譚興實

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東珠海 519000

標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷150例臨床分析

譚興實

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東珠海 519000

目的 對應用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)辦法﹑療效以及各種問題進行探討。方法 對150例經(jīng)過外傷大骨瓣開顱術(shù)的重型顱腦損傷患者進行術(shù)后隨訪，評價對比療效。 結(jié)果 觀察組恢復良好的幾率明顯增高，死亡率明顯降低，且存活率較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 標準外傷大骨瓣開顱術(shù)效果較傳統(tǒng)方法減壓效果更好，降低了傷殘率及病死率。

重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱術(shù)；常規(guī)骨瓣開顱術(shù)；手術(shù)療效

重型顱腦損傷產(chǎn)生的原因一般為頭部遭到外力作用所致，因為同時伴有難治性顱內(nèi)壓升高，并且手術(shù)預后較差，有較高的傷殘及死亡率[1]?，F(xiàn)代社會高速發(fā)展，科學技術(shù)進步迅速，顱腦損傷的患者逐漸增多，外科醫(yī)生面臨一個難題：怎樣減少外科重型顱腦損傷病人的殘死率？標準大骨瓣開顱術(shù)操作簡單，應用安全，并且能夠有效地降低患者顱內(nèi)壓，并且可以很大程度的減少患者術(shù)后語言和運動功能障礙的發(fā)生，因此較為常用[2-3]。我院從2014年3月～2017年1月收治的150例重型顱腦損傷病人，探討標準外傷大骨瓣開顱術(shù)對于重型顱腦損傷的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年3月～2017年1月收治的150例患者，均簽署知情同意書，隨機分為兩組，經(jīng)倫理委員會通過，每組75例。常規(guī)治療組：男48例，女27例；年齡15～68歲，平均30.5歲；頭部加速性與減速性損傷者分別為26例﹑49例，占34.7%和65.3%；不同著力部位（后枕部﹑頂枕部﹑額頂顳部）分別為23例（30.7%）﹑32例（42.7%）﹑20例（26.7%）。標準開顱術(shù)治療組：男47例，女28例；年齡17～72歲，平均31.2歲；頭部加速性與減速性損傷者分別為28例﹑47例，占37.3%和62.7%；不同著力部位（后枕部﹑頂枕部﹑額頂顳部）分別為19例（25.3%）﹑34例（45.3%）﹑22例（29.3%）。 兩組患者在年齡﹑性別﹑病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 癥狀與診斷

受傷至進入醫(yī)院平均時間2.5h，傷后持續(xù)昏迷58例，平均GCS5.26分，單﹑雙側(cè)瞳孔散大分別為96例﹑41例，另外還有5例無明顯瞳孔變化；入院CT檢查結(jié)果顯示：腦挫裂傷15例，雙額和額顳部腦挫傷各5例，腦挫傷并發(fā)腦內(nèi)血腫36例，硬膜下血腫合并腦挫傷69例，出血或者水腫15例，其他情況5例。中線結(jié)構(gòu)無明顯移位者10例﹑移位0.5～1cm者112例﹑移位1cm以上者28例。血腫量介于30～85mL之間，5例腦挫傷有分散小血腫。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

1.3 納入及排除標準

納入標準：磁共振成像（MRI）和頭顱CT的檢查結(jié)果均顯示為重度顱腦損傷；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：高血壓患者；心腦血管疾病患者；凝血功能異常患者；多系統(tǒng)衰竭患者。

1.4 治療方法

1.4.1 標準外傷大骨瓣開顱術(shù) 首先，全麻后選取病變對側(cè)臥位；其次，切口開在顴弓上﹑耳前1.5cm，沿耳廓上方經(jīng)顳底跨過頂結(jié)節(jié)，至中線與前額發(fā)際交點；然后，采用游離骨瓣，鉆孔數(shù)＞5枚，去骨瓣后，設(shè)置11cm×13cm減壓骨窗，測顱內(nèi)壓；清除硬膜外積血﹑壞死腦組織以及腦血腫，隨后懸吊硬腦膜并繞蝶骨嵴弧形逐漸剪開顳部硬膜，然后以放射狀的形式剪開額頂硬腦膜，額﹑頂﹑顳葉及顱前﹑中窩暴露出；最后，根據(jù)患者不同程度的損傷，運用對應的手術(shù)方法。

1.4.2 常規(guī)骨瓣開顱術(shù) 采用敞開硬膜并去骨瓣減壓，參考頭顱部CT，在血腫位置行馬蹄形皮骨瓣，根據(jù)術(shù)中具體情況，考慮是否縫合硬膜和還納骨瓣。

1.5 療效評價

本文通過比較術(shù)后并發(fā)癥和格拉斯哥預后評分標準（GOS）對手術(shù)療效進行評價；并發(fā)癥主要包括：切口疝﹑硬膜下積液﹑腦積水以及切口腦脊液漏[4-5]；根據(jù)GOS評分[6-7]判定手術(shù)療效：5分，良好，可以自主工作學習；4分，中度殘疾，基本能夠自理；3分，重度殘疾，終生需由他人照料；2分，植物狀態(tài)，認知能力完全喪失，無主動活動能力；1分，死亡。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患者腦積水和切口疝的發(fā)生率較對照組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床療效

觀察組患者術(shù)后恢復良好的幾率較對照組患者明顯增高，死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組存活率較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 顱內(nèi)壓情況

對觀察組和對照組患者開顱時﹑術(shù)后3d﹑術(shù)后7d的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，開顱前兩組患者顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后3d和7d的顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（x ± s）

3 討論

顱腦損傷包括腦損傷﹑顱底骨折和腦干損傷，其中以腦損傷所導致的顱內(nèi)高壓是難以解決的死亡原因之一[8-10]，因此提高顱腦損傷患者成活率成為了急需解決的問題。重型顱腦損傷主要治療方法是通過手術(shù)的方式，減輕或是防止患者腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，從而增高患者的治愈幾率[11]。傳統(tǒng)上使用的手術(shù)方法有自身的局限性，造成顱內(nèi)壓不能有效緩解，更嚴重的會因此增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率[12]。本院采取的標準大骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)過數(shù)年的探索，逐漸成為了一套標準成熟的開顱手術(shù)，比傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法更有優(yōu)勢。首先，因為增大了骨窗范圍，使顱內(nèi)壓充分的緩解從而降低，減輕腦干部分的壓力，改善靜脈回流以及側(cè)裂區(qū)域血管供血，預防腦循環(huán)障礙﹑腦代謝性酸中毒，有效緩解腦水腫以及繼發(fā)地腦損傷，改善患者預后效果；第二，充分暴露術(shù)野，徹底清除顱內(nèi)血腫現(xiàn)象，防止腦脊液漏，針對出血點進行止血，降低遲發(fā)血腫的發(fā)生率并且避免再次手術(shù)；第三，打開側(cè)裂池和顱底諸池后，血性腦脊液得以釋放，是術(shù)后血管痙攣有所減輕；第四，通過手術(shù)減壓后加倍顱腔極性代償容積，使患者在腦水腫的巔峰時期能夠把顱內(nèi)壓控制在代償范圍之內(nèi)；第五，充分暴露中顱底，輕抬顳葉，減輕腦干壓力后促使腦疝復位；第六，手術(shù)切口隱藏于發(fā)際線之內(nèi)，減輕患者的心理壓力以及對手術(shù)的排斥感；最后，最重要的是降低了并發(fā)癥的發(fā)生幾率，增加患者康復的幾率。但是標準大骨瓣減壓術(shù)也有一些缺點，比如手術(shù)創(chuàng)口過大，操作時間較長，術(shù)后會留下大范圍的顱骨缺損，因此在做手術(shù)之前應嚴格并且充分掌握其適應癥，防止手術(shù)過程中可能發(fā)生的各種意外[13-14]。

本研究通過比較的方法來對兩種外傷大骨瓣開顱術(shù)進行研究，結(jié)果顯示，所抽取的150例患者，采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%，遠遠低于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率48%，并且具有顯著性差異。進一步，對手術(shù)臨床療效進行分析，發(fā)現(xiàn)標準外傷大骨瓣開顱術(shù)患者術(shù)后存活率達到了81.3%，高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的66.7%存活率；并且通過標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的患者術(shù)后恢復良好的幾率達到46.7%，同樣高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，兩個指標都具有顯著性差異。最后，對手術(shù)前后患者顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，術(shù)后3和7d的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)患者的顱內(nèi)壓明顯低于常規(guī)手術(shù)組，并且具有顯著性差異。

標準外傷大骨瓣手術(shù)雖然存在諸多問題，但是也有其優(yōu)勢所在，因此需要用辨證論治的思維去選擇，以期用最小的手術(shù)風險，得到最優(yōu)的手術(shù)效果[15]。

[1] Huang X，Wen L.Technical considerations in decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain injury[J].Int J Med Sci，2010，7（6）：385-390.

[2] 柯于勇，劉軍.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（2）：29-30.

[3] 尹乾坤，胡志民，姚慶東，等.標準外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者的效果觀察[J].疑難病雜志，2015，14（12）：1228-1230

[4] 金棟，李慧凡，任志剛，等.標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（2）：27-29.

[5] 雷曉峰，羅先寶.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（6）：782-784.

[6] 王建莉，金國良.顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血擴大的相關(guān)因素及與預后的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（8）：680-685.

[7] 向前，陳犇.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝 30例分析 [J].西部醫(yī)學，2013，25（2）：251-253.

[8] 吳文甫.標準大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的療效對比[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2016，1（4）：25-26.

[9] Aarabi B，SimardJM.Traumatic brain injury[J].CurrOpinCrit Care，2009，15（6）：548-553.

[10] Tang ME，Lobel DA.Severe traumatic brain injury maximi-zing outcomes[J].Mt Sinai J Med，2009，76（2）：119-128.

[11] Balan IS，Saladino AJ，Aarabi B，et al.Cellular alterations in human traumatic brain injury：changes in mitochondrial morphology reflect regional levels of injury severity[J].J Neurotrauma，2013，30（5）：367-381.

[12] 張家富.雙側(cè)標準外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（9）：132-135.

[13] Huang Q，Dai WM，Wu TH，et al.Comparison of standard large trauma craniotomy with routine craniotormy in treatment of acute subdural hematoma[J].Chin J Traumatol，2003，6（5）：305-308.

[14] 劉俊輝，蔡程.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析 [J].吉林醫(yī)學，2016，37（2）：268-269.

[15] 黎開宇，李斌，陳昶春，等.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析 [J].當代醫(yī)學，2012，18（36）：94-96.

Clinical analysis of 150 cases of severe craniocerebral trauma treated with standard traumatic large bone flap craniotomy

TAN Xingshi
Department of Neurosurgery,Zhuhai Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Zhuhai 519000,China

Objective To discuss the surgical method,curative effect and various problems of standard traumatic large bone flap craniotomy for severe craniocerebral trauma. Methods 150 patients with severe craniocerebral trauma underwent craniotomy were followed up and the curative effect were evaluated. Results Compared with the control group,the recovery rate was significantly higher,the mortality rate was significantly lower,and the survival rate was significantly increasedof the observation group,and there were statistical differences(P＜0.05). Conclusion The effect of standard traumatic large bone flap craniotomy is better than traditional methods,and the disability rate and fatality rate are reduced.

Severe craniocerebral trauma; Standard traumatic large bone flap craniotomy; Routine craniectomy;Surgical treatment

R651.15

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-230-03

2017-08-10）