楊喜璇 吳 華 庾穎瑤 付麗群 封華勛 黃秀麗

深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518033

比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)循環(huán)的影響

楊喜璇 吳 華 庾穎瑤 付麗群 封華勛 黃秀麗

深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518033

目的 探究芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)中循環(huán)的影響。 方法 選擇2016年1月～2017年1月間于我院手術(shù)室進(jìn)行全憑靜脈麻醉的手術(shù)患者96例，隨機(jī)分為芬太尼組（32例）﹑舒芬太尼組（32例）和瑞芬太尼組（32例），在靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和輔助麻醉。比較兩組用藥前（T0）﹑麻醉誘導(dǎo)氣管插管前（T1）﹑氣管插管后（T2）術(shù)中（T3）和拔管后（T4）的心率（HR）﹑收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及患者術(shù)中和拔管后的疼痛程度。 結(jié)果 三組T1﹑T2﹑T3和T4時(shí)的HR﹑SBP和DBP均顯著低于T0時(shí)；與T1時(shí)刻相比，三組在T2和T4時(shí)的HR顯著升高,SBP和DBP明顯下降，而舒芬太尼組更為平穩(wěn)。瑞芬太尼組的術(shù)中和拔管后疼痛程度均顯著低于芬太尼組和瑞芬太尼組。 結(jié)論 與芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特別是誘導(dǎo)后插管時(shí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，顯著降低術(shù)中和拔管后的疼痛程度，值得推廣。

麻醉誘導(dǎo)；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼

隨著靶濃度控制輸注（target controlled infusion，TCI）技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，以丙泊酚TCI為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉技術(shù)（total intravenous anesthesia，TIVA）以其起效迅速﹑誘導(dǎo)平穩(wěn)﹑術(shù)后蘇醒快和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，得到越來(lái)越多的應(yīng)用[1]。然而，丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用不佳，在進(jìn)行氣管插管和手術(shù)操作時(shí)常需要復(fù)合其他藥物。阿片類受體激動(dòng)劑（如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼）是麻醉中常用的麻醉誘導(dǎo)和輔助麻醉用藥，但該類藥物對(duì)循環(huán)存在一定影響，對(duì)于藥物的選擇尚存在一定爭(zhēng)議。為此，我院對(duì)96例全憑靜脈麻醉患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年1月間于我院手術(shù)室進(jìn)行全憑靜脈的手術(shù)患者，隨機(jī)分為芬太尼組﹑舒芬太尼組和瑞芬太尼組。其中，芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)8例；舒芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)8例；瑞芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)8例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并與所有患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方案

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)儀（GE Close CAM）監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。

誘導(dǎo)麻醉：使用Diprifusor TCI系統(tǒng)（英國(guó)阿斯利康），在血漿靶濃度（由1.0μg/mL的初始量，每分鐘增加0.5μg/mL，逐漸增加至3.0～3.5μg/mL）控制下泵入丙泊酚注射液（英國(guó)阿斯利康，JX20030072，20mL：200mg）至患者意識(shí)喪失?；颊咭庾R(shí)喪失后，各組在丙泊酚血漿靶濃度降至2.5～3.5μg/mL，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞， H20060869）0.15mg/Kg和咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華，H10980025）0.1～0.15mg/kg靜脈泵入的基礎(chǔ)上，于30s內(nèi)分別以枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福，H42022076，10mL：0.5mg）0.02 ～ 0.05mg/kg﹑枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，H20054172，2mL：100μg）0.15～0.25μg/kg和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福，H20030200）1.5～2μg/kg微泵注入，達(dá)到效果后氣管插管并機(jī)械通氣。麻醉維持期，三組均以順阿曲庫(kù)銨100μg/（kg·h）和右美托咪定0.5μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入。其中，芬太尼組，枸櫞酸芬太尼注射液2～4μg/（kg·h）間斷給藥，丙泊酚TCI調(diào)整為2.5～2.8μg/mL；舒芬太尼組，枸櫞酸舒芬太尼注射液調(diào)整為1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI調(diào)整為3.3～4.5μg/mL；瑞芬太尼組，枸櫞酸瑞芬太尼注射液調(diào)整為1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI調(diào)整為2.5～2.8μg/mL。手術(shù)結(jié)束前30min停用舒芬太尼和芬太尼，結(jié)束前20min停用順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用右美托咪定和瑞芬太尼。術(shù)中根據(jù)血壓和心率變化調(diào)整丙泊酚TCI濃度，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物[2]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組用藥前（T0）﹑氣管插管前（T1）﹑氣管插管后（T2）﹑術(shù)中（T3）和拔管時(shí)（T4）的心率（HR）﹑收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。其他觀察指標(biāo)包括患者術(shù)中和拔管后的疼痛程度。術(shù)中疼痛評(píng)價(jià)采用行為疼痛量表（behavior pain scale，BPS），從面部表情﹑上肢活動(dòng)﹑通氣順應(yīng)性和發(fā)聲4個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分4～12分，分值越大痛苦程度越高；拔管后疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），分值 0～ 10分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛難以忍受[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三組 T1﹑T2﹑T3和 T4時(shí)的 HR﹑SBP和 DBP均顯著低于T0時(shí)；與T1時(shí)刻相比，三組在T2和T4時(shí)的HR顯著升高，SBP和DBP明顯下降，而舒芬太尼組HR明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組，SBP和DBP明顯高于芬太尼組和瑞芬太尼組，差異間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 三組患者術(shù)中和拔管后疼痛程度比較

瑞芬太尼組的術(shù)中和拔管后疼痛程度均顯著低于芬太尼組和瑞芬太尼組，差異間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

靶濃度控制輸注技術(shù)TCI在麻醉藥物藥代動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，設(shè)定血漿或效應(yīng)室的藥物濃度，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序根據(jù)相關(guān)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型，自動(dòng)生成對(duì)應(yīng)的輸注速率，對(duì)藥物濃度實(shí)現(xiàn)精確控制，數(shù)字化控制所需的麻醉﹑鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度。丙泊酚是一種起效較為迅速（約30s）和短效的全身麻醉藥，基于丙泊酚的TCI麻醉使得全憑靜脈麻醉技術(shù)的的整個(gè)過(guò)程可以通過(guò)精準(zhǔn)程序化完成，在日間麻醉中得到越來(lái)越多的應(yīng)用[4]。由于丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，通常復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉。在整個(gè)麻醉過(guò)程中，氣管插管﹑手術(shù)操作和拔管等操作對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大的刺激，容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[5]。

表2 三組患者術(shù)中和拔管后疼痛程度比較（x ± s，分）

本研究結(jié)果提示，應(yīng)用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，患者的心率和血壓較麻醉前出現(xiàn)了明顯的下降；在進(jìn)行氣管插管時(shí)，三組患者的心率明顯上升，收縮壓和舒張壓出現(xiàn)了明顯的下降，而舒芬太尼組患者的心率低于其他兩組，血壓水平也更為穩(wěn)定。在進(jìn)行插管和切皮等操作時(shí)，舒芬太尼組患者的疼痛程度明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組；在拔管后，瑞芬太尼組的疼痛程度遠(yuǎn)高于芬太尼組和舒芬太尼組。

盡管在應(yīng)用TCI技術(shù)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程更為順利和快速，患者的麻醉深度更為可控，但是在進(jìn)行較為強(qiáng)烈的刺激（如氣管插管／拔管和手術(shù)切皮）時(shí)，患者仍會(huì)出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的反映，可以誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此時(shí)鎮(zhèn)痛藥物的作用較為顯著[6]。全憑靜脈麻醉技術(shù)常用的鎮(zhèn)痛藥物為中短效的阿片類藥物，如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼，此類藥物可以顯著減弱氣管插管引起的心率增加和血壓下降等應(yīng)激反應(yīng)，保持手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可以與鎮(zhèn)靜﹑催眠藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。

芬太尼是較早應(yīng)用的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，但其單次給藥起效時(shí)間（3.6min）和半衰期較長(zhǎng)（3～4h），導(dǎo)致芬太尼無(wú)法采用持續(xù)靜脈輸注維持，而需要間斷給藥，不僅造成了血藥濃度的波動(dòng)，也增加了工作量[7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性優(yōu)于芬太尼，更易通過(guò)血腦屏障，且血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積小，作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）[8]。盡管舒芬太尼作用時(shí)間較長(zhǎng)，但其在小劑量連續(xù)輸注時(shí)的半衰期較短（約為30min），適合TCI輸注[9]；并且，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用在術(shù)后仍可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，能夠顯著降低術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的量[10]。瑞芬太尼是一種短效阿片類受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度類似于舒芬太尼，起效快（1min），作用時(shí)間較短（有效生物學(xué)半衰期約3～10min），可控性較好；但在停止輸注后鎮(zhèn)痛效果不佳，可出現(xiàn)明顯的痛敏反應(yīng)，常需要提前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施（如提前應(yīng)用芬太尼和曲馬多等）[11]。研究提示，應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚較瑞芬太尼具有更好的麻醉可操控性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[12]，且術(shù)中鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于瑞芬太尼，不良應(yīng)發(fā)生率較低[13]，對(duì)于老年[14-15]和兒童有較好的安全性。

綜上所述，與芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特別是誘導(dǎo)后插管時(shí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，顯著降低術(shù)中和拔管后的疼痛程度，值得推廣。

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Effects of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia were compared

YANG Xixuan WU Hua YU Yingyao FU Liqun FENG Huaxun HUANG Xiuli
Department of Anesthesiology,Shenzhen Hospital of Tadaitional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China

Objective To compare of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia. Methods 96 cases patients with general anesthesia from Jan.2016 to Jan.2017 were selected and divided into fentanyl group(n=32),sufentanil group(n=32)and remifentanil group(n=32),on the basis of target controlled infusion of propofol intravenous anesthesia,fentanyl,sufentanil and remifentanil were used to induce anaesthesia and adjuvant anesthesia.The heart rate(HR),systolic pressure(SBP) and diastolic pressure(DBP) before operation(T0),before intubation(T1),after intubation(T2),in operation(T3) and after extubation and the degree of pain after pulling the tube of the three groups were compared. Results The HR,SBP and DBP in three groups at T1,T2,T3 and T4 were significantly lower than T0;Compared with the T1,the T2 and T4 in three groups at HR significantly higher,SBP and DBP significantly lower,but sufentanil group is smooth and steady.During operation and degree of pain after pulling the tube all significantly lower than fentanyl group and remifentanil group. Conclusion Compared with fentanyl and remifentanil,the sufentanil has less on hemodynamic stability in general anaesthedia (especially after induced and central catherization).Intraoperative and after intubation can significantly alleviate pain,so it is worth popularizing.

Anesthesia induction;Fentanyl;Sufentanil;Remifentanil

R614.2

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-149-04

2017-05-22）