張 淼 陳 紅 李 銳 周 娟

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601

NBASS-APS疼痛管理模式在胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果研究

張 淼 陳 紅 李 銳 周 娟

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601

目的 探討并分析以護(hù)士為基礎(chǔ)﹑以臨床醫(yī)生及麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的疼痛管理模式在胃癌術(shù)患者后疼痛的臨床管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年7月～2016年6月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的375例胃癌患者為研究對(duì)象，將患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，其中觀(guān)察組189例，對(duì)照組186例。觀(guān)察組術(shù)后采用NBASS-APS疼痛管理模式；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的急性疼痛服務(wù)模式，由病區(qū)疼痛護(hù)士和醫(yī)生實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果﹑機(jī)體生理功能恢復(fù)及患者對(duì)術(shù)后疼痛管理效果的滿(mǎn)意度。結(jié)果 在實(shí)施NBASS-APS疼痛管理模式后，觀(guān)察組患者在術(shù)后VAS最大值均值﹑術(shù)后VAS評(píng)分均值﹑最大VAS值的持續(xù)時(shí)間及VAS值大于3分的持續(xù)時(shí)間上均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者在首次下床活動(dòng)時(shí)間﹑患者術(shù)后住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后48h內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 NBASS-APS疼痛管理模式可降低胃癌患者術(shù)后的疼痛水平和并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的生理功能的恢復(fù)，提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度。

疼痛；胃癌；急性疼痛服務(wù)模式；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。盡管隨著醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，不斷更新的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用的臨床中，但是在臨床醫(yī)療中有接近50%～70%的患者術(shù)后疼痛水平得不到有效控制[1-4]。術(shù)后疼痛不僅給患者及其家屬帶來(lái)精神上的痛苦，同時(shí)潛在的影響疾病預(yù)后情況[3]。目前臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛效果低于預(yù)期值得主要原因是臨床醫(yī)師不能正確使用鎮(zhèn)痛藥物和和有效管理治療方法[5]。研究發(fā)現(xiàn)建立健全有效的疼痛服務(wù)組織是解決臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的基礎(chǔ)。以護(hù)士為基礎(chǔ)﹑以麻醉醫(yī)師為指導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised APS，NBAS-APS）可以有效的控制病人術(shù)后疼痛，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的術(shù)后疼痛管理模式[6]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，NBAS-APS還存在一定的問(wèn)題，例如病區(qū)護(hù)士與麻醉醫(yī)師工作的有效協(xié)調(diào)，病區(qū)護(hù)士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑及對(duì)藥物副作用的處理上仍然依賴(lài)專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)。同時(shí)，目前尚未見(jiàn)到將急性疼痛服務(wù)模式應(yīng)用到胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的研究報(bào)道。因此，本研究改良NBAS-APS模式，建立以病區(qū)疼痛護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師共同指導(dǎo)的改良的急性疼痛服務(wù)模式（nurse-based， anesthesiologist and specialist-supervised APS， NBASS-APS），并將其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行胃癌根治手術(shù)的患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格健康狀況分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[5]；（2）臨床病理學(xué)檢查確診為胃癌的患者；（3）擇期行胃癌根治手術(shù)的患者；（4）采用靜脈全身麻醉；（5）年齡≥18歲；（6）具有小學(xué)及以上文化水平；（7）術(shù)后接受兩天靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，鎮(zhèn)痛泵配置方法為舒芬太尼1.5μg/（kg·d）+ 格拉司瓊 2mg；（8）術(shù)后入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)；（9）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥史；（2）存在藥物成癮史；（3）合并糖尿病﹑高血壓及心血管疾病病史；（4）合并肝﹑腎疾病和出凝血功能障礙者；（5）有認(rèn)知障礙及精神疾病者。

本研究在通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的375例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，對(duì)照組為傳統(tǒng)急性疼痛服務(wù)組（customary APS，C-APS），觀(guān)察組為 NBASS-APS模式。其中觀(guān)察組189例，對(duì)照組186例。觀(guān)察組患者年齡20～78歲，平均（40.2±2.5）歲；其中女65例，男124例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)125例，Ⅲ級(jí)29例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均（40.2±2.5）min。對(duì)照組患者年齡為27～76歲，平均（39.0±2.3）歲；其中女68例，男118例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)123例，Ⅲ級(jí)26例，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均（40.2±2.5）min。兩組患者在年齡﹑性別﹑ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組（C-APS組） 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的急性疼痛服務(wù)模式。主要管理模式是針對(duì)病人由病區(qū)疼痛護(hù)士和醫(yī)生實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。當(dāng)患者有明顯痛覺(jué)時(shí)由病區(qū)疼痛護(hù)士向?qū)？漆t(yī)師匯報(bào)，專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)病人的實(shí)際情況予以鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.2.2 觀(guān)察組（NBASS-APS組）

1.2.2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理小組的成立 麻醉科成立包括麻醉醫(yī)師﹑病區(qū)醫(yī)師及病區(qū)疼痛護(hù)士組成的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理小組。其中選取病區(qū)四名護(hù)士作為疼痛護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛的認(rèn)知﹑評(píng)估﹑非藥物鎮(zhèn)痛方法﹑藥物鎮(zhèn)痛方法及常見(jiàn)藥物鎮(zhèn)痛副作用的觀(guān)察和處理。指導(dǎo)病區(qū)疼痛護(hù)士使用10分制的視覺(jué)模擬（visual analog scale， VAS）量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛的強(qiáng)度的臨床評(píng)估：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的實(shí)施 麻醉科設(shè)立24h疼痛熱線(xiàn)。病人返回病區(qū)后，由疼痛護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疼痛認(rèn)知﹑評(píng)估及非藥物鎮(zhèn)痛方法的培訓(xùn)。并由疼痛護(hù)士﹑外科醫(yī)師聯(lián)合采用10分制的視覺(jué)模擬（VAS）量表對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估。若患者術(shù)后VAS值小于3分，根據(jù)患者的術(shù)后預(yù)后情況，疼痛護(hù)士在臨床外科醫(yī)師的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理。若患者術(shù)后VAS值大于3分，則由APS麻醉醫(yī)師或在其指導(dǎo)下采用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。APS麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)病區(qū)外科醫(yī)師對(duì)患者中重度疼痛的處理，每日對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者查房一次，了解鎮(zhèn)痛有效性和安全性，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

自行設(shè)計(jì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果調(diào)查表，內(nèi)容包括：（1）一般臨床資料：包括年齡﹑性別﹑疾病診斷﹑麻醉方式﹑手術(shù)時(shí)長(zhǎng)﹑ASA分級(jí)；（2）VAS評(píng)分：返回病房的72h內(nèi)每4小時(shí)記錄一次患者的VAS評(píng)分情況，根據(jù)Bardiau等[4]方法，本研究對(duì)于72h內(nèi)的VAS值，采用簡(jiǎn)化的4項(xiàng)指標(biāo)：①VAS值大于3分持續(xù)時(shí)間；②術(shù)后VAS評(píng)分均值；③最大VAS值持續(xù)時(shí)間；④術(shù)后VAS最大值均值；（3）患者生理功能恢復(fù)情況：首次下床活動(dòng)時(shí)間﹑術(shù)后48 h內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)及患者術(shù)后住院天數(shù)；（4）評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度：采用1～4分法評(píng)估，其中1分表示非常不滿(mǎn)意，2分為不滿(mǎn)意，3分表示滿(mǎn)意，4分表示非常滿(mǎn)意。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較（x ± s）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較

觀(guān)察組患者在術(shù)后VAS最大值均值﹑術(shù)后VAS評(píng)分均值﹑最大VAS值的持續(xù)時(shí)間及VAS值大于3分的持續(xù)時(shí)間上均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較

對(duì)照組患者在首次下床活動(dòng)時(shí)間以及患者術(shù)后住院天數(shù)均高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后48h內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度比較

對(duì)照組患者中對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛非常滿(mǎn)意的58例，滿(mǎn)意的63例，不滿(mǎn)意53例，非常不滿(mǎn)意12例，滿(mǎn)意度為65.05%；觀(guān)察組患者中對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛非常滿(mǎn)意的88例，滿(mǎn)意的98例，不滿(mǎn)意3例，非常不滿(mǎn)意0例，滿(mǎn)意度為98.41%。觀(guān)察組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 NBASS-APS疼痛管理模式對(duì)胃癌患者術(shù)后疼痛的影響

NBAS-APS被認(rèn)為是目前臨床上廣泛應(yīng)用的術(shù)后疼痛管理模式[6]。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題。首先，該模式是建立在以病區(qū)護(hù)士為基礎(chǔ)之上，以麻醉醫(yī)師作為督導(dǎo)者開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是目前我國(guó)麻醉醫(yī)師隊(duì)伍嚴(yán)重不足，三甲醫(yī)院普遍存在麻醉醫(yī)師缺編的現(xiàn)象[7]。麻醉醫(yī)師人力不足導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)法全面有效實(shí)施；同時(shí)，病區(qū)護(hù)士與麻醉醫(yī)師工作的協(xié)調(diào)存在一定困難；此外，疼痛護(hù)士雖然經(jīng)過(guò)麻醉醫(yī)師疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，但是在執(zhí)行用藥醫(yī)囑及對(duì)藥物副作用的處理上仍然依賴(lài)專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)[8]。APS的實(shí)施中，多學(xué)科疼痛團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和管理問(wèn)題逐漸受到重視[9-10]。

本研究在NBAS-APS模式基礎(chǔ)上，將外科專(zhuān)科醫(yī)師加入到術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中。研究結(jié)果顯示，通過(guò)給予NBASS-APS疼痛管理模式，觀(guān)察組患者在術(shù)后VAS最大值﹑術(shù)后VAS均值﹑最大VAS值的持續(xù)時(shí)間及VAS值大于3分的持續(xù)時(shí)間上均低于對(duì)照組。NBASS-APS疼痛管理模式有效緩解了胃癌患者術(shù)后的疼痛水平。這主要是由于NBASS-APS疼痛管理模式充分發(fā)揮麻醉科﹑外科和護(hù)理三方的學(xué)科資源，為患者提供全程有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。NBASS-APS疼痛管理模式彌補(bǔ)了NBAS-APS的不足，在緩解了麻醉醫(yī)師人力資源不足的同時(shí)，提高了專(zhuān)科醫(yī)師和疼痛護(hù)士的協(xié)作水平，值得在臨床推廣。

3.2 NBASS-APS模式對(duì)臨床醫(yī)療中胃癌患者術(shù)后生理功能恢復(fù)的影響

術(shù)后疼痛在臨床上不僅引起胃腸道功能紊亂，抑制尿道逼尿肌和膀胱收縮機(jī)的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)作為應(yīng)激，可誘發(fā)患者發(fā)生惡心﹑嘔吐﹑尿潴留等臨床并發(fā)癥狀[11]。術(shù)后早期的疼痛會(huì)引起患者體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，如增加內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置?，使心率加快，增加心肌耗氧量，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[12]。術(shù)后疼痛如果得不到有效管理，將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)。

黃莉英等[13]研究顯示，鎮(zhèn)痛知識(shí)教育的開(kāi)展能顯著提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度，改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的接受程度，有效控制術(shù)后疼痛。

王曉慶等[14]研究顯示，對(duì)胃癌患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛教育可提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛自我管理行為。本研究中，通過(guò)對(duì)病區(qū)疼痛護(hù)士的疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)了疼痛區(qū)護(hù)士對(duì)患者身心健康的教育力度，加深了患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的接受程度，使得患者積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療，提高睡眠質(zhì)量，利于患者生理功能的恢復(fù)，減少了術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。本研究與胡亞麗等[8]研究結(jié)果較為一致。

3.3 NBASS-APS疼痛管理模式提高了胃癌患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度

護(hù)理滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。皮巧紅[15]研究顯示住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。傳統(tǒng)的臨床急性疼痛服務(wù)醫(yī)療模式中，往往不注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，忽視患者的心理感受，對(duì)患者術(shù)后疼痛關(guān)注較少，患者多在劇烈疼痛是以致無(wú)法忍受或主動(dòng)要求時(shí)，醫(yī)生方可開(kāi)具醫(yī)囑，再由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑；NBASS-APS疼痛管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橛陕樽砜譬p專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)理人員多學(xué)科積極主動(dòng)地預(yù)防患者疼痛及并發(fā)癥，為患者提供全程的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，有效的控制了患者術(shù)后疼痛水平，同時(shí)使得患者優(yōu)化了患者在術(shù)后的身心體驗(yàn)和滿(mǎn)意度。NBASS-APS疼痛管理模式使患者術(shù)后更加安全﹑舒適，充分體現(xiàn)了人性化整體護(hù)理的內(nèi)涵，提高了圍手術(shù)期患者的安全和麻醉醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量。

綜上所述，NBASS-APS疼痛管理模式應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中有效地控制了患者術(shù)后的疼痛水平，促進(jìn)了患者術(shù)后生理功能的恢復(fù)，提高了患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度，適合于臨床應(yīng)用。但是本研究仍存在不足之處，本研究中僅將NBASSAPS疼痛管理模式應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中，同時(shí)未進(jìn)行多中心大樣本的研究。因此，在后期的研究中，將開(kāi)展NBASS-APS疼痛管理模式的多中心大樣本的研究，同時(shí)將該模式應(yīng)用于其他疾病中，并進(jìn)一步制定科學(xué)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程。

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The study of NBASS-APS pain management application in postoperative patients with gastric cancer in analgesia

ZHANG Miao CHEN Hong LI Rui ZHOU Juan
The Second Affiliated Hospital of Medical University of Anhui,Hefei 230601,China

Objective To investigate and analyze the nurse based,supervised by clinicians and anesthesiologists pain management application in the clinical management of patients with gastric cancer after the pain. Methods From July 2015 to June 2016 in accordance with the inclusion of 375 patients with gastric cancer were excluded as the research object,the patients were randomly divided into observation group and control group according to the random number table,189 cases in the observation group,186 cases in the control group.NBASS-APS pain management mode was used in the patients of the observation group;the traditional acute pain service mode was used in the control group,the pain management carried out by ward nurses and doctors after operation.Clinical effect of analgesia after operation were compared between two groups.The body’s physiological function recovery and patient satisfaction with pain management effect after the operation were also compared. Results In the implementation of NBASS-APS pain management mode,the observation group of patients with postoperative VAS maximum mean postoperative value,duration of VAS and the maximum VAS value were greater than the were lower than the control group’s value under duration of the 3 minutes,the differences were statistically significant(P＜0.05);The first-time ambulation time of patients in the observation group,postoperative hospitalization time were lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);The patients in the observation group after 48h sleep longer than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);The observation group of patients with postoperative analgesia satisfaction group than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion NBASS-APS pain management mode can reduce the pain level and complications in postoperative patients with gastric cancer incidence,is conducive to the physiological function recovery of patients,improves patient satisfaction with postoperative analgesia.[Key words] Pain; Gastric cancer; Acute pain service model; Postoperative analgesia

R614

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-12-04

安徽省教育廳高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目（KJ2016A327）。

2017-08-25）