馮宇峰 劉曉芳 陳紹語 洪甲庚 韓明杰 劉亞軍

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003；2.廈門市婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361003；3.新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院麻醉科，新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州 845350

腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)患者應(yīng)用不同劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果觀察

馮宇峰1劉曉芳2陳紹語1洪甲庚1韓明杰1劉亞軍3▲

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003；2.廈門市婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361003；3.新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院麻醉科，新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州 845350

目的 探討不同劑量右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)患者中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果。 方法 選擇84例在CSEA下行下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分成A1﹑A2﹑A3和B組共四組，每組各21例。其中，A1組～A3組患者分別注射Dex 0.25﹑0.5和0.75μg/（kg·h），B組患者注射NS。記錄比較4組患者用藥后各時(shí)間點(diǎn)HR﹑MAP及Ramsay評(píng)分?jǐn)?shù)值變化。 結(jié)果 A1～A3組患者HR在T3～T5比T0和B組下降（P＜0.05）；A1～A3組患者M(jìn)AP在T1﹑T2比T0明顯升高（P＜0.05）；A1﹑A3組患者M(jìn)AP在T3﹑T4時(shí)間點(diǎn)較T0降低（P＜0.05）；Ramsay評(píng)分A1～A3組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意例數(shù)多于B組（P＜0.05），A2組在同一時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意患者的例數(shù)明顯多于A1組和A3組。 結(jié)論 CSEA下肢手術(shù)患者靜注Dex 0.5μg/（kg·h）較其他劑量Dex的鎮(zhèn)靜效果更滿意，患者術(shù)中HR﹑MAP更穩(wěn)定。

腰硬聯(lián)合麻醉；下肢手術(shù)；右美托咪定；鎮(zhèn)靜效果

腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）常用于下腹部﹑下肢﹑會(huì)陰及肛周等部位手術(shù)。但由于患者受病痛的折磨，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張﹑焦慮﹑不安等不良情緒；從而增加患者耗氧量，加重心血管負(fù)擔(dān)[1-2]，不利手術(shù)正常進(jìn)行。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)的活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜﹑催眠和抗焦慮作用[3-5]。本研究對(duì)84例CSEA下肢手術(shù)患者應(yīng)用不同劑量Dex所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行了對(duì)比，旨在為臨床提供合理用藥依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇84例2016年4月～2017年4月在CSEA下行下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分為四組，每組各21例。其中，A1組男12例，女9例；年齡（42.15±4.89）歲，體質(zhì)量：（59.11±8.12）kg，手術(shù)時(shí)間（2.04±0.25）h。A2組男14例，女7例；年齡（43.75±5.01）歲，體質(zhì)量：（60.35±9.91）kg，手術(shù)時(shí)間（2.19±0.36）h。A3組男10例，女11例；年齡（44.68±3.82）歲，體質(zhì)量：（61.43±7.67）kg，手術(shù)時(shí)間（2.47±0.18）h；B 組男13例，女8例；年齡（45.21±3.87）歲，體質(zhì)量：（59.74±10.03）kg，手術(shù)時(shí)間（2.52±0.23）h。四組患者性別﹑年齡﹑體質(zhì)量﹑手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所選患者均符合CSEA下肢手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬具有知情權(quán)并簽字，排除CSEA禁忌癥患者﹑術(shù)前服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物﹑藥物過敏及明顯心肺肝腎等重要組織器官疾病的患者[6]。

1.3 方法

四組患者入室后開放上肢靜脈輸液，監(jiān)測(cè)SPO2﹑HR﹑BP和ECG，選擇患者L3-4或L2-3間隙行CSEA穿刺，成功后注入蛛網(wǎng)膜下腔0.5%布比卡因（雅培制藥有限公司，H20083225）2mL+10%葡萄糖注射液1mL混合液1.8～2.3mL，調(diào)節(jié)麻醉平面控制在T10。在此基礎(chǔ)上，A1組～A3組患者分別微量泵靜脈注射Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）0.25﹑0.5和 0.75μg/（kg·h），B 組 患 者 注 射 等 量0.9%NS安慰劑。比較四組患者各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）﹑平均動(dòng)脈壓（MAP）以及Ramsay評(píng)分情況。

1.4 觀察指標(biāo)

選擇多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄患者用藥前（T0）﹑用藥后 10min（T1）﹑30min（T2）﹑60min（T3）﹑90min（T4）和術(shù)畢（T5）時(shí)間點(diǎn)的HR﹑MAP及Ramsay評(píng)分等變化情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay Sedative Scale，RSS）[7]：1分為焦慮﹑煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。觀察記錄患者用藥期間發(fā)生的低血壓﹑頭痛及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR變化比較

與本組T0比較，A1～A3組的T3～T5心率較T0有顯著性改善；與B組同時(shí)間點(diǎn)相比，A1﹑A3組的T3～T5心率值有顯著性降低；B組T1～T2時(shí)間段較提升顯著，且P＜0.05；A1～A3組患者HR在T3～T5比T0和B組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

時(shí)間 A1組 A2組 A3組 B組

表1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率變化比較（x ± s ，次/min，n=21）

2.2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP變化比較

與本組T0比較，A1～A3組的T1﹑T2MAP變化有顯著性改善；與B組同時(shí)間點(diǎn)相比，A1﹑A3組MAP在T3﹑T4時(shí)間點(diǎn)有顯著性降低；A1～A3組患者M(jìn)AP在T1﹑T2比T0明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A1﹑A3組患者M(jìn)AP在T3﹑T4時(shí)間點(diǎn)較T0降低（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP變化比較（x ± s ，mm Hg，n=21）

2.3 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較

四組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分：1分﹑2～4分和5～6的例數(shù)分別是：A1組（8﹑13﹑0）例，A2組（0﹑20﹑1）例，A3組（0﹑10﹑11）例，B 組（19﹑2﹑0）例；A1～A3組Ramsay評(píng)分在T2～T5時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意患者例數(shù)明顯多于B組（P＜0.05），A2組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意患者例數(shù)明顯多于A1組﹑A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

雖然CSEA具有起效快﹑生理干擾小﹑肌松療效好的特點(diǎn)而廣泛用于下腹部或下肢手術(shù)患者，但患者術(shù)中過度緊張﹑焦慮﹑恐懼等不良情緒時(shí)有發(fā)生，影響手術(shù)進(jìn)程，給麻醉管理增加了難度。鑒于此，此類患者采用CSEA時(shí)常常聯(lián)合應(yīng)用Dex，以消除患者因交感神經(jīng)興奮引起HR增快﹑Bp升高而誘發(fā)心腦血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Dex作為一種麻醉輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛作用，可減少其它麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用劑量[8]，還能對(duì)抗應(yīng)激所致的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。

本研究結(jié)果提示，A1～A3組患者HR在T3～T5比T0和B組下降，說明Dex有抑制血漿兒茶酚胺反應(yīng)的效果[10]，抑制并降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮抗擊機(jī)體傷害性效應(yīng)[11]。A1～A3組患者M(jìn)AP在T1﹑T2比T0明顯升高（P＜0.05），與靜注Dex 可使血管收縮，BP一過性升高有關(guān)；若注藥速度減緩，時(shí)間＞10min，可減弱此反應(yīng)。A1﹑A3組患者M(jìn)AP在T3﹑T4時(shí)間點(diǎn)較T0降低（P＜0.05）；患者用Dex后，隨著手術(shù)流程的推進(jìn)，MAP出現(xiàn)波動(dòng)；A2組患者M(jìn)AP維持穩(wěn)定狀態(tài)；Ramsay評(píng)分A1～A3組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意例數(shù)多于B組（P＜0.05），A2組在同一時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意患者的例數(shù)明顯多于A1組和A3組。進(jìn)一步說明Dex鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛﹑催眠效果佳[12]，治療劑量的Dex并不會(huì)造成心血管和呼吸并發(fā)癥[13]，反而對(duì)心腦腎有保護(hù)作用[14]。本研究結(jié)果呈現(xiàn)出患者使用Dex濃度越高，鎮(zhèn)靜作用越顯著，但患者術(shù)中MAP﹑HR等指標(biāo)均出現(xiàn)波動(dòng)，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。而Dex劑量過少易導(dǎo)致患者α2受體作用性不強(qiáng)，降低其鎮(zhèn)靜的作用[15]。

綜上所述，采用 0.5μg/（kg·h）的 Dex用于CSEA下肢患者手術(shù)中，較其它劑量Dex的鎮(zhèn)靜效果更滿意，患者術(shù)中HR﹑MAP更穩(wěn)定。

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Sedative effect of different doses of dexmedetomidine in patients undergoing lower limb surgery under combined spinal epidural anesthesia

FENG Yufeng1LIU Xiaofang2CHEN Shaoyu1HONG Jiageng1HAN Mingjie1LIU Yajun3

1.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,China;2.Department of Anesthesiology,Xiamen Maternal and Child Health Hospital,Xiamen 361003,China;3.Department of Anesthesiology,Kirgiz Autonomous Prefecture People's Hospital,Kirgiz Autonomous Prefecture 845350,China

Objective To investigate the sedative effect of different doses of dexmedetomidine (Dexmedetomidine,Dex)in patients undergoing lower limb surgery with combined spinal epidural anesthesia (CSEA). Methods 84 cases of patients with CSEA in lower limb surgery were selected and randomly divided into 4 groups,A1,A2,A3 and B group,21 cases in each group. Among them,patients in group A1-A3 were injected with 0.25,0.5 and 0.75μg/(kg·h).Patients in group B were injected with NS.,and the changes of HR,MAP and Ramsay scores at each time point after treatment were compared between the 4 groups. Results In A1-A3 group,the HR in T3-T5 was lower than that in T0 and B group (P＜0.05);In A1-A3 group,the MAP in T0 and T2 was significantly higher than that in T1 group(P＜0.05);In group A1 and group A3,MAP were decreased at T3 and T4 time points compared with T0 (P＜0.05).in Ramsay scores, sedation satisfaction cases of A1-A3 group in T2-T5 time point were more than B group (P＜0.05).The number of patients with sedation satisfaction in group A2 at the same time point was significantly more than that in group A1 and group A3. Conclusion intravenous injection Dex of 0.5μg(kg·h) in patients undergoing lower limb surgery was more satisfactory than other doses of Dex sedation, and HR and MAP were more stable in patients undergoing lower extremity surgery.

Combined spinal epidural anesthesia;Lower extremity surgery;Dexmedetomidine sedation effect

R614

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-146-03

▲通訊作者

2017-09-23）