鐘曉

[摘要] 目的 觀察腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的臨床療效。 方法 選取90例股骨頭缺血性壞死患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。觀察組采取腓骨移植治療，對(duì)照組采取肌骨瓣移植治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率與股骨頭塌陷率。 結(jié)果 兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分接近（P>0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組隨訪12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，高于對(duì)照組的68.89%（P<0.05）。兩組隨訪12個(gè)月的股骨頭塌陷率分別為2.22%和4.44%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死有利于徹底清除病變組織，并提供軟骨下骨力學(xué)支撐，為髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腓骨；股骨頭壞死；缺血性壞死；移植

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0055-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of fibular transplantation in the treatment of avascular necrosis of femoral head. Methods A total of 90 patients with avascular necrosis of the femoral head were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group was treated with fibular transplantation and the control group was treated with musculocutaneous flap transplantation. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， hip joint Harris score at preoperative and postoperative different time points， hip excellent rate and femoral head collapse rate between the two groups were compared. Results There was no significant difference in hospitalization time between the two groups（P>0.05）. The operation time and intraoperative blood loss were higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The Harris score of the hip joint was similar between the two groups before and 3 months after operation（P>0.05）. The Harris scores were higher in the observation group than those in the control group at 6 months and 12 months after surgery（P<0.05）. The excellent rate of hip joint function was 86.67% in the observation group for 12-month follow-up， higher than 68.89% in the control group（P<0.05）. The femoral head collapse rates of the two groups in follow-up of 12 months were 2.22% and 4.44%， respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Fibular transplantation for the treatment of avascular necrosis of the femoral head is conducive to the complete removal of diseased tissue， and provides subchondral bone mechanics support， which lays the foundation for the recovery of hip joint function， and is worthy of clinical application.

[Key words] Fibula； Femoral head necrosis； Avascular necrosis； Transplantation

股骨頭壞死是因多種因素導(dǎo)致的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙。據(jù)報(bào)道[1]，該病在30～50歲人群中較為高發(fā)，且男性發(fā)病率高于女性。有研究[2]顯示股骨頭缺血性壞死若不及時(shí)治療與干預(yù)，約70%患者在4年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)塌陷甚至致殘。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多因酗酒、皮質(zhì)激素治療等原因誘發(fā)，且以缺血性壞死最為多見(jiàn)。有證據(jù)[3]顯示保髖手術(shù)可通過(guò)清除早期股骨頭壞死患者的病變組織促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。腓骨移植是保髖術(shù)式之一，本研究以90例股骨頭缺血性壞死患者為例，對(duì)腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月～2016年5月收治的90例股骨頭缺血性壞死的患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各45例。觀察組男31例，女14例；年齡22～59歲，平均（35.65±6.56）歲；病因：長(zhǎng)期飲酒23例、激素類藥物17例、無(wú)明顯誘因5例；側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)43例、雙側(cè)2例。對(duì)照組男29例，女16例；年齡20～65歲，平均（37.92±8.02）歲；病因：長(zhǎng)期飲酒21例、激素類藥物18例、無(wú)明顯誘因6例；側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)41例、雙側(cè)4例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非創(chuàng)傷性的股骨頭缺血性壞死患者，F(xiàn)icat Ⅱ期；（2）年齡18～65歲；（3）行保髖手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌證；（4）完成隨訪；（5）研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30 kg/m2；（2）合并感染者；（3）患髖有手術(shù)史者；（4）術(shù)前影像學(xué)檢查示股骨頭已明顯塌陷者。

1.3方法

1.3.1 觀察組 采取腓骨移植手術(shù)：患者水平仰臥，墊高髖部，安裝止血帶、硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。髖部手術(shù)：自患側(cè)髂前上棘內(nèi)下2 cm左右處向遠(yuǎn)端作長(zhǎng)度約為10 cm的切口，依次將皮膚、皮下組織切開，顯露股直肌及旋股外側(cè)動(dòng)靜脈升支并游離。將髖關(guān)節(jié)囊切開，于股骨頸前方開窗，開窗處刮取部分松質(zhì)骨備用，后徹底清除病變組織。腓骨手術(shù)：結(jié)合患者實(shí)際情況確定腓骨長(zhǎng)度，啟動(dòng)止血帶，于小腿外側(cè)自腓骨小頭下5 cm向遠(yuǎn)端作10 cm左右的縱向切口。顯露腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙，顯露腓骨外側(cè)面。確定腓骨截骨部位，將腓骨骨膜切開并剝離，截?cái)嚯韫遣⒐潭āｏ@露腓血管束，遠(yuǎn)端予以結(jié)扎并切斷，止血后生理鹽水沖洗，留置橡皮引流條，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。腓骨移植：選擇自體新鮮松質(zhì)骨植入骨頭下區(qū)并壓實(shí)，修整截取的腓骨，遠(yuǎn)端插入股骨頭內(nèi)，嵌入股骨頸減壓窗口內(nèi)，固定于股骨粗隆部，吻合腓骨動(dòng)靜與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈升支。止血、沖洗、留置引流管、縫合、包扎，術(shù)畢。術(shù)后給予對(duì)癥藥物治療，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適度肢體功能鍛煉，3周后部分負(fù)重，8周后過(guò)渡至完全負(fù)重。

1.3.2 對(duì)照組 采取肌骨瓣移植手術(shù)：患者側(cè)臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。由髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，自患側(cè)髖后上棘外下方沿臀大肌纖維方向作長(zhǎng)度約為12 cm的切口，沿肌纖維縱向鈍性分離臀大肌，顯露股方肌及其股骨近端附著點(diǎn)，用骨刀取一塊附著點(diǎn)的帶肌蒂長(zhǎng)方形骨瓣，用濕鹽水紗布包裹備用。顯露髖關(guān)節(jié)囊后壁，T形切開，使股骨頸及股骨頭得以顯露，沿骨頸縱軸方向開鑿合適大小的骨窗，刮取部分松質(zhì)骨備用。充分減壓壞死區(qū)，徹底清除股骨頭內(nèi)病變組織。將松質(zhì)骨植入股骨頭下區(qū)并壓實(shí)，骨瓣近端嵌入股骨頭減壓窗內(nèi)。止血、沖洗、留置引流管、縫合、包扎。術(shù)后處理同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo)與住院時(shí)間 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間并比較。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能 分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[4]對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris 評(píng)分共包括疼痛、日?；顒?dòng)、行走距離、活動(dòng)范圍等方面內(nèi)容，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良；70～79分為可，<70分為差。比較兩組術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率。

1.4.3 股骨頭塌陷 于術(shù)后12個(gè)月行X線、CT檢查以明確股骨頭塌陷情況，比較兩組股骨頭塌陷率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：利用髖關(guān)節(jié)正位片進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)股骨頭最高點(diǎn)至股骨頭中心的水平線的垂線距離較術(shù)前減少>2 mm時(shí)，則可判定為股骨頭塌陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采取連續(xù)校正卡方，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)束時(shí)髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率與股骨頭塌陷率比較

觀察組隨訪結(jié)束時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例、良18例、可5例、差1例，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.67%（39/45）。對(duì)照組優(yōu)14例、良17例、可11例、差3例，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為68.89%（31/45），觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2=4.114，P=0.043<0.05）。觀察組股骨頭塌陷1例（2.22%），對(duì)照組2例（4.44%），表現(xiàn)為移植骨吸收，患者髖關(guān)節(jié)疼痛加重，兩組股骨頭塌陷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.000，P=1.000>0.05）。

3 討論

股骨頭缺血性壞死的治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)治療兩大類，腓骨移植與肌骨瓣移植均屬于保髖術(shù)式，通過(guò)降低壞死股骨頭內(nèi)壓力、清除死骨、刺激新生血管形成從而阻止病情進(jìn)展，為髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

本研究將腓骨移植與肌骨瓣移植的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，肌骨瓣移植治療的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均低于腓骨移植。開窗減壓腓骨移植有助于清除局部死骨組織，并通過(guò)開窗降低股骨頭內(nèi)壓力。且壞死組織清除后還可進(jìn)行自體松質(zhì)骨移植。據(jù)報(bào)道，自體松質(zhì)骨中含大量可促進(jìn)骨傳導(dǎo)與骨誘導(dǎo)的喜細(xì)胞因子，可為股骨頭的新血管形成、再血管化創(chuàng)造條件。有研究指出[5]，該術(shù)式較少出現(xiàn)感染、排異反應(yīng)，可獲得較高成活率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，與本研究的結(jié)果相符。此外，有研究[6]指出該術(shù)式術(shù)中需游離腓血管并吻合患肢旋股外動(dòng)靜脈，對(duì)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平均有較高要求。開窗減壓肌骨瓣移植也是通過(guò)減壓股骨頭、清除壞死骨組織的方式實(shí)現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)的再生與修復(fù)。但有研究[7]指出該手術(shù)操作存在一定盲區(qū)，可能會(huì)導(dǎo)致病變?cè)钋宄粡氐?。有專家指出，肌骨瓣移植同樣具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷，但本研究中其手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均低于觀察組，可見(jiàn)其手術(shù)創(chuàng)傷性小于腓骨移植。endprint

兩組術(shù)后均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，觀察組觀察組術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的Harris評(píng)分分別為（81.25±5.20）分、（85.25±8.20）分，均高于對(duì)照組的（78.59±5.11）分、（81.59±6.11）分。觀察組術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.67%，高于對(duì)照組的68.89%，表明腓骨移植在促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有更大優(yōu)勢(shì)。腓骨移植治療植入新鮮松質(zhì)骨可誘導(dǎo)骨爬行替代，而軟骨下還可獲得有利的骨力學(xué)支撐[8]，為髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)起到固定作用。費(fèi)騰等[9]的研究也顯示，腓骨移植可提供永久支撐，在預(yù)防股骨頭塌陷方面具有較大價(jià)值。肌骨瓣移植治療中所移植肌骨瓣的骨質(zhì)部分可促進(jìn)直接成骨[10]，但機(jī)械支撐作用差。有證據(jù)[11-12]顯示肌骨瓣術(shù)后缺乏有效的股骨頭下機(jī)械支撐，出現(xiàn)股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)期療效欠佳。但本研究中觀察組與對(duì)照組股骨頭塌陷率分別為2.22%、4.44%，未見(jiàn)明顯差異，與有關(guān)報(bào)道的結(jié)果不一致，推測(cè)與本研究樣本量較小及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以比較兩組的遠(yuǎn)期股骨頭塌陷率。值得一提的是，自體骨還具有無(wú)排異反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，有利于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究[14-15]表明腓骨移植在股骨頭缺血性壞死患者中的應(yīng)用還可避免人工髖關(guān)節(jié)置換及再次翻修，在經(jīng)濟(jì)性方面也顯示出較大優(yōu)勢(shì)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[16]，腓骨移植術(shù)后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)受區(qū)或供區(qū)疼痛的情況，但發(fā)生率并不高，且多為暫時(shí)性癥狀，在患者可接受范圍內(nèi)，可見(jiàn)腓骨移植是一種可行的治療方式。

綜上所述，腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但有利于徹底清除病變組織，并提供軟骨下骨力學(xué)支撐，為髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-15）endprint