何 燊 廖土明 高見(jiàn)枝

廣東省佛山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200

輸尿管軟鏡碎石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床療效分析

何 燊 廖土明 高見(jiàn)枝

廣東省佛山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200

目的 探討復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療的臨床效果。方法 選擇于2015年12月～2016年12月期間我院泌尿外科收治的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者80例，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，其中觀察組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，在預(yù)置輸尿管雙J管1～2周后進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石，采用德國(guó)POLYDIAGNOST組合式輸尿管軟鏡，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)之下進(jìn)入輸尿管及腎盂內(nèi)進(jìn)行鈥激光碎石，對(duì)于處于腎下盞的結(jié)石，輸尿管軟鏡無(wú)法探及，或者無(wú)法在腔內(nèi)進(jìn)行碎石的結(jié)石，采用體外沖擊波碎石術(shù)；對(duì)照組只采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療；分析兩組患者的碎石率﹑術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平以及出血﹑感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組中40例患者的結(jié)石均完全排出，結(jié)石清除率為100%，對(duì)照組結(jié)石完全排出者有30例，結(jié)石清除率為75%，觀察組的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)前與術(shù)后1d的肌酐水平分別為（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）μmol/L，對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平分別為（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）μmol/L，兩組術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組的15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 輸尿管軟鏡碎石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有很好的安全性及有效性，值得臨床上推廣使用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；體外沖擊波；復(fù)雜性；上尿路結(jié)石

在泌尿系統(tǒng)疾病中，泌尿系結(jié)石是臨床上的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其發(fā)病率大約為1% ～ 5%。其中大約有25%的泌尿系結(jié)石需要住院進(jìn)行處理[1-2]。隨著近幾年微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸開(kāi)展，目前較為常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)有：輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）﹑經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）及體外沖擊波碎石（ESWL）[3]。對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療一直比較困難，采用單一的手術(shù)方式常常不能達(dá)到理的治療效果，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外有采用輸尿管軟鏡進(jìn)行分期治療的相關(guān)報(bào)道。有相關(guān)研究結(jié)果顯示[4]，采用FURL對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石進(jìn)行治療，其一次性術(shù)后的結(jié)石清除率僅為52%，但在行二次手術(shù)后，其結(jié)石清除率可以達(dá)到85.1%。雖然FURL有著確切的療效，但該手術(shù)花費(fèi)高﹑患者的依從性較差，故在臨床上的應(yīng)用受到了限制。在這種情況下，F(xiàn)URL聯(lián)合ESWL治療不失為一種好方法。故本研究采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石進(jìn)行治療，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2015年12月～2016年12月期間我院泌尿外科收治的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者80例，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組男26例，女14例，年齡18～70歲，平均（42.6±10.8）歲；其中腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石者8例，多發(fā)腎結(jié)石12例，鑄型腎結(jié)石20例；最大腎結(jié)石1～2cm；經(jīng)腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB診斷為陽(yáng)性結(jié)石28例，陰性結(jié)石12例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡19～72歲，平均（43.8±11.3）歲；其中腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石10例，多發(fā)腎結(jié)石12例，鑄型腎結(jié)石18例；最大腎結(jié)石1～2cm；經(jīng)腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB診斷為陽(yáng)性結(jié)石26例，陰性結(jié)石14例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前預(yù)置輸尿管雙J管1～2周。全麻后取截石位，將輸尿管雙J管拔除，使用輸尿管硬鏡探查輸尿管是否存在有扭曲與狹窄，到達(dá)腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲，然后將輸尿管硬鏡退出。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放入外徑F14﹑內(nèi)徑F12 COOK輸送鞘，當(dāng)快要到達(dá)腎盂時(shí)反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲，如果感覺(jué)內(nèi)芯尖端可能會(huì)壓住導(dǎo)絲打折處，則將輸送鞘向后退。將輸尿管軟鏡順著輸送鞘插入到腎盂，找尋到結(jié)石后，插入200μm的激光傳導(dǎo)光纖，將碎石功率調(diào)整為0.6 ～ 0.8/20 ～25Hz。在手術(shù)中采用生理鹽水注射器進(jìn)行手工沖洗，將結(jié)石擊碎至4mm以下，對(duì)于較大的結(jié)石可用套石籃取出。手術(shù)的時(shí)間控制在1h以內(nèi)，當(dāng)結(jié)石負(fù)荷較大，不能在1h內(nèi)完成時(shí)，可行體外沖擊波碎石術(shù)將殘留的結(jié)石擊碎。手術(shù)完成后留置輸尿管雙J管及尿管。

1.2.2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后處理及體外沖擊波碎石術(shù)手術(shù)方法 在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后2～3天將尿管拔除，于第3天復(fù)查尿路X線片以了解殘留結(jié)石的情況及輸尿管雙J管的位置，然后根據(jù)情況安排出院。在出院后2～4周來(lái)院復(fù)查后行體外沖擊波碎石術(shù)擊碎殘留的結(jié)石。采用湛江HBESWL-V型碎石機(jī)，電壓7.5～10KV，頻率為70次/分，沖擊次數(shù)為2000～3000次，在X線片或B超聲定位（陰性結(jié)石）下進(jìn)行操作。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后第1天檢測(cè)所有患者的血清肌酐水平；并于術(shù)后的第3天﹑1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查超聲﹑泌尿系CT或KUB。若結(jié)果均提示無(wú)明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片在4mm以下，并且沒(méi)有臨床癥狀則碎石成功[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較

觀察組中20例患者的結(jié)石均完全排出，結(jié)石清除率為100%，對(duì)照組結(jié)石完全排出者有15例，結(jié)石清除率為75%，觀察組的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.852，P=0.038）。

2.2 兩組患者肌酐水平比較

觀察組術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平分別為（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）μmol/L，對(duì) 照 組術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平分別為（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）μmol/L，觀察組及對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1天的肌酐水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肌酐水平比較（x ± s ，μmol/L）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組的15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

對(duì)于上尿路結(jié)石患者，其血尿程度及疼痛程度均與結(jié)石所處的位置﹑大小及活動(dòng)度有明顯的關(guān)系[6]，大多數(shù)患者會(huì)因結(jié)石阻塞尿路而出現(xiàn)劇烈的絞痛，如果病情進(jìn)一步發(fā)展將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此常需采用手術(shù)治療，特別是對(duì)于復(fù)雜性的上尿路結(jié)石[7-8]。

隨著近年來(lái)腔內(nèi)碎石技術(shù)及激光技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)已經(jīng)逐漸成為了治療上尿路結(jié)石主流術(shù)式[9-12]。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，ESWL已經(jīng)被輸尿管軟鏡取代成為了治療上尿路結(jié)石的首選術(shù)式[13-14]。在Mokhless等[15]的研究中，通過(guò)對(duì)60例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者分別使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)及體外沖擊波碎石分術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)的碎石效率為86.6%，明顯高于體外沖擊波碎石術(shù)的70%。本研究中觀察組經(jīng)過(guò)2次碎石術(shù)后，40例患者的結(jié)石均完全排出，且僅有1例發(fā)生輸尿管狹窄，1例發(fā)生輸尿管阻塞；而對(duì)照組結(jié)石完全排出者僅有30例，有6例發(fā)生了并發(fā)癥，其中輸尿管狹窄3例﹑輸尿管梗阻2例﹑輸尿管閉鎖1例?；颊咝g(shù)前及術(shù)后的血肌酐水平并沒(méi)有發(fā)生明顯的變化，說(shuō)明體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)并未增加對(duì)腎功能的損害，具有較高的安全性，且可將上尿路的結(jié)石清除干凈，通過(guò)輸尿管軟鏡碎石術(shù)與體外沖擊波碎石的先后治療，明顯提高了結(jié)石的清除率，療效更加確切，而且減少了對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，是一種安全的治療方法。

綜上，輸尿管軟鏡鈥激光碎石輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石取得了令人滿意的治療效果，且并發(fā)癥少，是一種安全﹑有效的治療方法，值得在臨床上推廣運(yùn)用。

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Clinical analysis of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi

HE Shen LIAO Tuming GAO Jianzhi
Guangdong Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangdong,528200,China

Objective To investigate the clinical effect of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi. Methods 40 patients with complex urinary calculi who treated in Urology Surgery department of our hospital from December 2015 to December 2016 were enrolled in this study,all were randomly divided into observation group and control group,forty patients in each group.The patients of observation group were treated with ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy,ureteroscope lithotripsy was performed at 1-2 weeks after the preset ureteral double J tube,the German POLYDIAGNOST combination of ureteral soft mirror was adopted,Holmium laser lithotripsy was performed under the guidance of the guidewire into the ureter and pelvis.For stones in the lower renal bulb,the ureter soft mirror can not be detected or can not be carried out in the cavity stone lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy was adopted.The patients of control group were treated with ureteroscopic lithotripsy.The cranial rate,the creatinine level before and 1 day after operation and the occurrence of complications such as hemorrhage and infection of the two groups were analyzed.Results In the observation group,40 patients had complete discharge of stones,the stone clearance rate was 100%,there were 30 cases had complete discharge of stones in the control group,the stone clearance rate was 75%,the stone clearance rate of observation group was significantly higher than that of control group(P＜0.05),the difference was statistically significant.The levels of creatinine in the observation group were (116.4±13.8)μmol/L,(121.7±11.5)μmol/L before and 1 day after operation respectively,and the creatinine level in the control group were (114.9±10.4)μmol/L,(111.6±12.8)μmol/L before and 1 day after operation respectively,there was no significant difference between the two group and between before and 1 day after operation (P＞0.05).The incidence of complications in the observation group was 5%,significantly lower than that of control group(15%),(P＜0.05),the difference was statistically significant. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi is very safe and effective,and it is worthy to be used in clinical practice.

Ureteral soft mirror;Holmium laser;Extracorporeal shock wave;Complex;Upper urinary calculi

R699

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-218-03

2017-08-15）