崔麗莉　程剛

[摘要] 甲狀腺激素參與機(jī)體重要的生理功能，血管內(nèi)皮細(xì)胞是甲狀腺激素作用的重要靶細(xì)胞之一。甲狀腺功能減退影響心血管系統(tǒng)功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。一氧化氮主要由內(nèi)皮性一氧化氮合酶（eNOS）催化生成，具有使血管舒張等功能，生理含量下對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用。甲狀腺功能減退導(dǎo)致eNOS活性降低，血漿一氧化氮含量下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，成為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，增加患心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行替代治療可降低心血管內(nèi)皮功能損傷。

[關(guān)鍵詞] 一氧化氮；內(nèi)皮性一氧化氮合酶；甲狀腺功能減退；血管內(nèi)皮損傷

[中圖分類號(hào)] R581.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0164-05

[Abstract] Thyroid hormone is involved in the important physiological functions of the body. Vascular endothelial cells are one of the key target cells of thyroid hormone. Hypothyroidism affects cardiovascular system function and promotes the occurrence and development of atherosclerosis. Nitric oxide is mainly catalyzed and produced by endothelial nitric oxide synthase （eNOS）， which has the function of vasodilatation and protecting vascular endothelium under physiological contents. Hypothyroidism leads to reduced eNOS activity. Decrease of plasma nitric oxide content leads to vascular endothelial injury， which becomes the risk factor for atherosclerosis， and increases the risk of cardiovascular diseases. Timely replacement therapy can reduce cardiovascular endothelial injury.

[Key words] Nitric oxide； Endothelial nitric oxide synthase； Hypothyroidism； Vascular endothelial injury

甲狀腺功能減退是一種比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，人群患病率在4%～20%[1]，以老年人、女性以及碘攝入充足地區(qū)的人群多見(jiàn)。隨著甲狀腺疾病檢出率的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)施手術(shù)以及甲狀腺功能亢進(jìn)行放射性核素治療所致的甲狀腺功能減退所占的比重日益增加。有證據(jù)[2]表明，甲狀腺功能減退會(huì)引起心血管疾病，甚至在亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)就可以引起血管內(nèi)皮功能受損、血壓升高、動(dòng)脈粥樣硬化等。甲狀腺功能減退與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切[3]，對(duì)心血管系統(tǒng)有重要影響。目前，甲狀腺功能減退導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的結(jié)論較明確，本文基于此事實(shí)，旨在加深甲狀腺功能減退對(duì)心血管系統(tǒng)損害的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)一氧化氮（nitric oxide，NO）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用以及替代治療的重要性、必要性。雖然NO自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，研究逐步加深，但至今仍未完全明確其在人體內(nèi)的作用機(jī)制，現(xiàn)在公認(rèn)的觀點(diǎn)是NO在心血管系統(tǒng)中扮演著重要的角色，NO的研究也逐步進(jìn)入分子生物等更加細(xì)致的研究。本文旨在研究甲狀腺功能減退、NO、血管內(nèi)皮損傷之間的關(guān)系。

1 甲狀腺激素、NO、血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的關(guān)系

1.1甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

甲狀腺激素是一種基礎(chǔ)性激素，在人體幾乎所有器官系統(tǒng)的功能和代謝中起重要作用，它由甲狀腺分泌，通過(guò)血液循環(huán)作用于靶器官而發(fā)揮生物效應(yīng)。其中發(fā)揮作用的絕大多數(shù)為經(jīng)典核受體途徑，即通過(guò)與核受體結(jié)合，控制基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)表達(dá)；少數(shù)通過(guò)非經(jīng)典核受體途徑。其中甲狀腺激素對(duì)心血管的作用與非經(jīng)典核受體的兩個(gè)途徑密切相關(guān)：T3/T4-整合素αvβ3-ERK-1/2信號(hào)通路具有生成、抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖等作用；而T3-TR-PI3K-Akt-mTOR信號(hào)通路與細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、信號(hào)調(diào)控、能量代謝等密切相關(guān)，此通路中有途徑可激活內(nèi)皮性一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS），而機(jī)體內(nèi)NO的合成必須依賴NOS，由此可見(jiàn)，甲狀腺激素參與eNOS的相關(guān)表達(dá)，從而影響NO的含量。

1.2 一氧化氮及一氧化氮合酶

1977年，F(xiàn)erid Murad發(fā)現(xiàn)硝酸甘油可產(chǎn)生NO，擴(kuò)張血管。1980年，F(xiàn)urchgott等發(fā)現(xiàn)一種能使血管平滑肌松弛的物質(zhì)，稱之為血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子。1988年P(guān)almer等證實(shí)了血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子的本質(zhì)為NO。人體的NO是NOS催化L-精氨酸和O2生成的。NO具有高度脂溶性，可直接擴(kuò)散進(jìn)入相鄰的血管平滑肌細(xì)胞，通過(guò)抑制Ca2+/鈣調(diào)蛋白所介導(dǎo)的肌球蛋白輕鏈磷酸化，使肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白結(jié)合受抑制而致血管平滑肌舒張。當(dāng)血管壓力增加時(shí)，NO可維持血管內(nèi)血流量的相對(duì)穩(wěn)定，從而降低平均動(dòng)脈血壓，控制血管床的靜息張力，使血管具有自身調(diào)節(jié)的能力，因此，NO是血壓的主要調(diào)節(jié)因子。

NOS目前有三種類型，內(nèi)皮性一氧化氮合酶（endothelial NOS，eNOS or NOSⅢ，位于7q35-36）主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞中；神經(jīng)性一氧化氮合酶（neuronal NOS，nNOS or NOSⅠ，位于12q24.2）主要存在神經(jīng)系統(tǒng)中。這兩種稱為組織性一氧化氮合酶（constitutive NOS，cNOS），eNOS和nNOS產(chǎn)生少量NO，作為細(xì)胞信號(hào)分子。還有一種誘生性一氧化氮合酶（inducible NOS，iNOS or NOSⅡ，位于17q11，2-q12）主要存在于免疫細(xì)胞中，如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。3種NOS類型主要存在于不同的細(xì)胞系統(tǒng)而體現(xiàn)不同的生理功能。但其實(shí)同一組織內(nèi)，幾乎均存在這3種類型的NOS，只是何種類型的NOS占主要地位決定了其組織特異性。endprint

血管內(nèi)皮中主要存在eNOS和nNOS，二者均對(duì)維持血管張力起重要作用，其中eNOS占主要地位。eNOS表達(dá)可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，其對(duì)心血管有舒張血管、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、抑制血小板和白細(xì)胞在血管壁聚集、對(duì)抗血栓形成、調(diào)節(jié)心肌舒張及收縮功能等作用，從多個(gè)方面參與心血管系統(tǒng)的功能。因此，NO在維持血管張力的相對(duì)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)血壓中有重要作用。

1.3血管內(nèi)皮損傷與心血管系統(tǒng)疾病

血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的起始和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。目前比較公認(rèn)的是損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種慢性炎癥反應(yīng)，內(nèi)皮功能異常導(dǎo)致血小板和血管壁之間產(chǎn)生炎癥，使血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。已有流行病調(diào)查研究[5]發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退患者心血管事件發(fā)生率及其死亡率升高。雖然脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞舒張性下降等因素均可影響心血管系統(tǒng)的功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，在此僅討論NO在甲狀腺功能減退引起血管內(nèi)皮損傷中的作用。

2 甲狀腺功能減退引起一氧化氮含量變化

2.1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

陳源等[6]的實(shí)驗(yàn)表明，甲狀腺功能減退組鼠腦的NO含量較正常組低，Cai Y等[7]證實(shí)給予甲狀腺功能減退的鼠T3后，nNOS的蛋白表達(dá)水平上升，提示甲狀腺激素對(duì)nNOS的表達(dá)有上調(diào)作用。張繼文[8]的實(shí)驗(yàn)表明，eNOS在動(dòng)脈硬化閉塞鼠的硬化血管壁下表達(dá)下降。胡萍等[9]發(fā)現(xiàn)eNOS基因轉(zhuǎn)染動(dòng)脈粥樣硬化大鼠損傷后的血管可以抑制血管新生內(nèi)膜的增生，降低再狹窄的發(fā)生率。Hiroi Y等[10]發(fā)現(xiàn)廢除小鼠eNOS相關(guān)基因，T3的作用會(huì)大大減弱或消失。以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均提示甲狀腺激素的生物效應(yīng)與eNOS表達(dá)關(guān)系密切，甲狀腺功能減退對(duì)eNOS及NO有下調(diào)作用。

但也有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺功能減退引起血清NO含量升高。白艷萍等[11]用高膽固醇飼料誘導(dǎo)家兔動(dòng)脈粥樣硬化和高脂血癥，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積大小與NO水平呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是NO主要是由內(nèi)皮細(xì)胞中eNOS催化產(chǎn)生，血管內(nèi)皮缺乏iNOS，雖然血管內(nèi)皮受損時(shí)eNOS活性下降，但在炎癥、氧化應(yīng)激的條件下，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中巨噬細(xì)胞的iNOS可能被誘導(dǎo)，表達(dá)上調(diào)，產(chǎn)生大量的NO，過(guò)量的NO反而可能引起血管內(nèi)皮功能受損。邊寧等[12]的實(shí)驗(yàn)同樣用高脂飼料飼養(yǎng)的方法構(gòu)建動(dòng)脈粥樣硬化模型，結(jié)果提示主動(dòng)脈粥樣斑塊區(qū)iNOS蛋白高表達(dá)，但血清NO濃度逐漸降低，NO抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減弱。這兩個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不矛盾，可提示在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)確實(shí)存在NO濃度升高，但是血管內(nèi)皮NO濃度是降低的，局部和整體的關(guān)系也更清晰。同時(shí)也提示，可能甲狀腺功能減退時(shí)血管內(nèi)皮的eNOS表達(dá)雖然下降但不會(huì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮iNOS的過(guò)度表達(dá)，即使血管內(nèi)皮損傷出現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊內(nèi)部NO濃度升高，但血管內(nèi)皮NO濃度還是下降的，因此，血清NO濃度也下降。

2.2臨床研究

韋凌云等[13]已證實(shí)亞臨床甲狀腺功能減退患者血中NO含量降低，表明亞臨床甲狀腺功能減退可增加患者血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)，從而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。張陸燕[14]使用TSH刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞后eNOS表達(dá)水平降低，說(shuō)明TSH可影響內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子的表達(dá)，從而促進(jìn)AS的發(fā)生和發(fā)展。Weiss IA等[15]研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退患者在TSH>10 mU/L時(shí)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化更明顯；并且陳剛等[16]的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者中有35.29%合并亞臨床甲狀腺功能減退。此外，阿力木江·阿不來(lái)提等[17]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退患者冠心病發(fā)生率高于正常對(duì)照。倪菁[18]的研究發(fā)現(xiàn)TSH可以促進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞增殖。這些研究均證實(shí)了亞臨床甲狀腺功能減退與動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系，在甲狀腺功能減退中，NO含量下降是血管內(nèi)皮損傷的重要因素。

可見(jiàn)，甲狀腺功能減退會(huì)導(dǎo)致eNOS活性下降，引起血漿NO含量下降，并且在亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)即可出現(xiàn)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。而甲狀腺功能減退導(dǎo)致的高脂血癥、血壓升高更是加速了心血管疾病的進(jìn)展。因此，甲狀腺功能減退導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)影響是多方面的、相互作用的，而NO在其中起始動(dòng)作用。

但部分研究提示甲狀腺功能減退引起血清NO含量升高。韋華等[19]的研究表明甲狀腺功能減退患者血漿NO濃度較正常人明顯升高。這與絕大部分臨床研究結(jié)果不同，考慮可能為甲狀腺功能減退狀態(tài)下細(xì)胞處于相對(duì)缺氧的狀態(tài)，存在能量合成障礙，并且有免疫介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡參與，導(dǎo)致血漿NO含量增加，但該研究并沒(méi)有明確指出甲狀腺功能減退時(shí)血漿NO濃度升高的機(jī)制，有待于進(jìn)一步探討。

綜上，絕大部分研究表明亞臨床甲狀腺功能減退患者血漿NO濃度下降。田利民等[20]的研究表明TSH含量與NO含量呈負(fù)相關(guān)，TSH是NO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Tian L等[21]用TSH作用于內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)eNOS基因的mRNA表達(dá)水平隨著TSH濃度和作用時(shí)間的增加而降低。但是TSH水平與NO水平是否一直呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系及其相應(yīng)的變化規(guī)律，目前尚無(wú)準(zhǔn)確定論，有待進(jìn)一步探索。

3甲狀腺功能減退引起血管內(nèi)皮損傷中一氧化氮變化

NO是反映血管內(nèi)皮功能的重要因子。甲狀腺功能減退時(shí)NO含量下降在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生中起重要作用，而且加速病情進(jìn)展，因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退時(shí)血管內(nèi)皮功能障礙可降低NO的生物活性，并且血管內(nèi)皮損傷減少了NO的合成，從而惡性循環(huán)，加速血管內(nèi)皮損傷，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，雖然亞臨床甲減直接導(dǎo)致高脂血癥、血蛋白含量異常，但血管內(nèi)皮功能受損是以血管源性的NO產(chǎn)生減少為特征的，而最早期的這些變化是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的第一步[22]，NO的改變很可能比血脂、血蛋白的異常更早、更迅速，雖然作用微弱但是持續(xù)存在，可能是比血管內(nèi)皮損傷更早的危險(xiǎn)指標(biāo)。預(yù)示對(duì)于甲狀腺功能減退早期采取心血管保護(hù)具有重要意義。endprint

4 甲狀腺功能減退患者替代治療后血管內(nèi)皮功能情況

心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素重要的靶器官之一，臨床上已經(jīng)將甲狀腺功能減退視為心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)甲狀腺功能減退患者進(jìn)行替代治療是否能降低心血管疾病發(fā)生的研究結(jié)果尚不一致[23，24]，但大部分研究提示替代治療有效，分析可能是由于患者所處的心血管疾病分期不同、年齡差異、甲狀腺功能減退持續(xù)存在或僅短暫存在等條件不同所致。其中Asghar Ghasemi等[25]研究表明硝酸鹽和精氨酸治療可恢復(fù)心臟及主動(dòng)脈NO代謝水平下降的情況。韋彩芬等[26]的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退患者未治療前存在血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減低，但替代治療后血管內(nèi)皮依賴性舒張功能有明顯改善。Rodondi N等[27]的研究顯示TSH在4.5～6.9 mIU/L、7.0～9.9 mIU/L、10.0～19.9 mIU/L，三組患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)分別為1.09、1.42、1.58，可見(jiàn)，冠心病與其死亡率隨TSH水平增加而升高，即使TSH水平小于10.0 mIU/L的情況下也存在，在TSH水平超過(guò)10.0 mIU/L時(shí)更明顯?？梢?jiàn)，即使在TSH<10.0 mU/L的狀態(tài)下，患者也存在血管內(nèi)皮功能障礙及NO生物效應(yīng)降低。因此，替代治療可以提高體內(nèi)甲狀腺激素水平，改善血管內(nèi)皮功能，提高NO利用率，即使在TSH<10.0 mU/L時(shí)也有改善，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低心血管疾病發(fā)生率。

總之，亞臨床甲狀腺功能減退患者早期的血管內(nèi)皮功能障礙是可逆的，是由甲狀腺激素輕度缺乏、炎癥刺激、脂質(zhì)代謝紊亂等共同參與的，而NO是重要因素。雖然絕大部分高TSH患者未經(jīng)治療也可恢復(fù)正常，只有約2%～5%的亞臨床甲狀腺功能減退患者會(huì)進(jìn)展成為甲狀腺功能減退，但是亞臨床甲狀腺功能減退具有可逆性不代表血管內(nèi)皮損傷具有可逆性。替代治療可減輕亞臨床甲狀腺功能減退患者脂代謝紊亂及內(nèi)皮功能失調(diào)，但替代治療使甲狀腺功能恢復(fù)正常后僅能部分改善血管內(nèi)皮功能障礙，正是由于亞臨床甲狀腺功能減退的可逆性，因此何時(shí)開(kāi)始替代治療還是個(gè)問(wèn)題，即甲狀腺功能減退患者處于何種程度的甲狀腺功能狀態(tài)時(shí)替代治療可使血管內(nèi)皮損傷可逆性恢復(fù)，何種程度時(shí)替代治療對(duì)血管內(nèi)皮損傷有改善，何種程度時(shí)替代治療對(duì)血管內(nèi)皮損傷意義不大，并沒(méi)有具體的研究和報(bào)道，這也是以后甲狀腺功能減退的診治重點(diǎn)，不能單純要求甲狀腺激素水平處于正常范圍，而應(yīng)該對(duì)甲狀腺功能減退產(chǎn)生的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并合理預(yù)防，從而減少甲狀腺功能減退相關(guān)并發(fā)癥。

目前，臨床認(rèn)為甲狀腺功能減退患者TSH高于10.0 mU/L或高脂血癥時(shí)需要給予L-T4替代治療，而TSH在4.5～10.0 mIU/L時(shí)應(yīng)隨訪6～12個(gè)月后再?gòu)?fù)查決定是否需要治療，已知即使在TSH<10.0 mU/L的患者也存在血管內(nèi)皮功能障礙，且宋曉[28]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使在甲狀腺功能正常的人群中，如果TSH處于較高水平，也存在動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于亞臨床甲狀腺功能減退患者的L-T4替代治療治療以及保護(hù)血管內(nèi)皮的治療理論上應(yīng)越早越好，避免發(fā)生不可逆損傷。但Salman R等[29]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于<70歲的亞臨床甲狀腺功能減退患者，替代治療治療可降低全因死亡率以及缺血性心臟病的發(fā)病率，但對(duì)于≥70歲的患者，并無(wú)顯著變化。Tognini S等[30]的研究表明亞臨床甲狀腺功能減退增加與冠心病發(fā)生及死亡的關(guān)系僅見(jiàn)于年齡低于65歲患者。女性即使在正常參考范圍內(nèi)，TSH水平與心血管病變的死亡率存在線性正相關(guān)的關(guān)系。Rosario PW等[31]通過(guò)研究建議對(duì)TSH<10.0 mU/L的女性亞臨床甲狀腺功能減退者給予L-T4治療。此外，TSH在不同的種族、年齡方面也存在差異?？梢?jiàn)，替代治療可能至少要依據(jù)不同的種族、年齡及性別制定不同的參考標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)地區(qū)參考標(biāo)準(zhǔn)可能均不完全相同，然而目前暫無(wú)深入研究及統(tǒng)計(jì)分析。

綜上，甲狀腺素替代治療可以改善甲狀腺功能減退導(dǎo)致的早期血管內(nèi)皮損傷。對(duì)于亞臨床甲狀腺功能減退是否需要行替代治療，一方面需參考TSH水平，更重要的是結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果綜合考慮，根據(jù)病情提供個(gè)體化治療方案，才能合理有效地降低心血管事件的發(fā)生。

5 展望

NO廣泛存在于機(jī)體各個(gè)組織器官中，但是對(duì)于不同的組織器官NO具有不同的生物學(xué)效應(yīng)，具體詳盡的作用機(jī)制仍未完全清晰。因此，對(duì)于NO更深層次的分子生物學(xué)研究仍是重點(diǎn)。而且NO雖然結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，具有自由基的性質(zhì)，可是并不能將NO簡(jiǎn)單等于自由基，因?yàn)镹O可以在血液中發(fā)揮抗氧化作用，反而具有抗氧化、減少自由基產(chǎn)生的作用，并且人體內(nèi)的NO存在不同狀態(tài)（NO0、NO+、NO-3），三種不同氧化還原狀態(tài)有不同的生理、病理學(xué)意義。

綜上所述，甲狀腺功能減退導(dǎo)致eNOS活性下降，血漿NO含量下降從而增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論明確。甲狀腺功能減退并發(fā)內(nèi)皮功能障礙的機(jī)制仍需繼續(xù)深入研究，明確NO及相關(guān)物質(zhì)對(duì)于血管內(nèi)皮的生理及病理生理機(jī)制有助于甲狀腺功能減退致血管內(nèi)皮損傷的防治。對(duì)于甲狀腺功能減退患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查、心血管疾病患者的甲狀腺功能篩查也是有必要的。如何規(guī)范應(yīng)用相關(guān)藥物改善血管內(nèi)皮功能，目前暫無(wú)深入研究，還需要更多試驗(yàn)進(jìn)一步為臨床檢查、治療、預(yù)防提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cooper DS，Biondi B. Subclinical thyroid disease[J]. Lancet，2012，379（9821）：1142-1154.

[2] Ashizawa K，Imaizumi M，Usa T，et al. Metabolic cardiovascular disease risk Factors and their clustering in subclinical hypothyroidism[J]. Clin Endocrinol（Oxf），2010， 72（5）：689-695.endprint

[3] Mc Quade C，Skugor M，Brennan DM，et al. Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors：A Precis database study[J]. Thyroid，2011， 21（8）：837-843.

[4] Valentina VN，Marljan B，Chedo D，et al.Subclinical hypothyroidism and risk to carotid atherosclerosis[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2011，55：475-480.

[5] Yang LB，Jiang DQ，Qi WB，et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of cardiovascular events and all cause mortality：An updated meta analysis of cohort studies[J].Eur J Endoerinol，2012，167：75-84.

[6] 陳源，羅敏，蔡?hào)|升，等. 甲狀腺激素對(duì)新生鼠腦NOS基因表達(dá)的調(diào)節(jié)[J]. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，20（3）：207-210.

[7] Cai Y，Manio MM，Leung GP，et al. Thyroid hormone affects both endothelial and vascular smooth muscle cells in rat arteries[J]. European Journal of Pharmacology，2015， 747：18-28.

[8] 張繼文. eNOS基因表達(dá)對(duì)大鼠動(dòng)脈硬化模型的評(píng)價(jià)[D].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2009.

[9] 胡萍，盛凈，蔡文瑋，等. 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因轉(zhuǎn)染對(duì)血管損傷后新生內(nèi)膜增生的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（2）：298-301.

[10] Hiroi Y，Kim HH，Ying H，et al. Rapid nongenomic actions of thyroid hormone[J]. Proc Natl Acad Sci USA，2006，103（38）：14104-14109.

[11] 白艷萍，陳玉龍，林燕，等. 血漿一氧化氮與家兔動(dòng)脈粥樣硬化損傷的關(guān)系[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，36（2）：180-185.

[12] 邊寧，龔博君，郭軍，等. 一氧化氮/誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的作用[J]. 中國(guó)病理生理雜志，2014，30（3）：414-418.

[13] 韋凌云，楊丕堅(jiān)，李舒敏. 亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血管內(nèi)皮功能與促甲狀腺激素的相關(guān)性[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，25（2）：191-192.

[14] 張陸燕. 促甲狀腺激素（TSH）對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞影響的作用及機(jī)制的研究[D]. 蘭州大學(xué)，2013.

[15] Weiss IA，Bloomgarden N，F(xiàn)rishman WH，et al. Subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk：Recommendations for treatment[J]. Cardiol Rev，2011，19：291-299.

[16] 陳剛，廖志良，劉篤秋，等. 亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)性[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2017，28（3）：372-373.

[17] 阿力木江·阿不來(lái)提，徐江，張淳，等. 亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病的相關(guān)性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016， 36：5302-5304.

[18] 倪菁. 促甲狀腺激素對(duì)人血管平滑肌細(xì)胞影響的研究[D].寧夏醫(yī)科大學(xué)，2014.

[19] 韋華，羅佐杰. 甲亢和甲減患者血漿NO，ET水平與功能相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（10）：49-51.

[20] 田利民，楊斌，高翠霞，等. 亞臨床甲狀腺功能減退患TSH與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因子關(guān)系的研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015，31（2）：133-135.

[21] Tian L，Zhang L，Liu J，et al. Effects of TSH on the function of human umbilical vein endothelial cells[J]. J Mol Endocrinol，2014，52（2）：215-222.

[22] Toshihiro，Ichiki. Thyroid Hormone and Vascular Remodeling[J]. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis，2016， 23（3）：266-275.

[23] Razvi S，Ingoe L，Keeka G，et al. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors，endothelial function，and quality of life in subclinical hypothyroidism：randomized，crossover trial[J]. J Clin Endocrinol Metab，2007，92（5）：1715-1723.endprint

[24] Gharib H. Review：Available evidence does not support a benefit for thyroid hormone replacement in adults with subclinical hypothyroidism[J]. Evid Based Med，2008，13（1）：22.

[25] Asghar Ghasemi，F(xiàn)atemeh Mehrazin，Saleh Zahediasl. Effect of nitrate and L-arginine therapy on nitric oxide levels in serum，heart，and aorta of fetal hypothyroid rats[J]. Physiol Biochem，2013，69：751-759.

[26] 韋彩芬，潘偉，陳聿峰，等. 甲狀腺功能減退患者血管內(nèi)皮功能的超聲評(píng)[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2016，27（6）：945-947.

[27] Rodondi N，Den Elzen WP，Bauer DC，et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality[J]. JAMA，2010，304（12）：1365-1374.

[28] 宋曉. 甲狀腺功能正常人群中甲狀腺激素、TSH與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的相關(guān)性研究[D]. 泰山醫(yī)學(xué)院，2014.

[29] Salman R，Weaver JU，Butler TJ，et al. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism，fatal and nonfatal cardiovascular events，and mortality[J]. Arch Intern Med，2012，172（10）：811-817.

[30] Tognini S，Pasqualetti G，Calsolaro V，et al. Cardiovascular risk and quality of life in elderly people with mild thyroid hormone deficiency[J]. Front Endocrinol，2014，5（2）：153.

[31] Rosario PW，Calsolari MR. How selective are the new guidelines for treatment of subclinical hypothyroidism for patients with thyrotropin levels at or below 10 mIU/L[J]. Thyroid，2013，23（5）：562-565.

（收稿日期：2017-08-02）endprint