文/圖 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 曲莉莉 趙 海

改嗎？！46%的醫(yī)師上班近4成時(shí)間寫病歷

文/圖 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 曲莉莉 趙 海

本刊《病歷書寫基本規(guī)范》20月調(diào)查結(jié)果新鮮出爐

著名“廳長(zhǎng)博主”廖新波關(guān)于《精簡(jiǎn)病歷可減少一半以上醫(yī)療事故》的博客文章寫于2011年1月13日，6年半后的今天，爭(zhēng)議聲雖未停歇，病歷書寫的條條規(guī)范仍不為所動(dòng)。2016年年初，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)侯任主任委員岳中瑾教授等幾位專家發(fā)出了同樣的呼吁。為了解病歷精簡(jiǎn)的要求是否具有普遍性，哪些規(guī)范確實(shí)可更新，2016年3月8日至2017年11月8日，《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》雜志展開了為時(shí)20個(gè)月的《病歷書寫基本規(guī)范》網(wǎng)絡(luò)調(diào)查（問卷星網(wǎng)站）。同時(shí)圍繞這一話題，本刊記者采訪了眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和大咖專家，傾聽他們對(duì)病歷書寫的精深見解和建議。

1 /4的醫(yī)師每日寫病歷≥4小時(shí)

本刊發(fā)起的《病歷書寫基本規(guī)范》網(wǎng)絡(luò)問卷共計(jì)40個(gè)問題 （甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)屠松、岳中瑾修訂），歷時(shí)20個(gè)月，回收有效答卷數(shù)645，其中手機(jī)提交643（99.69%），網(wǎng)頁提交2（0.31%）。答卷填寫者覆蓋除西藏外的30個(gè)省、市、自治區(qū)的126個(gè)城市，以及一份國(guó)外答卷（奧地利提交）。問卷填寫數(shù)量排名前5的省、直轄市依次為甘肅250（38.76%）、北京54（8.37%）、湖南43（6.67%）、江蘇 42（6.51%）、山東36（5.58%）。

問卷受訪者覆蓋各等級(jí)醫(yī)院，以二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師為主，占96.4%，其中三級(jí)以上醫(yī)院占65.1%，二級(jí)醫(yī)院占31.3%。三級(jí)甲等49.61%（317），三級(jí)醫(yī)院15.49%（99），二級(jí)甲等 24.57%（157），二級(jí)醫(yī)院 6.73%（43），一級(jí)醫(yī)院 2.19%（14），社區(qū)服務(wù)中心 0.78%（5），其他0.63%（4）。

填問卷者以公立性質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)師為主，共606名（94.99%），其中公立醫(yī)院 581名（91.07%）、民營(yíng)醫(yī)院 25名（3.92%）、軍隊(duì)醫(yī)院 22名（3.45%）、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)10名（1.57%）。問卷參與者以綜合醫(yī)院的醫(yī)師為主，共513名（80.53%），?？漆t(yī)院醫(yī)師92名（14.44%），中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院26名（4.08%），其他醫(yī)院6名（0.94%）。其中內(nèi)科醫(yī)師202名（31.71%）、外科醫(yī)師307名（48.19%）、婦產(chǎn)科醫(yī)師 28名（4.4%）、兒科醫(yī)師20名（3.14%）、其他學(xué)科醫(yī)師80名（12.56%）。填問卷者的技術(shù)職稱最多的是副主任醫(yī)師及以上，其次是3年及以上主治醫(yī)師。依次是副主任醫(yī)師及以上253名（39.72%），3年及以上主治醫(yī)師151名（23.7%），3年以上住院醫(yī)師 82名（12.87%），3年以下主治醫(yī)師53名（8.32%），2～3年住院醫(yī)師47名（7.38%），1年住院醫(yī)師35名（5.49%），進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師16名（2.51%）。47.1%（300）的醫(yī)師平均管床10張以上，30.14%（192）的醫(yī)師平均管床7～10張，15.07%（96）的醫(yī)師平均管床4～6張，7.69%（49）的醫(yī)師平均管床0～3張。56.6%（360）的醫(yī)師一般情況下平均每天收治3～5名新患者，30.97%（197）名醫(yī)師收治新患者2人以下，12.42%（79）名醫(yī)師收治5人以上。

如果每天工作8小時(shí)，醫(yī)師要用多少時(shí)間書寫病歷？46.23%的醫(yī)師書寫病歷用時(shí)3小時(shí)以上（其中25%（159）的醫(yī)師每天書寫病歷用時(shí)≥4小時(shí)，21.23%（135）的醫(yī)師用時(shí)3～4小時(shí)），27.99%（178）的醫(yī)師用時(shí)2～3小時(shí)，18.4%（117）的醫(yī)師用時(shí)1～2小時(shí)，只有7.39%（47）的醫(yī)師用時(shí)≤1小時(shí)。

50.55%（321）的醫(yī)師書寫一份入院記錄平均需要30～60分鐘，42.99%（273）的醫(yī)師≤30分鐘，6.46%（41）的醫(yī)師≥60分鐘。70.75%（450）的醫(yī)師書寫一份首次病程記錄平均所用的時(shí)間≤30分鐘，27.83%（177）的醫(yī)師用時(shí)30～60分鐘，1.42%（9）的醫(yī)師用時(shí)≥60分鐘。

《病歷書寫基本規(guī)范》需刪減嗎？

調(diào)查一、49%的醫(yī)師同意刪減一般情況記錄僅留6項(xiàng)

48.84%（315）的醫(yī)師同意刪減入院記錄中（一）患者一般情況記錄，僅保留姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等6項(xiàng)。26.2%（169）的醫(yī)師同意刪減，但認(rèn)為值得保留的項(xiàng)目有職業(yè)、婚姻狀況和出生地。其中32.71%（211）的醫(yī)師選擇保留職業(yè)，28.68%（185）的醫(yī)師選擇保留婚姻狀況，19.69%（127）的醫(yī)師選擇保留出生地。24.5%（158）的醫(yī)師不同意刪減，認(rèn)為各項(xiàng)均有存在必要。

調(diào)查二、77%的醫(yī)師不同意刪減現(xiàn)病史中發(fā)病情況等5項(xiàng)

77.36%（499）的醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)病史記錄中的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況，此5項(xiàng)不必刪減，均為必須記錄內(nèi)容。13.02%（84）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減此5項(xiàng)。14.2%（92）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減發(fā)病以來一般情況；4.19%（27）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果；3.1%（20）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減發(fā)病情況；2.79%（18）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減伴隨癥狀；2.64%（17）的醫(yī)師認(rèn)為可刪減主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。6.82%（44）的醫(yī)師認(rèn)為各部分均為必須記錄內(nèi)容，但列出了修改意見：一是現(xiàn)病史首頁與入院志重復(fù)；二是有些可做成表格式填寫；三是陰性情況不必去羅列；四是記錄以患者敘述為主的實(shí)際內(nèi)容。

調(diào)查三、66%的醫(yī)師認(rèn)為需治療的其他疾病應(yīng)記于現(xiàn)病史

66.2%（427）的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)記錄在現(xiàn)病史中并另起一段；31.32%（202）醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)記錄在既往史中。19.84%（128）的醫(yī)師認(rèn)為病史書寫結(jié)束，要讓患者或委托人簽字確認(rèn)；1.24%（8）選擇其他建議，具體建議如下：一是建立個(gè)人重點(diǎn)疾病檔案，可聯(lián)網(wǎng)提??；二是外傷的家屬簽字確認(rèn)；三是病史應(yīng)簡(jiǎn)約；四是醫(yī)師認(rèn)為對(duì)診治、預(yù)后等有價(jià)值可以記錄。調(diào)查四、65%的醫(yī)師同意刪減個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史

對(duì)于入院記錄中的個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，64.93%（411）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪減，僅保留與本病例相關(guān)內(nèi)容。32.54%（206）的醫(yī)師認(rèn)為不應(yīng)刪減，各部分內(nèi)容均應(yīng)保留。2.21%（14）的醫(yī)師選擇其他建議。具體建議如下：一是對(duì)于入院記錄中個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史應(yīng)該記錄更細(xì)；二是建議保留月經(jīng)史；三是建議制成打鉤式表格；四是僅婦產(chǎn)科保留婚育及月經(jīng)史；五是建立全國(guó)通用的全民個(gè)人信息檔案及醫(yī)療卡；六是根據(jù)各科室具體情況或患者情況記錄。

調(diào)查五、52%的醫(yī)師同意修改?？撇轶w記錄

入院記錄中?？企w格檢查記錄可否修改為以陽性體征為重點(diǎn)，按檢查順序依次記錄？48.42%（306）的醫(yī)師不同意修改。51.58%（326）的醫(yī)師同意修改，并有53人提出了具體修改意見；一是39.6%（21/53）的醫(yī)師認(rèn)為只記錄陽性體征即可；二是30.1%（16/53）的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)記錄重點(diǎn)陽性體征與有助于鑒別診斷陰性體征描述；三是7.54%（4/53）認(rèn)為記錄以?？茩z查為重點(diǎn)，與專科關(guān)聯(lián)的體征；四是5.66%（3/53）的醫(yī)師認(rèn)為只記錄專科體征與陽性體征；五是5.66%（3/53）的醫(yī)師認(rèn)為一般情況記錄從簡(jiǎn)，另有5.66%（3/53）的醫(yī)師提出了應(yīng)表格式記錄；六是3.77%（2/53）的醫(yī)師認(rèn)為只需記錄與疾病有關(guān)體征。

調(diào)查六、67%的醫(yī)師同意查體“?？魄闆r”應(yīng)明確書寫范圍

66.93%（423）的醫(yī)師同意入院記錄體格檢查中“專科情況”應(yīng)明確書寫范圍，“外科或手術(shù)疾病記錄”對(duì)內(nèi)科可以省略。30.06%（190）的醫(yī)師不同意此觀點(diǎn)，認(rèn)為內(nèi)科科室也可以書寫；3.01%（19）的醫(yī)師認(rèn)為可以修改。修改建議如下：一是內(nèi)科部分相關(guān)信息可另起一行寫；二是注明時(shí)間、術(shù)式和效果即可；三是應(yīng)以實(shí)際問題為主，不能為寫病歷而寫病歷；四是記錄要點(diǎn)；五是以寫病變部位為主，不相關(guān)的不寫。

調(diào)查七、81%的醫(yī)師同意患者再次或多次入院只書寫入院記錄

81.3%（513）的醫(yī)師同意修改，認(rèn)為患者再次或多次入院只書寫入院記錄，不書寫“再次或多次入院記錄”，應(yīng)將既往住院時(shí)與本次診治疾病相關(guān)的診治經(jīng)過簡(jiǎn)要記載。16.32%（103）的醫(yī)師不同意，認(rèn)為再次及多次入院記錄與初次入院所提供的信息不同。2.38%（15）的醫(yī)師同意修改，并提出修改意見：一是電子病歷查閱病程記錄；二是計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成原來內(nèi)容，如有修改，應(yīng)有所體現(xiàn)；三是認(rèn)為只需書寫首次病程記錄，注明本次入院病史提供者并簽字確認(rèn)；四是應(yīng)修改為既往史（記錄以往住院醫(yī)院、時(shí)間和病歷號(hào)）+現(xiàn)病史（本次入院的緣由、陽性癥狀和體征）。

調(diào)查八、54%的醫(yī)師認(rèn)為非預(yù)期24小時(shí)內(nèi)入出院患者，患者入院不足8小時(shí)只需書寫24小時(shí)入出院記錄

對(duì)于非預(yù)期24小時(shí)內(nèi)入出院患者，患者入院不足8小時(shí)，54.04%（341）的醫(yī)師認(rèn)為只需書寫24小時(shí)入出院記錄，不書寫首次病程記錄；42.63%（269）的醫(yī)師認(rèn)為只需書寫首次病程記錄及出院記錄，不書寫入院記錄；3.33%（21）的醫(yī)師提出其他建議：一是只需簡(jiǎn)潔書寫主訴、入院診斷、出院原因和出院建議，同時(shí)要求患者在出院記錄上寫明要求出院原因并簽名；二是寫明入院經(jīng)過、病情及處理辦法即可；三是只寫入出院原因說明；四是按自動(dòng)出院對(duì)待，不書寫首次病程記錄；五是不足24小時(shí)，不算住院患者，可按門診觀察患者處理，只寫門診病歷；六是只寫首次病程記錄和出院原因；七是書寫出院至入院前情況；八是如首次病程記錄及住院志均已書寫完成，則完成出院記錄；如未完成則只書寫24小時(shí)入出院記錄。

調(diào)查九、52%的醫(yī)師認(rèn)為鑒別診斷可刪減

首次病程記錄與入院記錄內(nèi)容是否重復(fù)可刪減？11.78%（76）的醫(yī)師認(rèn)為無需刪減，首次病程記錄中各項(xiàng)內(nèi)容均為必須；35.66%（230）的醫(yī)師認(rèn)為病例特點(diǎn)可以刪減；28.68%（185）的醫(yī)師認(rèn)為診斷依據(jù)可以刪減；28.22%（182）的醫(yī)師認(rèn)為首次病程記錄的診療計(jì)劃可以保留，但將之并入入院記錄。

52.4%（338）的醫(yī)師認(rèn)為鑒別診斷可以刪減并選擇了一條（或以上）理由。具體如下：41.09%（265）的醫(yī)師選擇了理由（1）一種疾病，癥狀、體征、檢查相似者很多，有的多達(dá)幾十種，沒有必要也無法全部列出；最后的診斷經(jīng)常是鑒別排除的疾病。60.62%（391）的醫(yī)師選擇理由（2）診斷明確、診斷依據(jù)充分的病例沒有必要寫出鑒別診斷。45.27%（292）的醫(yī)師選擇了理由（3）確診表明已經(jīng)排除了需要鑒別的相關(guān)疾?。恍枰b別的只需寫出相關(guān)疾病的名稱即可，病程記錄中根據(jù)疾病發(fā)展及檢查化驗(yàn)結(jié)果排除相關(guān)疾病。1.4%（9）的醫(yī)師補(bǔ)充的理由收錄如下：一是有些簡(jiǎn)單病例診斷明確無需鑒別；二是診治疾病不是為寫病歷，應(yīng)以記錄實(shí)際、診治思路為主書寫診療記錄，留為檔案；三是專科性強(qiáng)的不用鑒別其他科（負(fù)責(zé)診治）的疾?。凰氖怯涗浂鄶?shù)是走形式，醫(yī)師確診時(shí)本身就施行了鑒別。五是鑒別診斷可以只列出疾病名稱。

調(diào)查十、55%的醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期住院患者至少5天記一次病程記錄

54.57%（352）的醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于病情穩(wěn)定但需長(zhǎng)期住院的患者（如：精神病院、康復(fù)醫(yī)院、家庭病床等收入的患者）至少5天記錄一次病程記錄，如果病情變化或危急值回報(bào)應(yīng)隨時(shí)書寫病程記錄；44.81%（289）的醫(yī)師認(rèn)為，病程記錄間隔時(shí)間根據(jù)護(hù)理級(jí)別和疾病危重程度更合適；特護(hù)、病危、病重應(yīng)隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定的，一級(jí)護(hù)理至少2天記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少3天記錄一次、三級(jí)護(hù)理至少5天記錄一次。20.62%（133）的醫(yī)師認(rèn)為，護(hù)理級(jí)別和病情危重程度決定了護(hù)理人員、醫(yī)師對(duì)病情的關(guān)注程度，既然完成具體的工作，應(yīng)做簡(jiǎn)要記載。4.81%（31）的醫(yī)師提出了其他建議：一是入院第二天記一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后有病情變化或調(diào)整治療時(shí)記錄病程，不應(yīng)有硬性時(shí)間要求（8/31）；二是記錄可以表單化（2/31）；三是護(hù)理級(jí)別有時(shí)與生活自理程度有關(guān)，按護(hù)理級(jí)別決定書寫病程記錄不合理，應(yīng)按照病情危重程度規(guī)定記錄時(shí)間間隔；四是對(duì)于病情平穩(wěn)的患者，1周記錄2次（1/8），1周記錄 1次（8/31），2周記錄 1次（2/31），病情有變化隨時(shí)記錄；五是病情無特殊變化可不書寫記錄，最后出院時(shí)必須寫記錄（2/31）。

調(diào)查十一：69%的醫(yī)師認(rèn)為高級(jí)職稱醫(yī)生未查房就出院的病例不填查房記錄

對(duì)于病程記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄，是否存在高級(jí)職稱醫(yī)師不需要填寫查房記錄的情況？69.3%（447）的醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)住院小于一周，或住院僅一、兩天的患者，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師就可完成診治，高級(jí)職稱醫(yī)師還未查房就出院的病例，高級(jí)職稱醫(yī)師不需要填寫查房記錄。42.95%（277）的醫(yī)師認(rèn)為，一級(jí)或二級(jí)手術(shù)和入院時(shí)診斷明確的常見普通病（如平診腹股溝疝、陰囊常見病、無并發(fā)癥的單純四肢骨折等）時(shí)，高級(jí)職稱醫(yī)師不需要填寫查房記錄。26.05%（168）的醫(yī)師認(rèn)為，中、高級(jí)職稱醫(yī)師查房如有收費(fèi)，應(yīng)按實(shí)際查房情況記錄；未收費(fèi)的可不記錄，高級(jí)職稱醫(yī)師不需要填寫查房記錄。21.09%（136）的醫(yī)師認(rèn)為，不存在高級(jí)職稱醫(yī)師可以不填寫查房記錄的情況。

1.71%（11）的醫(yī)師提出其他建議： 一是病程記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)取消；二是上級(jí)醫(yī)師查房就寫，不查房就不寫（5/11）；三是如果疾病簡(jiǎn)單上級(jí)醫(yī)師又查房了，只需寫高級(jí)職稱醫(yī)師的記錄更為權(quán)威合理，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師查房就不寫記錄；四是病程記錄是由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫，高級(jí)醫(yī)師查房后提出對(duì)病情診斷治療方案意見，必須由主管醫(yī)師書寫，高級(jí)醫(yī)師審閱并簽名；五是三級(jí)查房制度是規(guī)定，不可能沒有上級(jí)查房記錄；六是有些醫(yī)院的科室根本沒有高級(jí)職稱，但還是編著寫上，比如寫個(gè)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)的查房記錄，然后科主任再簽個(gè)名，其實(shí)根本沒有查房，天天這樣編。

調(diào)查十二、62%的醫(yī)師認(rèn)為可將一級(jí)級(jí)寫記錄變?yōu)楣餐榉坑涗?/p>

對(duì)于診斷明確，病情平穩(wěn)的患者是否仍需要主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師三級(jí)查房？62.36%（391）的醫(yī)師認(rèn)為，不必一級(jí)一級(jí)寫出，但可以修改為三級(jí)醫(yī)師（醫(yī)療小組）共同查房記錄，實(shí)際情況也是三級(jí)醫(yī)師一起在查房，內(nèi)容中突出對(duì)于檢查結(jié)果分析、治療方案及病情分析的共同意見或建議。22.01%（138）的醫(yī)師認(rèn)為必須有三級(jí)查房，才符合三級(jí)醫(yī)師管理的核心制度的要求。14.83%（93）的醫(yī)師認(rèn)為，可以在不影響診治的前提下僅有兩級(jí)查房。理由如下：一是對(duì)診斷明確的常見病，下級(jí)醫(yī)師可以獨(dú)立處理，三級(jí)查房浪費(fèi)人力資源（5/93）。二是僅住院一天出院的，或病情平穩(wěn)的患者，不需要三級(jí)查房（2/93）。三是很多時(shí)候根本沒有好好查房，三級(jí)查房基本都是住院醫(yī)師編寫的（2/93）。四是基層醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)不完整，只有兩級(jí)，沒有上級(jí)醫(yī)師；很多非教學(xué)醫(yī)院無法執(zhí)行三級(jí)查房（4/93）。五是工作量太大，等到主任醫(yī)師查房太耽誤時(shí)間。六是給主任醫(yī)師留點(diǎn)時(shí)間去進(jìn)一步提高疑難疾病的診治成功率（2/93）；七是如果沒有診斷明確、病情平穩(wěn)這兩個(gè)前提還是必須要有三級(jí)查房。

0.8%（5）的醫(yī)師提出了其他建議。具體如下：一是以實(shí)際情況而描述，變化則記錄，普通以查看患者情況為主簡(jiǎn)要記錄，誰查誰記錄，大查大記；二是醫(yī)療組共同制定，上級(jí)醫(yī)師需知曉但不必天天寫，以診療方案是否合理為主；三是取消硬性規(guī)定的三級(jí)查房制度；四是即使是常見疾病也有漏診誤診發(fā)生。三級(jí)查房除了明確責(zé)任外還有查遺補(bǔ)漏的作用。

調(diào)查十三、64%的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)簡(jiǎn)化交接班、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)

病程記錄中交接班記錄、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)應(yīng)否簡(jiǎn)化？64.11%（402）的醫(yī)師認(rèn)為，這些只是病程記錄的一種特殊表現(xiàn)形式，內(nèi)容表述上有所不同，是病情的總結(jié)交待，只要把需要注意的事項(xiàng)交待清楚即可。實(shí)際情況中，很少有醫(yī)生查看電子病歷中的病程記錄，除入院記錄、手術(shù)記錄、檢查、化驗(yàn)結(jié)果外，其他內(nèi)容幾乎無足輕重。復(fù)習(xí)出院的病歷往往會(huì)發(fā)現(xiàn)病程記錄、甚至手術(shù)記錄區(qū)別不大，幾乎全是模板復(fù)制。14.67%（92）的醫(yī)師認(rèn)為均無需簡(jiǎn)化。

10.05%（63）的醫(yī)師認(rèn)為以下幾項(xiàng)可簡(jiǎn)化，單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示如下：簡(jiǎn)化階段小結(jié)（19/63），簡(jiǎn)化交接班記錄（19/63），簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)出記錄（13/63），簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)入記錄（10/63）。9.57%（60）的醫(yī)師認(rèn)為以下幾項(xiàng)可取消，單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示如下：取消階段小結(jié)（24/60），取消交接班記錄（17/60），取消轉(zhuǎn)出記錄（8/60），取消轉(zhuǎn)入記錄（9/60）。1.59%（10）的醫(yī)師提出其他建議，具體如下：一是簡(jiǎn)明扼要寫明治療中轉(zhuǎn)折情況；二是只需要在最后一次病程記錄中說明即可；三是內(nèi)容簡(jiǎn)化，但要基本能反映患者前一段時(shí)間內(nèi)病情的變化及將注意事項(xiàng)交代清楚。

調(diào)查十四、45%的醫(yī)師認(rèn)為對(duì)主刀醫(yī)生提出的問題應(yīng)進(jìn)行討論

哪些級(jí)別的手術(shù)需寫術(shù)前討論？45.12%（291）的醫(yī)師認(rèn)為，需要不需要術(shù)前討論是主刀醫(yī)生最清楚，對(duì)主刀醫(yī)生提出的問題應(yīng)該進(jìn)行討論。術(shù)前討論的最終結(jié)論無外乎“依據(jù)癥狀、體征、檢查及化驗(yàn)結(jié)果，患者無明確手術(shù)禁忌癥，可行某某手術(shù)，術(shù)中注意仔細(xì)操作，防止并發(fā)癥”。37.83%（244）的醫(yī)師認(rèn)為三級(jí)及以上手術(shù)才需要寫術(shù)前討論；12.56%（81）的醫(yī)師認(rèn)為，二級(jí)及以上手術(shù)需書寫術(shù)前討論。17.05%（110）的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)由各醫(yī)院自行規(guī)定。4.65%（30）的醫(yī)師提出了其他建議：一是如為該醫(yī)院常規(guī)開展業(yè)務(wù)范圍的，或雖為新開展但技術(shù)難度不高者完全不用術(shù)前討論；二是只寫術(shù)前小結(jié)即可；三是僅在需要時(shí)進(jìn)行術(shù)前討論，沒必要硬性劃出醫(yī)院級(jí)別；四是主刀醫(yī)師沒有把握而助手又強(qiáng)時(shí)可以進(jìn)行術(shù)前討論；五是對(duì)科室疑難患者、首次開展、有風(fēng)險(xiǎn)或重癥患者進(jìn)行術(shù)前討論；六是診斷困難、不明確的危重病例進(jìn)行術(shù)前討論；七是各級(jí)別手術(shù)都需要術(shù)前討論和都不需要術(shù)前討論兩種截然相反觀點(diǎn)；八是四級(jí)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論；九是無需寫術(shù)前討論，特殊情況可在術(shù)前病程記錄中描述或手術(shù)知情談話談清楚;十是有高危因素且涉及多個(gè)學(xué)科的問題可術(shù)前討論;十一是許多科室一言堂，討論都是形式，或很少討論，按規(guī)定寫了一些不必要的內(nèi)容。

調(diào)查十五、75%的醫(yī)師認(rèn)為術(shù)前小結(jié)可刪除

“術(shù)前小結(jié)”“術(shù)前討論”是否可刪除其中一項(xiàng)？74.57%（481）的醫(yī)師認(rèn)為，內(nèi)容重復(fù)，可以刪除術(shù)前小結(jié)，在手術(shù)知情同意書中寫出；16.28%（105）的醫(yī)師認(rèn)為不可以刪除術(shù)前小結(jié)；9.15%（59）的醫(yī)師未答（本題要求僅需外科醫(yī)師回答）。

調(diào)查十六、50%的醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后首次病程無需修改

術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)，哪些內(nèi)容需要修改？49.77%（321）的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)容無需修改；40.62%（262）的醫(yī)師認(rèn)為，術(shù)后首次病程記錄是其他醫(yī)護(hù)人員處理手術(shù)后患者的主要參考資料，應(yīng)及時(shí)完成，明確交待手術(shù)及各引流管位置和需要注意的事項(xiàng)；10.54%（68）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪除一些內(nèi)容，可刪除的單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)如下：手術(shù)時(shí)間 （27/68），術(shù)中診斷（18/68），麻醉方式（25/68），手術(shù)方式 （16/68），手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過（24/68），術(shù)后處理措施（11/68），術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)（8/68）。

1.09%（7）的醫(yī)師認(rèn)為可以修改一些內(nèi)容。具體如下：一是將術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)兩項(xiàng)合并；二是術(shù)中診斷可修改。1.09%（7）的醫(yī)師認(rèn)為可以增加內(nèi)容：一是簡(jiǎn)要敘述麻醉效果，術(shù)中因麻醉意外進(jìn)行了搶救，應(yīng)記錄搶救過程及結(jié)果。術(shù)中輸血要敘述輸血原因、輸血量、輸血類型、輸血反應(yīng)等內(nèi)容；二是記錄內(nèi)容應(yīng)細(xì)致；三是術(shù)前診斷增加解剖圖簡(jiǎn)析。1.55%（10）的醫(yī)師提出了其他建議：一是術(shù)后記錄應(yīng)及時(shí)書寫，并簡(jiǎn)要概述術(shù)后患者病情和治療計(jì)劃；二是術(shù)后首次病程可只寫手術(shù)名稱，內(nèi)容見手術(shù)記錄，或完善手術(shù)記錄取消術(shù)后首次病程（3/10）。13.8%（89）的醫(yī)師未答（本題要求僅外科醫(yī)師回答）。

調(diào)查十七、48%的醫(yī)師認(rèn)為診斷證明和出院記錄可合為出院證明

47.6%（298）的醫(yī)師認(rèn)為，出院記錄的功能更多是為了報(bào)銷而設(shè)計(jì)的，患者復(fù)診攜帶病歷復(fù)印件及檢查資料即可，應(yīng)該將診斷證明和出院記錄整合為“出院證明”，去除其中一項(xiàng)。出院記錄包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，是否需要修改？4.79%（30）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪除，可刪除的單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)如下：入院診斷（12/30，理由是入院志已做了記錄），入院日期（6/30），出院日期（5/30），入院情況（9/30，理由是入院情況在住院病歷中已詳細(xì)記錄，應(yīng)重點(diǎn)記錄診治經(jīng)過），診療經(jīng)過（5/30），出院診斷（3/30），出院情況（3/30，理由是診療經(jīng)過已記錄），出院醫(yī)囑（3/30），醫(yī)師簽名（3/30）。0.8%（5）的醫(yī)師認(rèn)為可以修改內(nèi)容，其中一名醫(yī)師認(rèn)為入出院情況都可以精簡(jiǎn)到診治經(jīng)過中。0.48%（3）的醫(yī)師認(rèn)為可以增加內(nèi)容，建議如下：其一，是否以此為報(bào)銷憑證，一式三份（報(bào)銷頁），醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽名，患者、代理人、監(jiān)護(hù)人簽名，主管醫(yī)師簽名，住院部簽名。其二，預(yù)后及復(fù)查等需要再規(guī)范。46.33%（290）的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)容無需修改。

調(diào)查十八、58%的醫(yī)師認(rèn)為死亡記錄無需修改

死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等，是否需要修改？57.67%（372）的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)容無需修改。31.63%（204）的醫(yī)師認(rèn)為死亡原因、死亡診斷應(yīng)該放在搶救無效死亡的討論中去分析，死亡記錄要在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成，無法明確死亡原因及診斷。有異議的病例更應(yīng)尸檢明確原因。16.12%（104）的醫(yī)師認(rèn)為，可以刪除入院日期、入院情況、入院診斷、死亡原因、死亡診斷等項(xiàng)內(nèi)容，理由如下：14.88%（96）的醫(yī)師認(rèn)為，入院日期、入院情況、入院診斷不是搶救無效死亡、放棄搶救死亡的主要因素。1.86%（12）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪除，具體可刪除項(xiàng)如下：一是死亡原因可以刪除，理由是與死亡診斷有重復(fù)（5/12），另有醫(yī)師認(rèn)為造成死亡的原因眾多，實(shí)際上多數(shù)情況下并不能做到鐵證如山，反而引火燒身。二是死亡診斷。三是入院日期、死亡時(shí)間。四是診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）。五是死亡記錄與死亡討論重復(fù)。0.78%（5）的醫(yī)師認(rèn)為可以增加內(nèi)容，其中之一認(rèn)為“家屬不簽字者，可由多位醫(yī)師簽字確認(rèn)其事實(shí)”。0.62%（4）認(rèn)為死亡記錄可以修改，建議簡(jiǎn)明記錄主要情況和治療情況，分析應(yīng)滯后，討論后記錄。

調(diào)查十九、88%的醫(yī)師認(rèn)為死亡討論無需修改

死亡討論的內(nèi)容包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)、記錄者簽名，是否需要修改？ 88.39%（548）的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)容無需修改；9.19%（57）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪除，理由是與死亡記錄重復(fù)。具體如下：刪除日期（3/57），主持人及參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)（6/57），具體討論意見（4/57,理由是小結(jié)就是整體概括，包括了全部參與人的意見），主持人小結(jié)（8/57），記錄者簽名（5/57）。1.94%（12）的醫(yī)師認(rèn)為可以修改，理由是具體討論意見可以修改為綜合意見。0.48%（3）的醫(yī)師認(rèn)為可以增加內(nèi)容，其中一位醫(yī)師認(rèn)為可以增加主持人及有不同意見的其他參與討論人員的簽名。

調(diào)查二十、70%的醫(yī)師認(rèn)為不可以刪除死亡討論

死亡記錄與死亡討論可以刪除其中一項(xiàng)嗎？70.26%（437）的醫(yī)師認(rèn)為不可以刪除死亡討論（除腫瘤晚期衰竭死亡患者、慢性病致多器官功能衰竭外），29.74%（185）的醫(yī)師認(rèn)為可以刪除死亡討論。

調(diào)查二十一、62%的醫(yī)師認(rèn)為反復(fù)出現(xiàn)的危急值記錄依據(jù)病情而定

反復(fù)出現(xiàn)的同一指標(biāo)的危急值是否需要每次都書寫處理記錄？61.7%（385）的醫(yī)師認(rèn)為危急值的處理應(yīng)具體對(duì)待，建議積極復(fù)查、密切關(guān)注病情變化，反復(fù)出現(xiàn)的危急值根據(jù)病情而定，病情穩(wěn)定則不一定記錄；19.55%（122）的醫(yī)師認(rèn)為必須每次寫；18.11%（113）的醫(yī)師認(rèn)為不必每次都寫；0.64%（4）的醫(yī)師提出了其他建議，一是如腎內(nèi)科就不必查肌酐、血鉀等危急值，因?yàn)橹灰槎际俏＜?；二是醫(yī)囑已反映了處理，無需記錄。

調(diào)查二十二、84%的醫(yī)師認(rèn)為可將各類知情同意書部分歸類

目前特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、操作等各類知情同意書項(xiàng)目繁多，是否需要分類、規(guī)范知情同意書？83.52%（522）的醫(yī)師認(rèn)為可以將部分歸類，知情同意書按統(tǒng)一

規(guī)范書寫。15.2%（95）的醫(yī)師認(rèn)為無需分類規(guī)范，不同知情同意書需交代不同內(nèi)容。1.28%（8）的醫(yī)師提出了其他建議，一是除了可能的意外情況及風(fēng)險(xiǎn)告知，知情同意書無需分門別類；二是簽字同意書太多，沒有實(shí)際意義；三是知情同意書必須分類但無需規(guī)范；四是把所有內(nèi)容寫在同一張紙上，簽一次字就可以。一項(xiàng)內(nèi)容一張紙簽一次字，浪費(fèi)紙張且讓患者簽得都煩了

。五是建議給主治醫(yī)師簽署法律委托書。

《病歷書寫基本規(guī)范》書寫，哪些需強(qiáng)化？

——查體勾劃填選、外院報(bào)告單、手術(shù)知情同意書

69.92%（451）的醫(yī)師認(rèn)為，入院記錄中體格檢查可采用填寫劃勾式表格，做到省時(shí)且全面不漏項(xiàng)。60.93%（393）的醫(yī)師認(rèn)為，入院記錄主訴及病史應(yīng)準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者就醫(yī)訴求，記錄讓患者確認(rèn)簽字。51.32%（331）的醫(yī)師認(rèn)為，入院記錄的輔助檢查中，外院報(bào)告單復(fù)印后列入病歷，記錄檢查醫(yī)院、時(shí)間和診斷，注意復(fù)印或掃描打印外院報(bào)告單，如果作為確診依據(jù)，必須讓患者或家屬簽字確認(rèn)。49.15%（317）的醫(yī)師認(rèn)為，手術(shù)知情同意書是手術(shù)患者的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，應(yīng)該增加診斷、合并癥、手術(shù)、手術(shù)徑路，重要器官功能及凝血、體力評(píng)價(jià)等；可能的意外及并發(fā)癥；可能改變的手術(shù)方案；術(shù)中可能留置的各種管道、植入物等，越詳細(xì)越好。42.17%（272）的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)制定原則相同的各種手術(shù)同意書模板，相異處在補(bǔ)充條款中單獨(dú)列出。34.11%（220）的醫(yī)師認(rèn)為，手術(shù)同意書應(yīng)該包括術(shù)中可能置入的尿管、胃管、胸管等各種引流管的知情同意。

2.48%（16）的醫(yī)師提出了其他建議：一是目前的病歷已過分強(qiáng)化很多內(nèi)容，還需要進(jìn)一步精簡(jiǎn)。二是體格檢查應(yīng)使用表格，專科情況應(yīng)寫詳細(xì)。三是病例應(yīng)是診療資料記錄，真實(shí)可靠最重要，無需過多繁瑣內(nèi)容，很多內(nèi)容如個(gè)人史等可制成表格由患者勾選，簡(jiǎn)化或刪除繁瑣的知情同意書，加強(qiáng)談話簽字；多利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，信息聯(lián)網(wǎng)，建立健康檔案。三是病情告知書可以詳盡些，詳細(xì)列出手術(shù)可能出現(xiàn)的問題。四是手術(shù)同意書內(nèi)容應(yīng)格式化，越詳細(xì)越好，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，可根據(jù)手術(shù)需要選項(xiàng)。五是病歷資料應(yīng)客觀實(shí)際，不能作為防止醫(yī)療糾紛的證據(jù)。

《病歷書寫基本規(guī)范》書寫時(shí)限合理嗎？

調(diào)查一：86%的醫(yī)師認(rèn)為入院記錄須在患者入院24h內(nèi)完成

對(duì)于入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成的規(guī)定，85.58%（534）的醫(yī)師表示無意見。5.45%（34）的醫(yī)師認(rèn)為，書寫入院記錄時(shí)間過長(zhǎng)，應(yīng)為 12小時(shí)（3/34）、8小時(shí)（5/34）。8.97%（56）的醫(yī)師認(rèn)為，書寫入院記錄等的時(shí)間過短，應(yīng)為36小時(shí)（3/56）、48 小時(shí)（34/56）、72小時(shí)（6/56），理由之一是有的疾病診斷不一定在24小時(shí)內(nèi)能明確，如在24小時(shí)內(nèi)完成常需要修正診斷；理由之二是24小時(shí)內(nèi)沒有出任何檢查結(jié)果無法寫記錄。還有一名醫(yī)師認(rèn)為，不應(yīng)局限入院記錄、再次或多次入院記錄時(shí)間，理由是應(yīng)入院后簡(jiǎn)明扼要記錄基本病情，治療思路（即簡(jiǎn)明的首次記錄），入院記錄應(yīng)在隨后詳細(xì)查體、檢查、輔助檢查中逐步完善。另有建議“再次或多次”應(yīng)予刪除。

調(diào)查二：76%的醫(yī)師認(rèn)為對(duì)病情穩(wěn)定患者須3天記一次病程記錄

76.24%（475）的醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄1 次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。15.41%（96）醫(yī)師認(rèn)為可以將以上條款改為“病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄”。而病情變化應(yīng)包括哪些情況？如何具體概括？8.35%（52）的醫(yī)師列出了他們認(rèn)為病情變化的具體內(nèi)容。具體如下：一是重要臟器功能不全，生命體征達(dá)到危急值，影響生命安全。二是生命體征出現(xiàn)變化、術(shù)后多量出血、出現(xiàn)并發(fā)癥。三是與生命體征相關(guān)的、治療相關(guān)的用藥反應(yīng)及新癥狀。四是病情出現(xiàn)加重或好轉(zhuǎn)的變化；有新醫(yī)囑開出需要處理的情況。五是生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，引流液出現(xiàn)異常，需要做出一些處置如支氣管鏡吸痰，引流管注射藥物等。六是神志及精神發(fā)生異常，生命體征、生化指標(biāo)或引流情況出現(xiàn)異常，新出現(xiàn)癥狀體征。七是出現(xiàn)發(fā)熱，引流異常、惡心嘔吐、嘔血、大量便血、腹瀉等癥狀變化。八是檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常，需調(diào)整用藥。九是主訴癥狀及查體癥狀發(fā)生有意義的變化、重要輔助檢查結(jié)果、調(diào)整治療方案、臨時(shí)采取較為重要的診療措施、醫(yī)師認(rèn)為有必要記錄的病情分析、醫(yī)患溝通及患方態(tài)度、診療之外的特殊突發(fā)狀況。另有建議如下：一是對(duì)于病情平穩(wěn)的患者，3～5天記一次病程。二是可以每日記錄，也可因病情變化而記錄，主要是誰觀察誰記錄，無需分析種種可能；對(duì)主要問題詳細(xì)記錄，對(duì)次要問題簡(jiǎn)明記錄，對(duì)病情好轉(zhuǎn)、惡化或無改善應(yīng)有分析記錄。

調(diào)查三、81%的醫(yī)師贊同首次查房記錄須患者入院48h內(nèi)完成

對(duì)于“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成”的要求，80.8%（505）的醫(yī)師表示無意見。19.2%（120）的醫(yī)師認(rèn)為需要修改，應(yīng)為24小時(shí)（48/120），72小時(shí)（24/120），12小時(shí)（11/120），8小時(shí)（6/120），6小時(shí)（2/120），36 小時(shí)（2/120），2 小時(shí)（1/120）、內(nèi)完成。另有醫(yī)師建議可以按實(shí)際病情的輕重緩急來確定記錄時(shí)間。

調(diào)查四、94%的醫(yī)師認(rèn)為交班記錄交班前須完成

94.24%（589）的醫(yī)師表示交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。5.76%（36）的醫(yī)師提出了修改意見，具體如下：一是取消交班記錄（5/36，理由之一是可統(tǒng)一在病程記錄中交代清楚。理由之二是日常病歷書寫完整且無特殊交代事項(xiàng)不必寫交班記錄）。二是交接班記錄可以合并，只要記錄需注意事項(xiàng)即可，交接班醫(yī)師雙方簽字認(rèn)可。三是患者無明顯病情變化，交班醫(yī)師可不用進(jìn)行記錄。四是交班趨于形式化，護(hù)士應(yīng)寫詳細(xì)，交班醫(yī)師應(yīng)該簡(jiǎn)明重點(diǎn)寫記錄。五是重點(diǎn)患者應(yīng)進(jìn)行交接班記錄。

調(diào)查五、86%的醫(yī)師認(rèn)為接班記錄須于接班后24小時(shí)內(nèi)完成

對(duì)于“接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成”，86.36%（538）的醫(yī)師表示無意見。11.24%（70）的醫(yī)師認(rèn)為時(shí)間過長(zhǎng)，2.41%（15）的醫(yī)師認(rèn)為時(shí)間過短。

調(diào)查六、 86%的醫(yī)師認(rèn)為轉(zhuǎn)入記錄須于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成

對(duì)于“轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成”，85.58%（534）的醫(yī)師表示無意見，12.02%（75）的醫(yī)師表示時(shí)間過長(zhǎng)，2.4%（15）的醫(yī)師表示時(shí)間過短。

調(diào)查七、55%的醫(yī)師認(rèn)為無需修改階段小結(jié)書寫時(shí)限

階段小結(jié)書寫時(shí)限需要修改嗎？55.41%（348）的醫(yī)師認(rèn)為無需修改，27.55%（173）的醫(yī)師認(rèn)為每2個(gè)月寫一次；9.08%（57）的醫(yī)師認(rèn)為每3個(gè)月寫一次；7.96%（50）的醫(yī)師提出了其他建議：一是取消階段小結(jié)（22/50），理由之一是慢性病及惡性腫瘤長(zhǎng)期住院，又不做相關(guān)化驗(yàn)、檢查及治療的患者，不需要階段小結(jié)；理由之二是無需單獨(dú)書寫，病程記錄即可。二是根據(jù)患者病情，危重者15天小結(jié)一次，腫瘤、放化療、療養(yǎng)等病情平穩(wěn)者2～3個(gè)月小結(jié)一次（14/50）。

病歷書寫更新否，大咖們?cè)趺凑f？

專家觀點(diǎn)一：病歷書寫改良是醫(yī)改的一部分

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委泌尿外科?？漆t(yī)師準(zhǔn)入評(píng)審委員、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院副院長(zhǎng)岳中瑾表示，改良病歷書寫理應(yīng)是醫(yī)改的一部分。希望國(guó)家相關(guān)管理部門能考慮這一廣大醫(yī)師的訴求。

具體來說，需取消的有4項(xiàng)內(nèi)容：首次病程記錄、鑒別診斷、術(shù)前小結(jié)和部分三級(jí)查房。首先，建議取消首次病程記錄，只在第一次病程記錄中記錄治療方案即可。入院時(shí)輔助檢查己較全面，診斷明確的病例，首次病程記錄和入院志內(nèi)容多有重復(fù)，只是首程更精煉。入院時(shí)輔助檢查不全，診斷不清者，同樣在24小時(shí)完成入院志時(shí)CT、MR、消化道造影、病理、細(xì)菌培養(yǎng)等重要檢查也多做不完或出不了檢查結(jié)果，無法作出明確診治方案。第二，鑒別診斷是診斷過程中的思辨內(nèi)容。一種疾病，有很多相似的癥狀、體征、檢查，有的甚至幾十種，沒必要都寫出，也無法都寫出。常常我們最后的診斷恰恰是鑒別排除的疾病，給自已打嘴巴。第三，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容基本在手術(shù)知情同意書中寫出?？蓪⑼鈺鴱?qiáng)化、完善，省去小結(jié)。第四，部分三級(jí)查房應(yīng)予以取消。一、二級(jí)手術(shù)，入院時(shí)診斷明確的常見普通病，如平診腹股溝疝、陰囊常見病、無并發(fā)癥的單純四肢骨折等，主治醫(yī)生及住院醫(yī)師就可完成診治，沒必要各級(jí)查房都寫。需精簡(jiǎn)的有3項(xiàng)內(nèi)容：一是病程記錄。入院前3天、術(shù)后前3天如病情平穩(wěn)無變化，沒必要天天記，只記所做的工作；二是三級(jí)查房記錄需精簡(jiǎn)。許多診療方案是三級(jí)醫(yī)生共同查房、討論做出的一致意見，應(yīng)寫成三級(jí)共同查房記錄，一次頂3次甚至多次；三是取消一般的知情談話單，只在當(dāng)時(shí)的病程記錄后確認(rèn)簽名。

需進(jìn)一步強(qiáng)化記錄的有4項(xiàng)內(nèi)容：一是強(qiáng)化主訴、病史記錄。寫患者所述，準(zhǔn)確記錄患者的就醫(yī)訴求；不惜用俗語、土話，向法官、律師學(xué)習(xí)，像寫調(diào)查記錄一樣做到通俗易懂。記完后讓患者確認(rèn)并簽字認(rèn)可。二是強(qiáng)化體格檢查記錄。采取表格式可實(shí)現(xiàn)全面不漏項(xiàng)，打勾式記錄；?？脐栃泽w征為重點(diǎn)，順序記錄。三是強(qiáng)化輔助檢查記錄。外院報(bào)告單復(fù)印后夾于病歷內(nèi)，并記錄檢查醫(yī)院、時(shí)間和診斷。四是強(qiáng)化手術(shù)同意書。內(nèi)容應(yīng)包括診斷、并發(fā)癥及重要器官功能形態(tài)評(píng)估。應(yīng)制定原則相同、全省通用的各種手術(shù)同意書模板，包括術(shù)中可能置入的尿管、胃管、胸管等各種引流管的知情同意。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任、腫瘤中心副主任劉云鵬教授認(rèn)為現(xiàn)行病歷必須精簡(jiǎn)，在非電腦時(shí)代，老醫(yī)生引以為榮的病歷其實(shí)也有很多內(nèi)容無甚用處。為了提高內(nèi)涵質(zhì)量，老教授們也一直強(qiáng)調(diào)不要記豆腐帳。但那時(shí)病歷有個(gè)重要作用是培養(yǎng)年輕醫(yī)生養(yǎng)成記錄習(xí)慣和細(xì)心觀察的作風(fēng)。大病歷應(yīng)予保留，內(nèi)涵需要提高的是病程記錄。病程記錄到了今天的IT時(shí)代，都應(yīng)該是表格形式，所有的內(nèi)容都應(yīng)該也能夠量化為二進(jìn)制形式。計(jì)算機(jī)可以直接抓取，這樣才互相兼容。首次入院大病歷的功能應(yīng)保留，但格式也可以改革，以符合現(xiàn)代的數(shù)字化文件要求。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科主任吳昊也贊同這一意見。他說，“我反對(duì)過分強(qiáng)調(diào)病歷，曾經(jīng)害得我?guī)缀醪幌胱鲠t(yī)生了。知識(shí)爆炸時(shí)代看懂化驗(yàn)單更重要，主訴就能導(dǎo)致診斷或系統(tǒng)診斷。大多數(shù)病歷與疾病診治無關(guān)，比如說，糖尿病、高血壓、一個(gè)上呼吸道感染性疾病，寫出一個(gè)完美的病歷，實(shí)在沒這個(gè)必要。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查研究部主任鄭莉麗表示，病歷光主訴精簡(jiǎn)是不行的，對(duì)于某些專科，表格式病歷可減少醫(yī)生文書工作，提高工作效率，如口腔科、眼科。年輕醫(yī)生寫大病歷確實(shí)是一種有益的訓(xùn)練。對(duì)剛?cè)朐旱幕颊撸斜匾Ａ舸蟛v，這有助全面而細(xì)致地觀察了解患者情況。但對(duì)于門診或其他情況，有必要精簡(jiǎn)以提高工作效率。

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)骨腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)郭衛(wèi)教授也認(rèn)為，簡(jiǎn)化病歷是非常好的建議，但要得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)可。北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院）副院長(zhǎng)董問天教授談到，過去要求上級(jí)醫(yī)生查房的記錄上還要?jiǎng)澗€呢，許多記錄是有法律教訓(xùn)的。簡(jiǎn)化病歷書寫不僅是醫(yī)務(wù)界的事情，還要聯(lián)合法律界人士。衛(wèi)生部北京醫(yī)院黨委副書記田家政教授提出，大病歷寫法、格式應(yīng)適當(dāng)做些修訂、簡(jiǎn)化，盡量符合臨床需求，避免形式主義。但是，剛工作前3年的住院醫(yī)師必須要寫大病歷，這是訓(xùn)練臨床思維的必經(jīng)之路，在這一點(diǎn)上全世界都一樣。

甘肅省天水市第一人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師趙彥宗提出新病歷書寫的設(shè)想如下：一是設(shè)計(jì)一套科學(xué)完善的書寫軟件，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)工程和醫(yī)學(xué)工程無縫鏈接，盡可能減少重復(fù)錄入文字、圖表。二是培養(yǎng)和使用醫(yī)學(xué)病歷錄入助手，讓醫(yī)師有更多的時(shí)間去為患者及疾病思考和處理。三是簡(jiǎn)化病歷書寫。

病歷可包括以下內(nèi)容：一是首頁：在現(xiàn)行病歷首頁基礎(chǔ)上進(jìn)一步有所完善。二是入院病歷：完整個(gè)人信息，首頁填完整后會(huì)自動(dòng)錄入。主訴、現(xiàn)病史、體檢等項(xiàng)目與現(xiàn)行病歷相同，但只錄入主觀和客觀的陽性內(nèi)容以及非常必要的陰性內(nèi)容。增加入院病情摘要、診療計(jì)劃。三是病程記錄：按實(shí)際病情變化及診療變化記錄，不記流水帳。不要規(guī)定應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間寫一次病程、多長(zhǎng)時(shí)間誰該查房。出院記錄寫于病程記錄的最后部分。

四是麻醉記錄實(shí)現(xiàn)全電子化，可導(dǎo)入、可查閱、可打印。五是手術(shù)記錄客觀、完整記錄。六是疑難危重討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)認(rèn)真完成，真實(shí)記錄。七是一般知情同意書的內(nèi)容包括入院安全宣教、注射等有一般有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物毒副作用、檢查風(fēng)險(xiǎn)（如放射線損傷）等，特殊知情同意書包括如輸血、手術(shù)、介入等，應(yīng)均為固定文本。八是住院證明、出院證明存根。九是實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果。十是其它特殊要求材料。

專家觀點(diǎn)二：病歷書寫能否瘦身？很少

前廣東省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波接受本刊記者采訪時(shí)，則提出與之前博客文章不同的觀點(diǎn)：病歷是醫(yī)生護(hù)士對(duì)患者治療的記載和病情的分析，是延續(xù)治療的參考，是為后人留下的寶貴財(cái)富，是法律的憑證。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，資料越是翔實(shí)，對(duì)大數(shù)據(jù)來說，對(duì)后來者的診斷與治療精準(zhǔn)越是精準(zhǔn)。當(dāng)然沒有意義的記載是勞命傷財(cái)。就當(dāng)前來講，病歷是否有瘦身的空間呢？我想：很少。他還對(duì)電子病歷提出了建議。在日本，患者在診所接受治療后，醫(yī)師會(huì)把診療內(nèi)容手寫入“紙張病歷”或輸入“電子病歷”。然后根據(jù)病歷向國(guó)民健康保險(xiǎn)等發(fā)送申請(qǐng)書，最終由患者向醫(yī)師支付診療費(fèi)用，但據(jù)稱目前手寫輸入診療記錄的診所仍居多。日本全國(guó)目前共有約10萬家診所，而電子病歷的普及率僅為20%多一點(diǎn)。

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)王仲教授表示，現(xiàn)在很多醫(yī)師把入院病歷簡(jiǎn)單拷貝到首次病程記錄，實(shí)際上是不了解這兩者的區(qū)別。入院記錄通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，記錄患者疾病情況的客觀過程，而首次病程記錄則是對(duì)患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)行分析的過程。比如入院記錄某個(gè)患者發(fā)燒3天，咳嗽咳痰、白細(xì)胞高，而首次病程記錄則分析其診斷依據(jù)是發(fā)燒、白細(xì)胞高，診斷其為肺炎，而不是把前面這些疾病客觀情況重述一遍。由于現(xiàn)在實(shí)行電子病歷，很多醫(yī)師把入院記錄的疾病資料簡(jiǎn)單地復(fù)制到首次病程記錄，我們必須把這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)糾過來，而不是刪除后面的首程。其次，病程記錄取決于病情需不需要記錄，并不是要求所有患者必須天天記錄。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的病歷書寫規(guī)范寫得很清楚，危重患者需要每天寫病程記錄，病情一般的患者可以3～7天記錄一次。第三，信息化和電子化都是可行的，但簡(jiǎn)化現(xiàn)有病歷違背了臨床病程記錄的初衷。病歷記錄是法律文件，是法制化趨勢(shì)的要求，今后所有付費(fèi)、醫(yī)療糾紛都是以病歷為基礎(chǔ)。此外，詳細(xì)記錄病歷對(duì)臨床醫(yī)師還具有科研意義，可以為醫(yī)師10年后進(jìn)行臨床病例分析提供依據(jù)，幫助我們重現(xiàn)患者當(dāng)時(shí)的情況。北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：教授、病歷、圖書館。如果當(dāng)年協(xié)和醫(yī)院的病歷記錄的都是一些流水賬，便不可能成為“三寶”之一。