徐迎春　孟利偉　黃黎明

[摘要] 目的 探討巨大甲狀腺腫伴氣管軟化的手術(shù)處理，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)氣管塌陷窒息的嚴(yán)重后果。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年12月我院治療的12例巨大甲狀腺腫伴氣管軟化的手術(shù)處理，甲狀腺切除后采用可吸收縫線經(jīng)胸鎖乳突肌體外懸吊。 結(jié)果 所有患者均恢復(fù)良好，無一例氣管切開。11例順利拆線，其中1例經(jīng)打緊懸吊線避免了窒息。另外1例經(jīng)打緊懸吊線、延長懸吊時(shí)間后拆線。至少2例患者通過此方法避免了氣管切開。結(jié)論 可吸收縫線經(jīng)胸鎖乳突肌體外懸吊對(duì)軟化氣管的處理簡單、有效、可調(diào)控。

[關(guān)鍵詞] 巨大甲狀腺腫；氣管軟化；體外懸吊；可吸收縫線

[中圖分類號(hào)] R581.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment of giant goiter with tracheomalacia and to prevent the serious consequences of tracheal collapse asphyxia in patients after surgery. Methods 12 cases of giant goiter with tracheomalacia treated in our hospital from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Sternocleidomastoid muscle was extracorporeally suspended by absorbable suture after thyroidectomy. Results All patients recovered well and none had a tracheotomy. Stitches in 11 cases were successfully removed， of which 1 case avoided asphyxia by suspending the suspension line. Another 1 case underwent stitches after tightening the suspension line and extending the suspension time. At least 2 patients avoided tracheotomy by this method. Conclusion The sternocleidomastoid muscle extracorporeal suspension by absorbable suture for the treatment of tracheomalacia is aimple， effective and adjustable.

[Key words] Giant goiter； Tracheomalacia； Extracorporeal suspension； Absorbable suture

甲狀腺位于頸部氣管兩側(cè)，并通過氣管前的峽部相連，其緊鄰并固定于氣管壁，與氣管關(guān)系緊密。部分甲狀腺疾病會(huì)導(dǎo)致甲狀腺體積增大，形成巨大甲狀腺腫，造成相鄰氣管受壓。長期氣管受壓可導(dǎo)致氣管病變，甚至氣管軟化。部分巨大甲狀腺腫患者就診時(shí)已伴有氣管軟化。手術(shù)是治療巨大甲狀腺腫的主要手段和有效方法，手術(shù)不僅包括巨大甲狀腺腫的切除，同時(shí)還需要處理軟化的氣管壁。術(shù)中切除巨大甲狀腺腫后，軟化氣管壁失去支撐，可能發(fā)生氣管塌陷，出現(xiàn)患者窒息死亡的嚴(yán)重后果[1，2]。對(duì)軟化氣管的處理從早期的預(yù)防性氣管切開，改進(jìn)到目前常用的各種氣管懸吊。我們在使用普通絲線經(jīng)胸鎖乳突肌體內(nèi)懸吊的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步改進(jìn)，自2010年1月～2016年12月，共對(duì)12例巨大甲狀腺腫伴有氣管軟化的患者進(jìn)行術(shù)中軟化氣管體外懸吊處理，采用帶針可吸收縫線經(jīng)胸鎖乳突肌體外懸吊，避免了氣管切開和普通懸吊的不足，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年12月在我院接受巨大甲狀腺腫伴氣管軟化手術(shù)治療的患者。本組患者共12例，男2例，女10例，年齡45～80歲，平均（65.0±4.3）歲?；颊呔鶠榫薮蠹谞钕倌[，其中單側(cè)甲狀腺腫大5例，雙側(cè)甲狀腺腫大7例。頸部腫大病程平均超過10年。術(shù)前B超測算一側(cè)腺葉重量（π/6×長×寬×厚）有16側(cè)>100 g，平均（120±34）g，其中15例最長徑>10 cm，平均（12.5±2.6）cm；術(shù)前伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者2例，出現(xiàn)不同程度呼吸困難者5例。術(shù)前喉鏡檢查無聲帶活動(dòng)異常；甲狀腺功能亢進(jìn)者先予藥物控制甲亢直至甲狀腺功能基本正常。術(shù)前均予以碘劑口服準(zhǔn)備1～2周，并予麻醉科會(huì)診。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前X線氣管攝片及頸部增強(qiáng)CT檢查均見氣管明顯移位和受壓（封三圖6～7）。

1.3 術(shù)中探查

術(shù)中切除巨大甲狀腺腫后，充分暴露氣管壁，通過直視及逐節(jié)段按壓檢查氣管，并輔以氣管插管的導(dǎo)管適當(dāng)推出，以明確是否存在氣管軟化。若發(fā)現(xiàn)氣管壁較正常部位明顯偏軟或呈膜樣改變，即可明確。探查發(fā)現(xiàn)軟化部位均位于氣管側(cè)壁或前側(cè)壁，無前壁及胸骨后氣管軟化。

1.4 手術(shù)方法

12例患者均在氣管內(nèi)麻醉下手術(shù)，單側(cè)甲狀腺腫行腺葉切除[3]，雙側(cè)甲狀腺腫大行甲狀腺近全切除術(shù)[4]，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀腺切除后，進(jìn)行氣管檢查。術(shù)中探查氣管存在軟化后，進(jìn)行軟化處懸吊操作。采用可吸收外科帶針縫線（Safil）在軟化氣管水平面，從體外穿入，經(jīng)皮膚、皮下組織、胸鎖乳突肌、頸前肌穿出，從同側(cè)氣管環(huán)側(cè)面穿入與傳出，針距約1 cm，再經(jīng)過同側(cè)頸前肌、胸鎖乳突肌、皮下組織、皮膚穿入、縫出，體外進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)間距約2 cm，縫線在體外打活結(jié)固定在紗布?jí)|上（封三圖8）。線尾用膠布固定。確保打結(jié)后氣管腔充分?jǐn)U張，軟化處氣管壁與頸前肌緊密粘連。根據(jù)軟化氣管長度多少懸吊1～2針。若雙側(cè)軟化則對(duì)稱懸吊，懸吊后氣管在中線不移位。需注意縫線不穿透氣管全層，以免氣管瘺、創(chuàng)面感染以及氣管內(nèi)異物肉芽腫形成。并且懸吊線的縫合方向與軟化的氣管面角度垂直，張力適度。若呈銳角，術(shù)后有懸吊張力不足可能。endprint

2 結(jié)果

術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無一例行氣管切開。術(shù)后病理診斷：8例為巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。11例患者10 d后拆除體外部分縫線及紗布?jí)|，其中1例經(jīng)過緊急拉緊懸吊線避免了窒息。另有1例經(jīng)打緊懸吊線、延長懸吊時(shí)間至3周后拆線。所有患者術(shù)后無聲音嘶啞、無局部血腫、無氣管塌陷等情況。隨訪6個(gè)月，患者無呼吸道梗阻、氣管瘺等表現(xiàn)。術(shù)后患者均存在不同程度甲狀腺功能減退，予口服左甲狀腺素片治療。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平的提高，甲狀腺疾病譜已經(jīng)發(fā)生改變。甲狀腺腫瘤患者增加迅速，巨大甲狀腺腫患者已不多見，但仍有部分病程較長且有氣管壓迫的甲狀腺腫患者需手術(shù)處理。本組患者頸部腫大病程長達(dá)10年以上，部分患者就診時(shí)已伴有呼吸困難。臨床上把Ⅲ度以上甲狀腺腫大或甲狀腺最大長徑>10 cm，稱為巨大甲狀腺腫[5]。其上極可達(dá)舌骨，下極可延伸至胸骨后，兩側(cè)可達(dá)胸鎖乳突肌后緣。甲狀腺腫體積巨大，長期壓迫頸部大血管和氣管，會(huì)導(dǎo)致氣管移位或管腔變窄。患者多有頸部壓迫癥狀，如吞咽不適，呼吸困難。

手術(shù)切除是治療巨大甲狀腺腫的有效方法，但手術(shù)操做有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備。除各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查外，必須行頸部X線及甲狀腺CT檢查以了解氣管是否移位、變形、狹窄以及是否為胸骨后甲狀腺腫[7]；繼發(fā)性甲亢者術(shù)前均應(yīng)行藥物抗甲亢治療，直至甲狀腺機(jī)能基本正常。所有患者均口服碘劑1～2周以減少甲狀腺血流，減少術(shù)中出血[8]。手術(shù)方式我們選擇腺葉切除或腺葉近全切除，不選擇次全切除術(shù)，原因在于：（1）巨大甲狀腺腺體基本瘤樣變，通常僅殘留少量正常腺體甚至無正常腺體組織。（2）瘤體血供豐富，血管增生及變異常見。（3）巨大甲狀腺腫行術(shù)中快切容易遺漏微小癌變病灶。次全切除無法切盡瘤體，術(shù)后易遺漏病灶，且術(shù)中出血增加，容易損傷喉返神經(jīng)。而甲狀腺腺葉切除的操作難度相對(duì)較小，其手術(shù)步驟相對(duì)固定，術(shù)中離斷結(jié)扎甲狀腺周圍血管，未破壞瘤體，術(shù)中出血少，更容易避免喉返神經(jīng)損傷[9-11]。為避免術(shù)后旁腺功能低下，對(duì)于雙側(cè)巨大甲狀腺腫患者，采用雙側(cè)近全切除術(shù)，保留喉返神經(jīng)入喉處極少量腺體，其術(shù)后并發(fā)癥較少[12]。但雙側(cè)近全切除，術(shù)后必然導(dǎo)致長期甲狀腺功能減退，需終身服用優(yōu)甲樂治療。術(shù)前需詳細(xì)告知患者并解釋，以免術(shù)后產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

氣管軟化是由于氣道軟骨完整性破壞，縱行彈性纖維減少或萎縮導(dǎo)致管腔不同程度塌陷的一種病理現(xiàn)象[13]。氣管軟化分先天性即原發(fā)性和后天性即繼發(fā)性兩種。巨大甲狀腺腫壓迫是氣管軟化最主要的原因。由于長期壓迫氣管，引起軟骨環(huán)變細(xì)、變薄，彈性減弱，長時(shí)間可造成軟骨環(huán)吸收消失，呈膜性組織。其病理機(jī)制可能由于長期壓迫氣管軟骨環(huán)，使局部供血不足或局部缺血，造成缺血性無菌壞死，使氣管環(huán)局部消失。且受壓氣管局部易發(fā)生炎癥，而炎癥及咳嗽又致氣管壓力改變，加重氣管損害。氣管軟化的面積大小與甲狀腺壓迫氣管的范圍有關(guān)。由于氣管壁受壓的部位、范圍和壓力大小不同，氣管軟化發(fā)生的位置、范圍和程度也不同，可發(fā)生在單個(gè)或數(shù)個(gè)軟骨環(huán)，也可發(fā)生在一側(cè)壁或兩側(cè)壁。巨大甲狀腺腫切除后，受壓軟化的氣管壁失去支撐作用，造成受壓側(cè)氣管塌陷，可出現(xiàn)窒息的嚴(yán)重后果。若雙側(cè)氣管受壓軟化，術(shù)后更易出現(xiàn)氣管塌陷。

處理軟化的氣管是巨大甲狀腺腫手術(shù)的關(guān)鍵。首先需判斷是否存在氣管軟化的情況。術(shù)前部分檢查有助于判斷。如頸部增強(qiáng)CT有助于了解氣管壓迫程度，可初步判斷是否有氣管軟化可能[14]。術(shù)前CT顯示氣管狹窄超過50%者，常合并軟化，可能需行氣管切開[15]。通過不同呼吸狀態(tài)時(shí)氣管拍片的氣管軟化試驗(yàn)即X線瓦氏試驗(yàn)法和米勒氏試驗(yàn)法對(duì)于判斷氣管軟化也有一定意義[16]。瓦氏試驗(yàn)法拍片：訓(xùn)練患者，要求患者盡力吸氣后關(guān)閉聲門，并強(qiáng)力屏氣后迅速拍片。米勒氏試驗(yàn)法拍片：患者盡力呼氣后關(guān)閉聲門再做吸氣動(dòng)作后快速拍片。兩種方法凡管徑相差3.0 mm或3.0 mm以上者，則可提示為氣管軟化癥。術(shù)中判斷氣管軟化更加直觀。Agarwal A等[17]認(rèn)為術(shù)中判斷氣管軟化的標(biāo)準(zhǔn)是：聲帶不對(duì)稱（需排除聲門及聲門下水腫、血腫壓迫所致）；觸及氣管軟化；逐段拔除氣管插管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。駱月琴等[18]報(bào)道氣管插管后予纖維支氣管鏡檢查，設(shè)置呼氣末正壓為0 cmHg。方法為纖維支氣管鏡伸入至氣管導(dǎo)管末端以下，將氣管導(dǎo)管氣囊消氣，緩慢將氣管導(dǎo)管退出至第1氣管軟骨環(huán)處，重新充氣囊并固定氣管導(dǎo)管。若纖維支氣管鏡下見氣管膜部增寬，有皺褶，用力呼氣時(shí)氣管壁向氣管腔內(nèi)陷入致氣管狹窄，甚至完全陷閉，可診斷氣管軟化。此方法需術(shù)中相關(guān)科室協(xié)助。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中切除甲狀腺后，游離氣管，若直視下發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)消失、變成笛膜狀組織等典型表現(xiàn)時(shí)，可明確診斷。若直視氣管外形尚可，仍需逐節(jié)段按壓檢查氣管，判斷氣管彈性。術(shù)中氣管插管的導(dǎo)管支撐常常導(dǎo)致判斷困難，易誤認(rèn)為氣管壁彈性尚存在。因此，需在麻醉醫(yī)師緩慢拔管時(shí)逐節(jié)段按壓檢查氣管，比較可疑軟化氣管環(huán)與正常氣管環(huán)，若存在軟化情況，需采取氣管懸吊等措施。

以往巨大甲狀腺腫術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管軟化，我們直接采取氣管切開、套管植入。氣管切開是預(yù)防治療氣管塌陷最直接有效的方式，避免了術(shù)后窒息。但是預(yù)防性切開存在較大盲目性，因?yàn)闅夤苘浕灰欢▽?dǎo)致氣管塌陷。由于氣管切開術(shù)后患者痛苦大、精神負(fù)擔(dān)重，存在術(shù)后出血、氣管狹窄、增加局部感染及肺部感染機(jī)率，同時(shí)增加術(shù)后護(hù)理工作難度及住院時(shí)間等弊端。其并不是處理軟化氣管的最佳方式，甲狀腺手術(shù)應(yīng)盡量避免預(yù)防性氣管切開。而氣管懸吊術(shù)療效肯定，簡潔方便，并發(fā)癥少，已在臨床推廣應(yīng)用。軟化的氣管壁經(jīng)懸吊后與周圍組織形成黏連或形成瘢痕組織，使軟化氣管固定不再塌陷。氣管環(huán)在無受壓的狀態(tài)下，可逐漸恢復(fù)正常[19]。其懸吊方式多樣，不同部位懸吊都有報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道[20，21]有懸吊于胸鎖乳突肌、頸前肌群、體外等。但是不同的懸吊方式，其效果有差異。懸吊于頸前肌或胸鎖乳突肌，其懸吊力很弱，效果不確切。這是由于術(shù)中為頸部過仰體位，肌肉處理麻醉松弛狀態(tài)，術(shù)中懸吊張力與術(shù)后存在差異。且存在術(shù)后無法調(diào)整懸吊線張力的缺點(diǎn)。懸吊張力過緊，易至氣管壁切割、出血。懸吊過松，則無法起到充分?jǐn)U張氣管壁的作用，氣管壁也無法與周圍組織緊密粘連。即使術(shù)中懸吊張力適中，術(shù)后仍有隱患。術(shù)后頸部肌肉松弛時(shí)，如由過仰體位變?yōu)檎ｓw位時(shí)、麻醉清醒后肌張力改變，懸吊張力將減小。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生氣管塌陷，無法通過拉緊懸吊縫線緊急處理，只能行氣管切開。endprint

常用的氣管懸吊術(shù)還存在其他不足之處，主要有氣管軟骨撕裂、氣管瘺、皮下氣腫。我們在普通絲線胸鎖乳突肌體內(nèi)懸吊的基礎(chǔ)上，做了改進(jìn)。采用可吸收帶針縫線在體外打活結(jié)固定于紗布?jí)|?；罱Y(jié)可以隨時(shí)調(diào)整張力。首先克服了體內(nèi)懸吊無法調(diào)整懸吊張力的缺點(diǎn)，可及時(shí)處理塌陷。本組1例患者在術(shù)后拔管復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降?？紤]術(shù)中懸吊張力不足，氣管有塌陷，立即床邊重新打緊懸吊線、擴(kuò)張氣管腔，患者呼吸困難緩解。1例患者拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)氣促，考慮軟化氣管壁尚未與周圍組織粘連固定，繼續(xù)拉緊懸吊觀察，3周后解開體外線結(jié)后無呼吸不暢，考慮軟化氣管已經(jīng)形成確切的黏連固定，順利拆線。若采用體內(nèi)懸吊，該2例患者只能采用緊急氣管切開或氣管插管避免窒息。而通過此方法則避免了氣管切開、插管的嚴(yán)重后果。同時(shí)，我們未使用傳統(tǒng)的絲線，而采用帶針可吸收縫線（Safil）。其較普通角針鋒利，且不易出血，容易掌握進(jìn)針深淺并通過氣管軟骨壁層。而且可吸收線不需要整線拆除，避免了拆線時(shí)對(duì)氣管壁的切割。Safil是貝朗公司生產(chǎn)的一種由聚乙二醇酸材料制成的、無菌的可吸收外科縫合材料。通過水解代謝為聚乙二醇酸，不會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成任何持久影響。其植入后14 d，張力強(qiáng)度約為植入前的60%～70%，21 d后約為24%～42%，60～90 d被人體全部吸收。用其懸吊，可保持張力3周以上。拆線僅僅需要剪掉外露于皮膚部分線體，體內(nèi)部分自然吸收。而普通絲線行拆線牽拉時(shí)，由于其不可吸收，拆線時(shí)在氣管壁部分會(huì)對(duì)軟化氣管壁切割，有氣管瘺及氣管壁出血的風(fēng)險(xiǎn)，存在安全隱患，可吸收縫線則無此缺陷。

綜上所述，巨大甲狀腺腫術(shù)中使用可吸收縫線經(jīng)胸鎖乳突肌體外懸吊軟化氣管壁，改進(jìn)了傳統(tǒng)的懸吊操作。其操作簡單，術(shù)后可根據(jù)患者呼吸情況，及時(shí)調(diào)整懸吊線的張力，術(shù)后拆除簡單，是預(yù)防、治療氣管塌陷的有效方法。

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（收稿日期：2017-07-26）endprint