勞長娣 鐘遠芹 范書艷 駱錦河

1.廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430；2.廣東省興寧市慢性病防治院，廣東興寧 514500

HRCT對矽肺合并肺結核的診斷價值分析

勞長娣1鐘遠芹2范書艷1駱錦河1

1.廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430；2.廣東省興寧市慢性病防治院，廣東興寧 514500

目的 探討矽肺合并肺結核患者HRCT的影像學特征。 方法 回顧性分析60例已確診矽肺合并肺結核患者的臨床資料及HRCT完整影像學資料。 結果 HRCT能較清楚顯示結核病灶，矽肺結節(jié)，纖維化塊，網狀陰影及其他的合并癥。其中Ⅰ期矽肺13例，Ⅱ期矽肺25例，Ⅱ+期12例，Ⅲ期矽肺10例。結核病灶多位于雙側肺尖及下葉各基底段，以滲出性﹑增殖性病變?yōu)橹?，伴有纖維條索﹑干酪樣鈣化﹑空洞形成。 結論HRCT在矽肺合并肺結核顯示病變清楚，檢出率高，定位準確，有十分重要的的診斷價值，可作為傳統(tǒng)X線檢查最有效的補充檢查手段。

矽肺；肺結核；HRCT；診斷價值

矽肺是塵肺的一種，是常見職業(yè)病，肺結核是矽肺最重要也是最常見的并發(fā)癥，其患病率可達20%～50%[1-2]，也是矽肺致人死亡的主要原因。在我國主要以高千伏X線胸片作為矽肺的診斷手段，由于HRCT能提高CT的空間分辨率，不但能充分展示肺間質纖維化的發(fā)生與發(fā)展，還對肺內微小結節(jié)﹑血管扭曲﹑蜂窩樣影﹑胸膜下線影﹑胸膜下小結節(jié)等表現進行觀察，故遠優(yōu)于胸片及常規(guī)CT。興寧市煤礦開采產業(yè)曾經興盛一時，矽肺成為該煤礦開采區(qū)的主要職業(yè)病，其中矽肺合并肺結核患者較常見。以某一時段就診于興寧市慢性病防治院的肺結核患者為研究對象，合并有矽肺的設為研究組，無合并矽肺的設為對照組。入組前﹑治療后2個月﹑5個月﹑8個月進行影像學﹑痰找抗酸桿菌﹑血沉等檢查，結合臨床癥狀進行療效評估，分析其影響療效的相關因素，提出針對性的社區(qū)防治策略。為能熟練掌握矽肺合并肺結核的HRCT表現和特征，現對就診于我院已確診的各期矽肺合并肺結核的60例患者臨床資料和HRCT資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年4月～2016年1月經臨床及胸片確診矽肺合并結核的患者60例。由于其職業(yè)（煤礦工）的特殊性，所有患者均為男性，年齡35～66歲，平均（52.2±12.8）歲，接觸粉塵年限8～15年，平均（11.2±2.8）年。均按常規(guī)采集病史及職業(yè)史，有關矽肺的CT診斷符合中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生修訂的《塵肺病診斷標準》[3]，肺結核診斷標準按GB15987-1997進行。其中Ⅰ期矽肺13例，Ⅱ期矽肺25例，Ⅱ+期12例，Ⅲ期矽肺10例。PPD陽性32例（53%），痰菌陽性18例（30%）。臨床主要表現為以反復咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，呼吸困難，盜汗，低熱。部分患者伴有痰中帶血，呼吸困難，心悸，紫紺，杵狀指或血沉增快等，其中有2例無明顯臨床癥狀。

1.2 檢查方法

60例患者均行HRCT平掃，其中5例患者進行增強掃描。采用GE LightSpeed VCT 16層螺旋CT，行高分率掃描，掃描參數：螺距：1.375：1，準直器寬度0.625mm，電壓：120kV，電流：170mA，層厚1mm，層距1mm，病灶處用0.5mm層厚﹑層距補充掃描，窗寬1200Hu，窗位為600Hu，從肺尖掃描到膈下2～3cm處，于重點病變部位0.5mm再加掃若干層；增強掃描使用碘帕醇非離子型造影劑，用量1.5mL/kg，采用高壓注射器團注造影劑，注射速率2.5～ 3mL/s。

2 結果

2.1 60例矽肺合并肺結核患者矽肺分期

入選60例矽肺合并肺結核患者按矽肺病灶密集度標準化來分期，Ⅰ期矽肺13例（21.7%），Ⅱ期矽肺25例（41.7%），Ⅱ+期12例（20%），Ⅲ期矽肺10例（16.6%）。見表1。

表1 60例矽肺合并肺結核患者矽肺分期統(tǒng)計表

表2 矽肺合并肺結核患者HRCT表現

表3 矽肺合并肺結核患者合并其它并發(fā)癥統(tǒng)計表（例）

2.2 60例矽肺合并肺結核患者HRCT表現

其中50例表現雙肺彌漫性或散在小結節(jié)影，直徑為1～10mm，邊緣清晰。小結節(jié)影主要位于小葉中心﹑胸膜下和小葉間隔內以及在小葉核附近或包繞小葉核。10例表現為塊狀﹑不規(guī)則的卵圓形影，邊緣欠整，直徑或寬度＞10mm，7例大陰影內可見斑片﹑點狀鈣化密度或壞死及空洞形成。HRCT可以清楚顯示小葉間隔增厚（48例），支氣管血管束增粗（18例），小葉中心型氣腫（35例），瘢痕型肺氣腫（7例），磨玻璃樣陰影（19例）。

結核病灶在HRCT表現為位于雙上葉尖后段，小片狀﹑斑片影28例，占46.7%，密度不均，邊緣不清。結核灶為團塊影5例，占8%，團塊陰影多數輪廓不清，周圍可見代償性肺氣腫，可見衛(wèi)星灶，部分呈分葉狀改變，中心可見鈣化影，病灶多位于肺門區(qū)。空洞性病變20例，占38.3%，壁厚且不規(guī)整，病灶周圍胸膜粘連肥厚，內壁凹凸不平。結核結節(jié)狀影3例，占5%，最大徑為9mm，多邊界清楚，呈小圓形，結節(jié)狀較高密度影。胸膜炎4例，占6.7%。肺門及縱膈淋巴結腫大﹑鈣化43例，鈣化多為蛋殼樣。見表2。

2.3 60例矽肺合并肺結核患者合并其他并發(fā)癥

矽肺合并肺結核患者易合并其他并發(fā)癥，其中肺部炎癥3例；氣胸5例；肺氣腫，肺大皰12例；胸膜粘連或增厚25例；胸腔積液2例；支氣管擴張3例；肺心病2例，肺癌1例；右肺發(fā)育不良1例；肺門或縱隔淋巴結增大23例，其中有鈣化9例。見表3。

3 討論

矽肺作為我國兩大主要職業(yè)病之一，2014年全國共報告職業(yè)病29 972例，塵肺發(fā)病人數為26 837例，占職業(yè)病發(fā)病總數的89.66%，塵肺病例中94.21%是煤工塵肺和矽肺[4]，且近年來發(fā)病率仍有不斷上升趨勢[5]。矽肺是由于在生產環(huán)境中，吸入含有二氧化硅（SiO2）含量較高的粉塵，在體內累積一定量后，引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，是粉塵沉積導致免疫功能異常的疾病[6]。矽肺在塵肺疾病中屬于發(fā)展快速﹑危害嚴重的一種類型，具有較長的病程，且治愈率較低，對患者生命健康造成嚴重威脅[7]，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床上對于矽肺的預防和治療均有長足的進展[8]。矽肺與肺結核關系密切，相互影響，危害嚴重，結核加速矽肺病情進展，縮短晉期時間，增加病死率；矽肺又使結核更加難治，抗癆時間延長，藥物劑量增大，療效反而降低。兩者互相影響，互相促進，使矽肺和結核病的防治工作面臨更大的挑戰(zhàn)[9]

早在十九世紀二三十年代，塵肺與肺結核的關系已經得到證實。國外研究提示，10%～30%的矽肺患者并發(fā)肺結核，現有文獻報道矽肺合并肺結核發(fā)生率高達50%[10]。矽肺容易并發(fā)肺結核的原因有以下幾方面[11-12]：（1）矽塵破壞大量吞噬細胞，減弱其殺菌能力，使機體免疫防御體系削弱，導致機體免疫力下降。（2）彌漫性肺間質纖維化造成肺部毛細血管和淋巴狹窄和阻塞，降低肺部的防御功能，減低自身對結核分枝桿菌的抵抗力。（3）矽塵對呼吸道慢性刺激，使氣道纖毛上皮受損，纖毛運動減弱，導致肺的自凈作用減弱。以上三點均為結核分支桿侵入創(chuàng)造了有利條件。

矽肺合并肺結核難以治愈，且預后較差，死亡率高。早期矽肺合并肺結核主要表現為肺尖及鎖骨上下區(qū)的斑片影，診斷比較容易，但晚期矽肺合并肺結核容易發(fā)生結核的增殖結節(jié)與肺尖的矽結節(jié)融合，X線表現復雜，如果單純采用X線胸片難以診斷。以往矽肺的檢查與診斷主要依賴傳統(tǒng)的X線胸片，但存在一定程度上的誤判[13]。近幾年來，隨著影像技術的快速發(fā)展和不斷完善，HRCT越來越廣泛應用于臨床檢測矽肺合并結核。

HRCT在技術有3個要素：一是薄層（thinest available eollemation），二是高空間分辨率重建算法（high spatialfrequency algorithm），三是短時間掃描（short scan time）。薄層加高空間分辨率重建算法，提高了CT的空間分辨率，短時間掃描還可以減少自主呼吸所引起的運動偽影，故HRCT最適于顯示主要發(fā)生于間質的微小改變。還可以顯示常規(guī)CT不易顯示的葉間胸膜，輕微的胸膜反應，比常規(guī)CT顯示了更細的水平走向的支氣管。清晰顯示了間質纖維化所致的血管扭曲﹑蜂窩樣網影﹑胸膜下線影﹑胸膜下小結節(jié)，大陰影內支擴等內部結核異常改變。本研究中HRCT可見小葉間隔增厚48例，氣管血管束增粗18例；小葉中心型氣腫35例。

HRCT能較清楚顯示結核病灶，矽肺結節(jié)，纖維化塊，網狀陰影及其他的合并癥，本研究中可顯示直徑為1mm的小結節(jié)影及間質細微的改變，對于合并癥的檢出率也較高。當矽肺患者HRCT兩肺尖或下葉背段出現滲出性病變，邊緣模糊不清，首先考慮合并肺結核的可能。當滲出性結核灶與矽肺結節(jié)融合，早期的HRCT鑒別比較困難，需要結合實驗室檢查﹑痰找結核桿菌﹑實驗性抗癆治療等綜合考慮。當出現結核空洞，空洞內壁凹凸不平，可見壁結節(jié)，需要與肺癌空洞鑒別，必要時可行造影增強進一步檢查。HRCT在顯示其他合并癥方面，也有較強的優(yōu)勢，本研究中，伴有肺部炎癥3例；氣胸5例；肺氣腫，肺大皰12例；胸膜粘連或增厚25例；胸腔積液2例；支氣管擴張3例；肺心病2例，肺癌1例；右肺發(fā)育不良1例；肺門或縱隔淋巴結增大23例，其中有鈣化9例。

矽肺的診斷仍必須以高千伏X線胸片，但胸片分辨率較差，在診斷過程中存在誤診和漏診現象。HRCT具有良好的空間分辨率，且受周圍組織的影響小，能夠較早反映矽肺組織的病理改變，具有較高的臨床應用價值，特別是合并肺結核的診斷中，在顯示病變的的形態(tài)及邊界中更為直觀﹑清楚，可以避免影像重疊，具有較高的分辨力，而且HRCT能充分顯示肺間質纖維化的發(fā)生和發(fā)展，能發(fā)現病變細微結構的變化，如肺內微小結節(jié)，胸膜下線，蜂窩樣網狀影，血管扭曲，小葉間隔增厚等優(yōu)于X線[14]。HRCT為體層掃描對于0～1級的小陰影能較好的顯示，但對于2級﹑3級小陰影的密集度判斷，則不如高千伏X線胸片[15]。

綜上所述，HRCT在矽肺合并肺結核顯示病變清楚，檢出率高，定位準確，有重要的的診斷價值，可作為傳統(tǒng)X線檢查最有效的補充檢查手段。

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The Diagnosis Value of HRCT in Silico Tuberculosis

LAO Changdi1ZHONG Yuanqin2FAN Shuyan1LUO Jinghe1
1.Affairs Department of Mental Hospital of Guangzhou Civil,Guangzhou 510430,China;2.Xingning Chronic Disease Drevention and Treatment Hospital,Guangdong,Xingning 514500,China

Objective To investigate the HRCT imaging features of silicosis patients with tuberculous. Methods The clinical data and complete HRCT imaging data of 60 patients with confirmed silicosis complicated with pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively. Results Tuberculosis lesions,silicosis nodules,fibrosis blocks,reticular shadows and other complications can be clearly showed by HRCT.Among them,there were 13 cases of silicosis in stageⅠ,25 cases of silicosis in stage Ⅱ,12 cases in stage Ⅱ+,10 cases of silicosis in stage Ⅲ.Tuberculosis focuses were most common in bilateral apical and basal leaf segments,exudative,mainly proliferative lesions,with fibrous cords,caseous calcification,cavity formation. Conclusion HRCT can show obvious pathological changes in silicosis complicated with pulmonary tuberculosis clearly,has high detection rate and accurate location.It has a very important diagnostic value,and can be used as the most effective supplementary examination method for traditional X-ray examination.

Silicosis;Tuberculosis (TB);HRCT;Diagnosis Value

R135.2

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-170-04

廣東省梅州市市級醫(yī)研類科技局計劃項目（2015B110）。

2017-08-25）