姚欣耀 王 飛 聶 杰 曹 煜 菅巖平 曹海濱

廣東省潮州市第一八八醫(yī)院麻醉科，廣東潮州 521000

神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的麻醉效果及安全性分析

姚欣耀 王 飛 聶 杰 曹 煜 菅巖平 曹海濱

廣東省潮州市第一八八醫(yī)院麻醉科，廣東潮州 521000

目的 探究神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯在老年人上肢手術(shù)中的麻醉效果及安全性。 方法 將2016年10月～2017年5月于我院擇期行上肢手術(shù)的60例老年患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），觀察組采用神經(jīng)刺激儀定位下行腋路﹑肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)照組采用傳統(tǒng)異感定位法行聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，比較兩組麻醉效果﹑阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間﹑麻醉維持時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組麻醉效果總有效率93.33%顯著高于對(duì)照組73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%顯著低于對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的麻醉效果好，成功率高，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

神經(jīng)刺激儀；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢手術(shù)；麻醉效果；安全性

臂叢神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，是一種臨床上常用于上肢手術(shù)的麻醉方法[1-2]。隨著老年化現(xiàn)象的加劇，需要進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者逐年增加，由于老年患者器官功能減退，多合并呼吸系統(tǒng)和心腦血管疾病，在一定程度上增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究旨在探究神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯在老年人上肢手術(shù)中的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年5月于我院擇期行上肢手術(shù)的60例老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。其中觀察組男 19例﹑女 11例；年齡65～85歲，平均（71.1±3.1）歲；體重指數(shù)19～ 31kg/m2，平均（22.28±1.27）kg/m2；手術(shù)部位：上臂10例，前臂橈側(cè)18例，手部橈側(cè)2例。對(duì)照組男18例﹑女12例；年齡65～86歲，平均（71.6±3.7）歲；體重指數(shù)18～32kg/m2，平均（23.01±1.59）kg/m2；手術(shù)部位：上臂11例，前臂橈側(cè)16例，手部橈側(cè)3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情，簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡≥65歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎功能障礙者；（2）凝血功能障礙者；（3）穿刺部位損傷或感染；（4）臂叢神經(jīng)損傷；（5）藥物過(guò)敏者；（6）精神疾病患者。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均禁食禁水8h，術(shù)前肌注苯巴比妥0.08～0.1mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。觀察組采用神經(jīng)刺激儀定位下行腋路﹑肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取仰臥位，患肢自然放松，頭偏向?qū)?cè)約30°，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾后，使用Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激儀（德國(guó)貝朗公司）以前中斜角肌肌間溝處定位穿刺進(jìn)針，初始電流設(shè)為1mA，引起對(duì)應(yīng)肌肉收縮后，調(diào)整針尖位置將電流降低至0.3mA仍能誘發(fā)肌肉收縮，回抽無(wú)血后注入0.2～0.3mL/kg0.375%羅哌卡因(阿斯利康公司)，再進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。將患者患肢外臂向外展開約90°，屈肘位90°，選取腋窩最高點(diǎn)和腋動(dòng)脈上方定位，拖電流降低至0.3mA仍能誘發(fā)肌肉收縮，回抽無(wú)血后注入0.2～0.3mL/kg 0.375%羅哌卡因，阻滯完成后每間隔5min對(duì)患者進(jìn)行一次疼痛評(píng)估（VAS評(píng)分）。若30min內(nèi)無(wú)明顯鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分≥5分）則阻滯失敗。對(duì)照組采用傳統(tǒng)異感定位法行聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉效果[5]。顯效：阻滯完全（VAS評(píng)分0～1分），患者自覺無(wú)痛感，肌松效果好，無(wú)需輔助靜脈用藥；有效：阻滯不完全（VAS評(píng)分2～4分），輕微自覺痛感，需輔助靜脈用藥或局部麻醉；無(wú)效：自覺痛感明顯（VAS評(píng)分5～10分），需換用其他麻醉方式?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較兩組阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間﹑麻醉維持時(shí)間。比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s ）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組麻醉效果總有效率93.33%顯著高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者阻滯完成時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較

觀察組阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間﹑麻醉維持時(shí)間比較（x±s ，min）

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%顯著低于對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

由于老年患者自身器官功能的減退，其上肢手術(shù)過(guò)程中麻醉方式的選擇一直是臨床麻醉的重點(diǎn)[6]。臂叢神經(jīng)阻滯是一種臨床麻醉中常用的阻滯技術(shù)，多用于上臂﹑前臂﹑肘部等上肢部位手術(shù)，路徑不同其阻滯效果也不同。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上臂和前臂的阻滯效果好，但對(duì)C8﹑T1及部分T2脊神經(jīng)阻滯無(wú)效；腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)腕尺側(cè)及正中神經(jīng)的阻滯效果好，但對(duì)上臂止血帶的耐受性較差[7-9]。故臨床上常使用腋路﹑肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯以滿足手術(shù)麻醉需求，提高阻滯成功率[10]。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的關(guān)鍵在于穿刺定位是否準(zhǔn)確[11]，傳統(tǒng)的異感定位法以針刺探尋異常定位，對(duì)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要進(jìn)行反復(fù)穿刺，可能造成周圍阻滯損傷甚至動(dòng)脈損傷，增加術(shù)后不良反應(yīng)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)[12-14]，且穿刺過(guò)程中需要患者處于清醒狀態(tài)的合作，準(zhǔn)確訴說(shuō)異感，由于老年患者術(shù)中合作和配合較差，易導(dǎo)致阻滯麻醉不全甚至阻滯失敗。本研究采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示觀察組麻醉效果總有效率顯著高于對(duì)照組，阻滯完成時(shí)間﹑麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與張瑋瑋等[15]研究結(jié)果基本一致，提示神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯成功率高，麻醉效果好，術(shù)后不良反應(yīng)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)較低。究其原因：神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯是利用電刺激儀發(fā)出單個(gè)脈沖刺激波電流傳至穿刺針，操作者使用穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)，誘導(dǎo)混合神經(jīng)去極化，使其所支配的肌肉收縮，無(wú)需通過(guò)穿刺接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感判斷，可直接通過(guò)肌肉收縮直觀觀察神經(jīng)阻滯定位，為臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)穿刺針位置的判斷提供了指導(dǎo)依據(jù)，尤其是對(duì)于配合度較低的患者及老年患者更能準(zhǔn)確定位，顯著提高阻滯定位準(zhǔn)確性和麻醉效果，減輕對(duì)血管神經(jīng)的損傷，安全性較高。范琳等[16]臨床研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激儀刺激電流的大小與阻滯成功率密切相關(guān)。本研究中大部分患者在0.3mA刺激電流下均能產(chǎn)生對(duì)應(yīng)部位肌肉收縮，使神經(jīng)刺激針與臂叢較為接近，局部麻醉藥物能快速高效的注入神經(jīng)周圍，發(fā)揮較好的麻醉效果。

綜上所述，老年人上肢手術(shù)中采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，阻滯完善，安全性高，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的異感定位法。

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Anesthesia Effect and Safety Analysis of Brachial Plexus Block Localized By Nerve Stimulator in Elderly Upper Limb Surgery

YAO Xinyao WANG Fei NIE Jie CAO Yu JIAN Yanping CAO Haibin
Department of Anesthesiology,the 188th Hospital of Chaozhou,Chaozhou,52100,China

Objective To explore the anesthetic effect and safety of nerve stimulator localizing brachial plexus block in the elderly upper Limb surgery. Methods According to the random number table method,60 cases of elderly patients undergoing elective upper Limb surgery were divided into observation group (n=30) and control group(n=30),from October 2016 to May 2017 in our hospital.The observation group was given the method of descending axillary approach and interscalene located by the nerve stimulator with brachial plexus block anesthesia and the other one was treated by the traditional heteroclocalation method combined with brachial plexus block anesthesia.And then between the two groups,the anesthesia effect,block completion time,anesthesia onset time,anesthesia maintenance time and the incidence rate of postoperative adverse reaction were compared. Results The total effective rate of anesthesia effect was 93.33% in the observation group,which was significantly higher than that in the control group with 73.33%(P＜0.05),and the block completion time and the anesthesia onset time were visibly shorter than that in the control group,while the anesthesia maintenance time was remarkably longer than that in the control group (P＜0.05).The incidence rate of postoperative complications was 6.67% in the observation group,which was obviously lower than that in the control group with 26.67% (P＜0.05). Conclusion The nerve stimulator localizing brachial plexus block has good anesthesia effects with higher success rate and less postoperative complications in the elderly upper limb surgery,so it is worthy of popularization and application.

Nerve stimulator;Brachial plexus block;Upper limb surgery;Anesthesia effect;Safety

R726.1

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-155-03

2017-08-10）