羅玉球　鄧曉清

[摘要] 目的 觀察擴(kuò)大時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效。 方法 對(duì)我院收治的85例經(jīng)多模式MRI證實(shí)且行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者溶栓治療時(shí)間窗不同，將其分為<4.5 h組（42例）和4.5～9.0 h組（43例），比較兩組改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分及神經(jīng)功能缺損量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分，記錄兩組腦出血發(fā)生率。 結(jié)果 兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評(píng)分明顯低于溶栓前（P<0.05），但兩組治療前后各時(shí)段NIHSS量表評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于溶栓前（P<0.05），但兩組治療前后各時(shí)段Barthel指數(shù)評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評(píng)分及預(yù)后良好率比較無明顯差異（P>0.05）；<4.5 h組和4.5～9.0 h組腦出血發(fā)生率分別為4.76%和6.78%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 擴(kuò)大時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效與常規(guī)時(shí)間窗療效相當(dāng)，臨床較為安全。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)大時(shí)間窗；rt-PA靜脈溶栓；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)；腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of extended time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction. Methods The clinical data of 85 patients with vertebral-basilar artery cerebral infarction who were admitted to our hospital and were treated by rt-PA intravenous thrombolysis confirmed by multi-mode MRI were retrospectively analyzed. According to the different time windows of patients receiving thrombolysis， they were divided into <4.5 h group（42 cases）and 4.5-9.0 h group（43 cases）. The modified Rankin scale（mRS）score， the Barthel index（BI）score， and the national institutes of health stroke scale（NIHSS） scores were compared between the two groups， and the incidence rate of cerebral bleeding was recorded in both groups. Results The NIHSS scores of the two groups at 24 h， 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis were significantly lower than those before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in NIHSS scores between the two groups at each time point before and after treatment（P>0.05）； the Barthel index of the two groups at 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis was significantly higher than that before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in Barthel index between the two groups at any time point before and after treatment（P>0.05）； there was no significant difference in the scores of modified Rankin scale and good prognosis rate between the two groups 90 d after thrombolysis（P>0.05）； the incidence rates of cerebral hemorrhage in <4.5 h group and 4.5-9.0 h group were 4.76% and 6.78% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The efficacy of extending time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction is similar to that of conventional time window， and the clinical safety is good.endprint

[Key words] Extending time window； rt-PA intravenous thrombolysis； Vertebral-basilar artery； Cerebral infarction

有資料顯示，約20%的腦梗死發(fā)生在椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，該疾病主要是由于腦動(dòng)脈閉塞而導(dǎo)致的腦組織梗死，是現(xiàn)代社會(huì)中致死率和致殘率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件，嚴(yán)重威脅居民的身體健康[1]。目前，臨床一般采用靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，該方法可降低腦組織因缺血而引發(fā)不可逆損傷的機(jī)率，利于維持患者血管暢通[2]。既往研究報(bào)道顯示，rt-PA靜脈溶栓對(duì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的治療效果確切，利于患者神經(jīng)功能的有效改善，但其治療時(shí)間窗一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。目前，醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的急性腦卒中rt-PA溶栓治療的有效時(shí)間窗為4.5 h，但對(duì)于患者發(fā)病后4.5～9.0 h的溶栓治療仍存在爭議[4]。為此，本研究對(duì)近年收治的85例椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討擴(kuò)大時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓對(duì)該類疾病的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2015年3月～2017年3月收治的85例行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者溶栓治療時(shí)間窗不同，將其分為<4.5 h組（42例）和4.5～9.0 h組（43例）。<4.5 h組：男23例，女19例；年齡46～81歲，平均（61.24±3.72）歲；腦干梗死23例，小腦梗死11例，丘腦梗死5例，枕葉梗死3例；NIHSS評(píng)分為（10.03±2.85）分，Barthel指數(shù)評(píng)分為（28.94±7.32）分。4.5～9.0 h組：男22例，女21例；年齡44～79歲，平均（60.53±3.36）歲；腦干梗死24例，小腦梗死10例，丘腦梗死5例，枕葉梗死4例；NIHSS評(píng)分為（9.98±2.54）分，Barthel指數(shù)評(píng)分為（29.11±8.13）分。兩組患者在性別、年齡、梗死部位、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前Barthel指數(shù)評(píng)分等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為首次發(fā)病或既往腦梗死未留后遺癥，發(fā)病時(shí)間≤9.0 h，且均經(jīng)多模式MRI證實(shí)，符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均能配合完成隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟功能障礙者及出血性疾病者、精神疾病者、NIHSS評(píng)分>25分者、伴發(fā)癲癇者和嚴(yán)重白質(zhì)疏松者等。

1.3方法

兩組均給予rt-PA（廣東銘康生物工程有限公司，規(guī)格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，參照《臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)》[6]中相關(guān)方案治療，rt-PA的一次使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg?？倓┝康?0%利用注射器緩慢靜脈推注，總劑量的90%靜脈滴注1～5 h。兩組患者均于溶栓后24 h接受凝血4項(xiàng)檢查和頭部MRI檢查，排除顱內(nèi)出血后接受低分子肝素皮下注射，5000 U/次，2次/d，加口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療7 d，隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d采用 NIHSS量表評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，累計(jì)得分越低，患者神經(jīng)功能越好；溶栓前及溶栓后14 d、30 d及90 d采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，得分越高的患者日常生活能力越好；溶栓后90 d采用改良Rankin量表評(píng)價(jià)患者預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后差，6分為患者死亡。觀察兩組隨訪期間腦出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 NIHSS量表評(píng)分比較

與溶栓前比較，兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評(píng)分明顯降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前后，兩組各時(shí)段NIHSS量表評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較

與溶栓前比較，兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯升高（P<0.05）；治療前后，兩組各時(shí)段Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組改良Rankin量表評(píng)分及預(yù)后比較

兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評(píng)分及預(yù)后良好率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組腦出血發(fā)生率比較

3個(gè)月隨訪期內(nèi)，<4.5 h組有2例（4.76%）患者出現(xiàn)腦出血，4.5～9.0 h組有3例（6.78%）患者出現(xiàn)腦出血，兩組腦出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)人腦的枕葉、腦干、小腦及丘腦等部位的血液供應(yīng)，由于該系統(tǒng)解剖學(xué)特征的獨(dú)特性，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者大多預(yù)后不良，臨床病死率較高[8]。目前，臨床認(rèn)為治療該類疾病的關(guān)鍵在于減少或避免腦組織的不可逆損傷，故應(yīng)盡早恢復(fù)患者腦部血液供應(yīng)和血管再通[9]。既往研究報(bào)道，rt-PA靜脈溶栓有利于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的血管供血恢復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)[10，11]。隨著臨床研究的不斷深入，“時(shí)間就是大腦”的卒中急救理念被推崇，盡管臨床已經(jīng)證實(shí)腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓治療安全有效，但由于醫(yī)療資源的限制，加之患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，因此在發(fā)病3 h內(nèi)得到溶栓救治的患者數(shù)較少[12-14]。ECASSⅢ臨床試驗(yàn)證實(shí)，將rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大至4.5 h，是安全有效的，利于腦梗死患者的臨床治療[15]。江天麗等[16]研究報(bào)道，擴(kuò)大時(shí)間窗與常規(guī)時(shí)間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效相當(dāng)，利于患者神經(jīng)功能的改善及日常生活能力的提高，且擴(kuò)大時(shí)間窗靜脈溶栓治療未增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但臨床尚未明確擴(kuò)大時(shí)間窗靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的安全性和有效性。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評(píng)分均明顯低于溶栓前，而兩組治療前后各時(shí)段NIHSS量表評(píng)分比較無明顯差異。說明不同時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓治療，均可有效降低椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的NIHSS量表評(píng)分，改善患者的神經(jīng)功能。兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于溶栓前，但兩組治療前后各時(shí)段Barthel指數(shù)評(píng)分比較無明顯差異；說明溶栓治療后，患者日常生活能力有所改善，尤其是溶栓90 d后的遠(yuǎn)期日常生活能力改善較為明顯。兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評(píng)分及預(yù)后良好率比較無明顯差異。提示擴(kuò)大時(shí)間窗（發(fā)病4.5～9.0 h）與常規(guī)時(shí)間窗（發(fā)病<4.5 h）行rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效相當(dāng)，顧亮亮等[17]對(duì)50例行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)溶栓治療時(shí)間窗為4.5～9.0 h組患者與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗溶栓治療的療效相當(dāng)，預(yù)后一致，這與本研究結(jié)果一致。

本研究表明，<4.5 h組和4.5～9.0 h組腦出血發(fā)生率分別為4.76%和6.78%，兩組比較無明顯差異。提示擴(kuò)大時(shí)間窗（發(fā)病4.5～9.0 h）與常規(guī)時(shí)間窗（發(fā)病<4.5 h）行rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死具有同樣的安全性。與沈健等[18]研究報(bào)道結(jié)果一致。顱內(nèi)出血是靜脈溶栓治療的主要并發(fā)癥之一，其臨床誘發(fā)因素復(fù)雜，主要包括高NIHSS 評(píng)分、高血糖水平、高紅細(xì)胞比容、血管再通程度低及再通時(shí)間延遲等，本研究表明將溶栓治療的時(shí)間窗4.5 h延長至8.0 h不會(huì)增加患者腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推測可能是由于腦干和小腦耐受缺血的能力較強(qiáng)。

綜上所述，擴(kuò)大時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效與常規(guī)時(shí)間窗療效相當(dāng)，臨床較為安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董鈞. 以頭痛為主要癥狀的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015，7（9）：240.

[2] 倪貴華，梁晨，趙衛(wèi)東，等. 三種不同血管再通方法治療椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死的療效對(duì)比[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（13）：192-193.

[3] 方麗麗，鄔志鋒. 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓對(duì)不同時(shí)間窗椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的治療效果分析[J]. 解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2016，11（6）：561-563.

[4] 金肇權(quán)，張文彬. 不同時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓治療后循環(huán)腦梗死的療效[J]. 醫(yī)藥前沿，2016，6（26）：131-132.

[5] 韓樹根，張龍鎮(zhèn)，張?zhí)戽?zhèn)，等. 不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效比較[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（2）：44-46.

[6] 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組. 臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006，45（7）：613-614.

[7] 傅國萍，魯國建，董芬. rt-PA靜脈溶栓治療7例基底動(dòng)脈尖腦梗死臨床分析[J]. 心腦血管病防治，2015，6（1）：74-75.

[8] 唐觀躍，劉靜. 不同時(shí)間窗rt-PA溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效及安全性分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（4）：164-167.

[9] 張琳，王曉東，王蘇平. rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效和安全性觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（33）：184-185.

[10] 趙偉，侯延偉，郭再玉，等. 基底動(dòng)脈閉塞患者靜脈溶栓和聯(lián)合血管內(nèi)治療的差異性研究[C]// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（上），2015.

[11] 樊新穎，李蕓，王昭君，等. 379例急性椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的臨床診斷及病因分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2015，8（3）：227-229.

[12] 王賀，張遜娟. 急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療臨床療效觀察[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，13（24）：170-171.

[13] 張載潛，黃定良，張會(huì)香，等. 阿替普酶溶栓治療急性缺血性腦卒中時(shí)靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓的有效性和安全性的比較[J]. 北方藥學(xué)，2015，22（7）：108-109.

[14] 李弘. rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后因素的分析[D]. 華北理工大學(xué)，2016.

[15] la Rosa FR，Khoury J，Kissela BM，et al.Eligibility for intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator within a population the effect of the European cooperative acute stroke study（ECASS）Ⅲ trial[J].Stroke，2012， 43（6）：1591-1595.

[16] 江天麗，馬烈，傅新民，等. 常規(guī)時(shí)間窗與擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死臨床療效的對(duì)比研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25（3）：65-68.

[17] 顧亮亮，張保朝，付國惠. rt-PA靜脈溶栓治療不同時(shí)間窗椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效觀察[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病， 2016， 33（1）：64-66.

[18] 沈健，白青科，趙振國，等.不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（4）：302-304.

（收稿日期：2017-08-11）endprint