馮錫光+陳俊柱+張敏

【摘要】 目的：探討尿毒癥晚期需血液透析患者采用改良端側(cè)吻合結(jié)合機械和液壓擴張法的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的效果，為臨床提供高效、安全的手術(shù)方法。方法：選取2013年1月-2017年2月本院要做血液透析的尿毒癥晚期患者70例作為研究對象，其中2013年1月-2015年6月40例患者采用傳統(tǒng)端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)為對照組，2015年7月-2017年2月30例采用改良端側(cè)吻合結(jié)合機械及液壓擴張法動靜脈內(nèi)瘺術(shù)為觀察組，以術(shù)后3個月為觀察期，比較兩組吻合管徑、頭靜脈血流量、手術(shù)優(yōu)良率、成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的吻合管徑、頭靜脈血流量、手術(shù)優(yōu)良率均優(yōu)于對照組（P<0.05），但是兩組成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組發(fā)生內(nèi)瘺管血栓、手腫脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥均明顯低于對照組，僅吻合口狹窄差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：尿毒癥晚期血液透析患者改良端側(cè)吻合結(jié)合機械及液壓擴張法動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，具有提高手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率低等臨床特點，同時能夠改善靜脈條件較差患者的靜脈管徑，加強內(nèi)瘺的血流量，保證透析治療的成功率。

【關(guān)鍵詞】 改良端側(cè)吻合； 機械； 液壓擴張法； 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in internal arteriovenous fistula surgery of uremic late hemodialysis patients， so as to provide an efficient and safe surgical procedure for the patients. Method：70 cases of advanced uremia with hemodialysis from January 2013 to February 2017 were selected as the subjects.40 patients with traditional end-to-side internal anastomosis fistula from January 2013 to June 2015 were chosen as the control group.30 patients with improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in arteriovenous fistula surgery from July 2015 to February 2017 were chosen as the observation group.

3 months after surgery was the observation period. The anastomotic diameter， head venous blood flow， excellent and good rate， success rate and postoperative complications of two groups were compared. Result：The anastomosis diameter， head venous blood flow and excellent operation rate of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）， but there was no significant difference of the success rate between two groups （P>0.05）. The occurrence of internal fistula thrombosis， swelling of the hand， anastomotic stenosis and other complications in the observation group were significantly lower than the control group，the anastomotic stenosis was different （P<0.05），but the other the other complications differences were without statistical significance（P>0.05）.Conclusion：The improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic dilation arteriovenous fistula in patients with advanced uremia hemodialysis has the clinical features of improving the success rate and low complication rate， and can improve the venous blood vessel diameter， strengthen the internal fistula blood flow， and ensure the success rate of dialysis treatment.

【Key words】 Improved end-to-side anastomosis； Mechanical； Hydraulic expansion method； Internal arteriovenous fistula surgeryendprint

First-authors address：Peoples Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.029

尿毒癥是腎功能喪失患者機體內(nèi)生化過程發(fā)生紊亂的一種復(fù)雜綜合征。研究顯示，尿毒癥患者的腎臟發(fā)生衰竭后，毒素不能排除體外，從而在體內(nèi)逐漸蓄積，嚴(yán)重影響患者機體各組織系統(tǒng)發(fā)生損害。在我國有近200萬的尿毒癥患者，并且每年以20%的新發(fā)病率遞增[1]。目前我國有超過130萬需要進行血液透析治療的晚期尿毒癥患者[2]。自體血管動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析患者的首選血透通道，實質(zhì)是將患者前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈血管進行吻合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個AVF，這種內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療提供充分性保障[3]。目前最普遍的AVF手術(shù)是前臂或手腕區(qū)頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)，但是這種傳統(tǒng)的AVF效果在很大程度上需要依賴于患者自身頭靜脈、橈動脈管徑的粗細，需要良好的充盈條件[4]。這讓部分慢性腎功能衰竭患者，常因血管細小而放棄AVF手術(shù)，或改做人工血管、深靜脈插管等，使得患者增加負擔(dān)和痛苦[5]。即使有部分患者勉強行AVF手術(shù)，但因患者靜脈血管直徑細小，手術(shù)時發(fā)生吻合困難，或者術(shù)后吻合口及靜脈狹窄，術(shù)后血流量不足，無法滿足血透要求，也有患者內(nèi)瘺管發(fā)生短期栓塞，需要手術(shù)取栓或再次行AVF手術(shù)[6-8]。近年來，臨床對于如何加強AVF手術(shù)成功率的研究進行了深入的探討，其中本院應(yīng)用改良端側(cè)吻合結(jié)合輸尿管導(dǎo)管機械及液壓擴張法在尿毒癥晚期患者的自體AVF術(shù)中，對解決常規(guī)手術(shù)方法的不足，拓寬手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)成功率和術(shù)后內(nèi)瘺管血液量等方面有理想的成效，在滿足血透要求的同時，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2017年2月于本院住院的尿毒癥晚期患者70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具備血液透析條件；②靜脈直徑≥2.5 mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和中心靜脈沒有明顯狹窄、血栓或鄰近組織病變；③動脈直徑≥2.0 mm，上肢部位同側(cè)不存在心臟起搏器，患者同肢體的掌動脈弓完整；④患者均簽署知情同意書，并將經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)研究[9]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流；②前臂ALLEN試驗結(jié)果呈陽性；③預(yù)期存活≤3個月；④心血管狀態(tài)不穩(wěn)定、存在心衰和低血糖[10]。以治療時間段不同，2013年1月-2015年6月的40例患者為對照組采用傳統(tǒng)端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)，2015年7月-2017年2月的30例患者為觀察組采用改良端側(cè)吻合結(jié)合機械及液壓擴張法AVF術(shù)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前，患者均接受血液影像檢測，采用彩超血液顯像儀對患者雙側(cè)手臂動脈、頭靜脈的血流情況和血管走向進行評價，選擇血管條件較好的非利手臂為首選手術(shù)部位，同時Allen試驗陰性，患者術(shù)前于肘上10 cm扎止血帶以充盈頭靜脈，視其通暢情況，并用記號筆標(biāo)出腕部至肘部頭靜脈及其分支的體表具體走行。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用臂叢麻醉。對照組患者傳統(tǒng)端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)，取患者腕部距離橈骨莖突1.5～3.0 cm，做長3～5 cm斜形切口，以暴露頭靜脈，將其斜型剪斷并在遠端結(jié)扎，并將近心端的血管外膜仔細剝離和修整，找到橈動脈作縱形5 mm切口，常規(guī)行動靜脈端間端側(cè)外翻縫合。觀察組暴露頭靜脈和橈動脈后，游離頭靜脈3～5 cm，以行造瘺時吻合口無張力為宜，游離橈動脈2 cm，兩側(cè)哈巴狗夾臨時夾閉血流。于頭靜脈遠端作面向橈動脈側(cè)斜形剪斷，遠端結(jié)扎。于頭靜脈斜口近心端再作一縱形2～3 mm切口，使頭靜脈吻合口顯扇形，管徑6～7 mm；再用消毒好的F4、F5、F6輸尿管導(dǎo)管，撥出金屬導(dǎo)蕊，剪除尾端，保留輸尿管導(dǎo)管前端約20 cm。先將F4輸尿管導(dǎo)管由吻合口處插入頭靜脈內(nèi)，導(dǎo)管接內(nèi)有肝素生理鹽水的注射器，邊將導(dǎo)管向頭靜脈推入，邊推注肝素生理鹽水液壓擴張。一般導(dǎo)管插入10～15 cm后退出，退出時也予推注肝素生理鹽水液壓擴張頭靜脈。視頭靜脈管徑的大小再依次插入F5、F6輸尿管導(dǎo)管，操作同上。一般最多擴張至F6導(dǎo)管即可。于近頭靜脈端橈動脈壁剪出一長徑6～7 mm橢圓形缺口，并使頭靜脈端口到橈動脈缺口處張力適中，無彎曲打折，角度45°～60°，用7-0 Prolene無損傷血管縫線行頭靜脈-橈動脈端側(cè)連續(xù)外翻縫合，使吻合口直徑控制在6～7 mm。放開哈巴狗夾，于吻合口處補針或按壓止血后，檢查如瘺口上方靜脈血管充盈良好，可觸及明顯的震顫感，提示血流通暢。部分患者吻合口血流通暢而震顫感不明顯，可將術(shù)前已做好標(biāo)記的切口上方頭靜脈分支用小圓針1-0絲線縫扎一支或數(shù)支，即可捫及頭靜脈主干震顫感明顯增強。仔細檢查皮緣無出血后，皮內(nèi)縫合皮膚切口。內(nèi)瘺1～2個月成熟后方可行血液透析。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個月，對兩組患者分別進行血液影像檢查，觀察患者的吻合管徑、頭靜脈血流量，同時統(tǒng)計手術(shù)優(yōu)良率、成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中及術(shù)后立刻可在術(shù)肢前臂摸及明顯頭靜脈震顫為內(nèi)瘺手術(shù)優(yōu)良，而術(shù)后3個月頭靜脈可用于血透治療為內(nèi)瘺手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床效果比較 觀察組吻合管徑、頭靜脈血流量、手術(shù)優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），而兩組成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。endprint

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月，觀察組發(fā)生內(nèi)瘺管血栓、手腫脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥均明顯低于對照組，但除吻合口狹窄比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持尿毒癥患者血液透析治療的主要血管通路，其具有安全、易于穿刺、感染風(fēng)險低、血流量充分等臨床特點，一般AVF能夠使用4～5年[11]。目前，臨床上主要采用自體AVF、移植AVF和中心靜脈導(dǎo)管三種方式[12]。其中自體AVF是被公認(rèn)最佳的永久性血管通路，對保證尿毒癥患者血液透析有效率和延長生存期有十分重要的意義，血液透析研究指南中推薦首選自體AVF，臨床有超過66%的透析患者成功采用自體AVF[13]。多項研究證實，血液透析有效率的首要條件是血管通路的功能完善，但是部分患者的前臂靜脈口徑較小，并不具備建立自體內(nèi)瘺的條件[14-15]，而慢性腎功能衰竭患者，由于前臂淺靜脈反復(fù)穿刺、營養(yǎng)不良、水腫等諸多因素，另外糖尿病等全身代謝性疾病所引起的血管內(nèi)膜增生、血管彈性減弱、血管管腔節(jié)段性狹窄、血管硬化等血管病變逐漸增多，血液透析患者成功進行自體AVF術(shù)面臨著更多的困難[16]。據(jù)統(tǒng)計，施行AVF中因靜脈管腔細小而放棄手術(shù)的患者超過10%，人工血管移植、異體血管移植或深靜脈置管等人工替代方法，雖然能夠解決部分患者的難題，但是人工血管造價昂貴加重患者負擔(dān)，容易造成血管穿刺漏血、管腔易形成血栓、管腔逐漸狹窄等不良情況；異體血管移植后炎癥反應(yīng)和管腔的快速狹窄也使其應(yīng)用受到限制；深靜脈插管職能作為臨時救急，若留置時間長容易感染及排斥反應(yīng)，不利于長期使用[17-18]。所以通過改良AVF手術(shù)方法，克服傳統(tǒng)手術(shù)方法的弊端，拓寬手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)成功率和術(shù)后內(nèi)瘺管血液量，滿足血透要求，是醫(yī)學(xué)界一直探索的研究任務(wù)。AVF手術(shù)主要選擇非利手側(cè)的橈動脈及頭靜脈進行吻合，主要推薦端側(cè)吻合，其吻合成功率較高，已成為臨床主流的手術(shù)方法[19-20]。本研究在2015年7月-2017年2月有30例采用改良端側(cè)吻合結(jié)合機械及液壓擴張法動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的觀察組患者，對傳統(tǒng)術(shù)式作了相應(yīng)的改良，將頭靜脈吻合口剪成扇形，并且使橈動脈吻合口剪成橢圓形，同時首創(chuàng)應(yīng)用F4～F6消毒輸尿管導(dǎo)管機械及肝素鹽水液壓逐漸擴張頭靜脈后，再行頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合，手術(shù)操作簡易，解決了吻合口狹窄及術(shù)后靜脈內(nèi)瘺管血流不足問題，研究結(jié)果顯示，觀察組的吻合管徑、頭靜脈血流量、手術(shù)優(yōu)良率均比對照組具有臨床優(yōu)勢（P<0.05），但是兩組成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組發(fā)生內(nèi)瘺管血栓、手腫脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯低于對照組，僅有吻合口狹窄比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，改良端側(cè)吻合結(jié)合機械及液壓擴張動靜脈內(nèi)瘺術(shù)具有較高的首次成功率，合理的控制吻合口徑，保證血管血流量足量，同時有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為尿毒癥晚期血液透析患者的治療奠定了基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2017-07-10） （本文編輯：程旭然）endprint