陳金生,盧振和,黃喬?hào)|.射頻熱凝消融治療慢性膝關(guān)節(jié)痛60例.廣東醫(yī)學(xué), 2006, 27(1):15 ～ 16.

[8]馮瓊?cè)A,余國(guó)榮,盧光輝,等.高選擇性去神經(jīng)術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009, 24(8):721 ～ 722.

[9]鄢志輝,楊柳,郭林,等.關(guān)節(jié)鏡下雙極射頻消融治療外側(cè)半月板撕裂合并外側(cè)間室軟骨損傷的療效分析.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(1)13 ～ 16.

[10]牛德剛,史成富,鄒方亮.射頻消融治療膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床研究.中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2013, 25(14): 7.

[11]陳琦,王大平,朱偉民.射頻消融能量在關(guān)節(jié)軟骨損傷治療中的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2011, 29(4):478 ～ 480.

[12]Ikeuchi M, Ushida T, Izumi M,et al. Percutaneous radiofrequency treatment for refractory anteromedial pain of osteoarthritic knees. Pain Med, 2011, 12(4):546 ～ 551.

CLINICAL OBSERVATION OF GENICULAR NERVE RADIOFREQUENCY ABLATION ON TREATMENT OF REFRACTORY KNEE OSTEOARTHRITIC PAIN

YANG Wen-Rong1,2, AI Deng-Bin2△, XIE Ping2, WANG Ying2, CHEN Fu-Qiang2
(1Department of pharmacology, Qingdao University School of Pharmacy, Qingdao 266021, China;2Pain Management Center, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao Pain Clinical Research and Treatment Center Qingdao 266011, China)

Objective: To investigate the treatment effects of genicular nerve radiofrequency ablation on the refractory knee osteoarthritis pain. Methods: Sixty patients with refractory knee osteoarthritic pain were randomly divided into two groups: treatment group (group R) and control group (group C). Group R

genicular nerves radiofrequency ablation. Group C received nerve blocking. Visual analogue scale (VAS) and western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index (WOMAC) questionnaire score were measured at before treatment, and 1 week, 6 weeks, 3 months and 6 months after treatment to evaluate the therapeutic effect and adverse effects. Results: Compared with the group C, knee pain decreased more significantly in group R at 1 week after treatment, and WOMAC increased signi fi cantly in group R after treatment. No serious adverse effect appeared in this study. Conclusion: Genicular nerve radiofrequency ablation can reduce the pain and improve the function of the knee greatly. It might be a promising method for elderly knee osteoarthritis pain.

Knee joint; Osteoarthritis; Pain; Radiofrequency coagulation

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.008

△通訊作者 aidengbin@hotmail.com