劉 倩 郭更新 劉愛翔 魯 華 李素敏

1.河北省邢臺市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北邢臺 054001；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科，河北石家莊 050000

腎病綜合征患者血膽紅素與血脂異常的關(guān)系研究

劉 倩1郭更新1劉愛翔1魯 華1李素敏2▲

1.河北省邢臺市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北邢臺 054001；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科，河北石家莊 050000

目的 通過對腎病綜合征患者及健康人群的血膽紅素和血脂的比較分析，探討NS患者血膽紅素與血脂異常的關(guān)系。 方法 受試對象分為兩組：腎病綜合征組（NS組）和健康對照組（H組）。禁食水10小時后，抽取兩組患者空腹的靜脈血，檢測各組血清總膽紅素（TBIL）﹑直接膽紅素（DBIL）﹑總膽固醇（CHO）﹑甘油三酯（TG）﹑低密度脂蛋白（LDL-C）﹑脂蛋白（a）[Lp(a)]。 結(jié)果 NS組的TBIL﹑DBIL均顯著低于H組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均顯著高于H組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；相關(guān)分析方法提示：NS組的TBIL﹑DBIL與CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)分別呈明顯負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 結(jié)論 NS患者的TBIL﹑DBIL水平明顯偏低，CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)水平明顯偏高，且與血膽紅素的高低呈負相關(guān)，推斷血膽紅素水平降低參與了NS患者血脂異常的發(fā)病機制。

腎病綜合征；血清總膽紅素；直接膽紅素；血脂

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是臨床較常見的，以“大量蛋白尿﹑低蛋白血癥”為主要表現(xiàn)的疾病，常伴有水腫和高脂血癥，血膽紅素貌似與之毫無關(guān)聯(lián)，文獻中也鮮有報道，但理論上講，NS患者的血漿白蛋白水平降低，可造成膽紅素與白蛋白的結(jié)合受阻，進而影響膽紅素的代謝﹑導致其水平異常。陳征等[1]指出，NS患者的血膽紅素水平明顯降低，且與血脂的水平呈負相關(guān)，這是否是NS患者高脂血癥的另一發(fā)病機制呢？本文旨在觀察NS患者的血膽紅素和血脂水平變化，并探討二者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2015年5月在我院腎內(nèi)科住院并確診的NS患者120例，作為NS組，其中男75例，女45例，平均年齡（35.9±12.2）歲。病理分型：膜性腎病40例，微小病變型腎病36例，IgA腎病24例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥12例，系膜毛細血管性腎小球腎炎8例。選擇同期健康體檢人員50例，男30例，女20例，平均年齡（40.3±11.1）歲，作為健康對照組（H組）。所有入選人員肝功能正常，空腹血糖＜6.1mmol/L，血壓＜140/90mm Hg，體重指數(shù)（BMI）＜23，均未應用肝腎毒性藥物，除外藥物﹑飲食﹑發(fā)熱﹑劇烈運動等對尿蛋白排泄率的影響，排除溶血性貧血﹑Gillbert綜合征﹑Crigler-Najjar﹑Dubin-Johnson﹑膽管炎癥及各型肝炎等肝膽系統(tǒng)臟器疾病。兩組患者性別﹑年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組指標的檢測結(jié)果比較（x ± s）

1.2 檢測方法

所有受試對象禁食水10h，空腹抽取靜脈血檢測 TBIL﹑DBIL﹑CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑白 蛋 白(ALB)﹑血肌酐（Scr），在當日7時排空膀胱，留取24小時尿，檢測所有受試對象的24小時尿蛋白定量（Upro）,待結(jié)果回報后記錄數(shù)值。

1.3 檢測儀器

BECKMAN LX-20全自動生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間差異采用t檢驗；研究血清TBIL﹑DBIL 與 CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑ALB﹑Scr﹑Upro之間的關(guān)系采用pearson相關(guān)性分析方法。

2 結(jié)果

2.1 NS組和H組各項指標的檢測結(jié)果比較

NS組 的 TBIL﹑DBIL﹑ALB均 明 顯 低 于 H組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01），CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑Upro均明顯高于H組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 NS組血膽紅素與其他指標的關(guān)系

TBIL與 CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均呈顯著負相關(guān)（P＜0.01），與ALB呈正相關(guān)（P＜0.05）,與Scr無關(guān)聯(lián)（P＞0.05），與Upro呈負相關(guān)（P＜0.05）；DBIL與CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均呈顯著負相關(guān)（P＜ 0.01），與 ALB呈正相關(guān)（P＜ 0.05），與Scr無關(guān)聯(lián)（P＞0.05），與Upro呈負相關(guān)（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 NS組血脂正常組和血脂異常組血膽紅素比較

NS組中血脂異常組的血膽紅素水平明顯低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 NS組血膽紅素與其他指標的關(guān)系

表3 NS組血脂正常組和血脂異常組血膽紅素情況比較（x ± s ，μmol/L）

3 討論

高脂血癥作為NS的常見合并癥，可以通過多種途徑導致人體的損害，例如傷害內(nèi)皮細胞，使系膜細胞增殖﹑細胞外基質(zhì)增多，改變纖溶系統(tǒng)﹑導致高凝高粘滯狀態(tài)，引起動脈硬化﹑血栓栓塞﹑腎小球硬化等。研究表明，NS患者出現(xiàn)血脂代謝紊亂后，冠心病﹑心肌梗死等心血管事件的發(fā)生率增加[2]，且與腎功能進行性損害密切相關(guān)，對疾病的預后影響重大[3]。所以了解NS患者血脂異常的發(fā)病機制至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀點認為，NS患者出現(xiàn)高脂血癥的主要原因是：大量蛋白從尿中丟失，導致血液中的白蛋白水平下降，肝臟代償性地合成脂蛋白增多，同時減少了其分解代謝，進而導致血脂升高。

血清膽紅素（serum bilirubin）是血液中的衰老紅細胞在單核-巨噬細胞系統(tǒng)中分解﹑破壞的產(chǎn)物，總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）包括直接膽紅素（direct-reacting bilirubin，DBIL）和間接膽紅素（indirect-reacting bilirubin，IBIL），IBIL 被血液運送至肝臟，進而生成DBIL。膽紅素在早期被當作人體的廢物無人問津，20世紀30年代后，逐漸有學者發(fā)現(xiàn)了它對人體的一些保護性生理作用。膽紅素分子呈特殊的卷曲結(jié)構(gòu)，且是不對稱的，與ALB在體內(nèi)結(jié)合后，容易結(jié)合超氧陰離子等自由基，使膽紅素C10上的氫轉(zhuǎn)化為活性氫離子，進而清除氧自由基[4]。Sedlak TW等[5]研究顯示，0.02～0.05μmol/L的膽紅素即可在嚙齒類動物體內(nèi)發(fā)揮抗氧化的作用，且可以抑制NADPH氧化酶的活性，使活性氧的合成受阻，提示膽紅素可以作為一種保護性抗氧化物質(zhì)。

血清膽紅素與血脂，看似兩個毫不相干的指標，在NS中卻悄無聲息地建立起了聯(lián)系。本研究提示，NS組的TBIL﹑DBIL均明顯低于H組，且與CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)的水平均呈負相關(guān)。與相關(guān)研究的結(jié)論相符合[6-8]。

血清膽紅素并不是NS的特征性臨床指標，那么其水平偏低在NS患者中是否存在理論依據(jù)？目前我們認為，NS患者血清膽紅素水平偏低的主要原因有：（1）本研究表明，NS組的TBIL﹑DBIL均與ALB呈正相關(guān)，與Upro呈負相關(guān)，與宋明輝等[9]的研究結(jié)論相符合，他們認為，NS患者腎小球濾過膜的分子屏障和電荷屏障均受到損傷，導致大量蛋白由尿排出，膽紅素可以部分膽紅素-白蛋白復合體的形式通過腎小球濾過膜，并伴隨尿蛋白隨尿排出，導致血膽紅素水平降低。（2）大量白蛋白由尿中丟失，造成低蛋白血癥，代償性地使肝臟合成白蛋白增加，同時使肝細胞轉(zhuǎn)化﹑排泄血漿中膽紅素的速度加快，進而降低了血漿中的膽紅素水平。（3）NS患者出現(xiàn)低蛋白血癥后，機體代償性地加快了三酰甘油的代謝，導致分解產(chǎn)生的脂肪酸增多，多余的脂肪酸可競爭性地占據(jù)膽紅素和ALB的結(jié)合位點，無法與ALB結(jié)合的膽紅素可游離﹑滲透到各個組織細胞中，導致血膽紅素水平下降[10]。（4）NS患者體內(nèi)可產(chǎn)生能傷害腎小球毛細血管壁的氧自由基，Iharada等[11]研究認為，膽紅素作為抗氧化劑，可以清除NS患者體內(nèi)的大量的NO自由基，導致自身被消耗，從而引起水平降低。

NS患者的血清膽紅素水平降低后，可以通過以下幾種方式使血脂代謝產(chǎn)生異常：（1）血清膽紅素作為天然的抗氧化劑，可以競爭性地阻止脂肪酸與ALB發(fā)生氧化作用，它可與ALB結(jié)合成為復合體，進而清除超氧化物（SOD）和過氧化物自由基，使脂類免受氧自由基的傷害，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，當膽紅素水平降低時，脂質(zhì)的氧化修飾無法被減弱，導致血脂升高。（2）膽紅素可與谷胱甘肽（GSH）發(fā)揮協(xié)同作用，以提高抗氧化和保護細胞的作用[12]。抗氧化性膽紅素可以加快CHO的溶解速度，促進其由膽道排泄，從而降低CHO。（3）卵磷脂酯酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）是來源于肝臟的一種酶，通過轉(zhuǎn)酯化反應，可使CHO的逆轉(zhuǎn)運速度加快，堆積減少[13]，膽紅素水平降低時，LCAT隨之減少，血脂升高。

陳征等[1]通過研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素在脂質(zhì)溶解﹑調(diào)節(jié)﹑逆轉(zhuǎn)運﹑氧化修飾等多方面均能發(fā)揮重要作用，其水平降低后，血脂的清除障礙，加重了NS血脂的代謝異常，與本研究的結(jié)論相一致，且本研究還提示，NS患者的膽紅素水平與Upro呈負相關(guān)，提示膽紅素與腎臟疾病的腎損傷程度密切相關(guān)[14]。另外有研究證實，膽紅素水平輕度升高時，腎臟疾病的發(fā)生率下降[15]，這些均提示血清膽紅素今后可能成為NS治療﹑觀察并發(fā)癥和療效的臨床指標之一，對NS的診治及預后評價有著極為重要的臨床意義。

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Relationship between serum bilirubin and dyslipidemia in patients with nephrotic syndrome

LIU Qian1GUO Gengxin1LIU Aixiang1LU Hua1LIU Sumin2
1.Department of Nephrology,Xingtai People's Hospital,Xingtai 054001,China;2.Department of Nephrology,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China

Objective To investigate the relationship between serum bilirubin and blood lipid abnormality in patients with NS,through comparative analysis of serum bilirubin and blood lipids in patients with nephrotic syndrome (NS) and healthy people. Methods Subjects were divided into 2 groups:nephrotic syndrome group (group NS) and healthy control group (group H).After 10 hours of fasting,fasting venous blood was extracted from two groups,serum total bilirubin (TBIL),direct bilirubin (DBIL),total cholesterol (CHO),triglyceride (TG),low density lipoprotein (LDL-C),lipoprotein (a)[Lp (a)] of personnel were detected. Results In group NS,TBIL and DBIL were significantly lower than those in group H (P＜0.01),and CHO,TG,LDL-C,Lp (a) were significantly higher than those in group H (P＜0.01).Correlation analysis showed that TBIL,DBIL and CHO,TG,LDL-C,Lp(a) were negatively correlated in group NS (P＜0.01). Conclusion The levels of TBIL and DBIL were significantly lower in NS patients,while the levels of CHO,TG,LDL-C and Lp(a) were obviously higher,and it was negatively correlated with serum bilirubin level.It concludes the decrease of serum bilirubin level is involved in the pathogenesis of dyslipidemia in NS patients.

Nephrotic syndrome;Serum total bilirubin;Direct bilirubin;Blood lipids

R692.6

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-195-04

▲通訊作者

2017-08-23）