鄭舉成

[摘要] 目的 分析妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的診斷方法、病理類型、手術(shù)時機(jī)和妊娠結(jié)局，以指導(dǎo)臨床診療。方法 該院 2010年1月—2016年5月期間共收治妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變136例，分析相關(guān)資料，探討診斷方法、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)）及時機(jī)、并發(fā)癥、妊娠結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果 卵巢成熟性畸胎瘤最為多見，為76例（55.88%），其次是卵巢囊腺瘤43例（31.62%），惡性腫瘤（上皮性腫瘤）3例（2.21%），其他病理類型占（10.29%）。常見并發(fā)癥是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，需急診手術(shù)探查，50%卵巢壞死行患側(cè)附件切除術(shù)。中期妊娠合并卵巢良性腫瘤可考慮腹腔鏡探查，晚期妊娠及惡性腫瘤需開腹手術(shù)。結(jié)論 妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變大部分為良性病變，無需過多干預(yù)。對于合并卵巢惡性腫瘤，應(yīng)及時終止妊娠，進(jìn)行惡性腫瘤的綜合治療。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；卵巢腫瘤；瘤樣病變；卵巢成熟性畸胎瘤

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0049-04

Clinical Analysis of 136 Cases with Pregnancy and Ovarian Tumor and Tumor-like lesion

ZHENG Ju-cheng

Department of Gynecology， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic method， pathological type， operation opportunity and pregnancy outcome of pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion to guide the clinical diagnosis and treatment. Methods 136 cases of patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion in our hospital from January 2010 to May 2016 were selected and the related data were analyzed and the diagnostic method， operation method （laparoscopic surgery or laparotomy）， opportunity， complication and pregnancy outcome were studied. Results The benign ovarian teratomas were the most common with 76 case （55.88%）， and then 43 cases with ovarian cystadenoma （31.62%）， 3 cases with malignant tumors （epithelial ovarian tumor）（2.21%） and the other pathological type was 10.29%， and the common complication was ovarian tumor torsion that needs the emergency operation exploration， and 50 percent of patients with ovarian necrosis underwent the affected side appendectomy， and the laparoscopic approach could be considered in treatment of mid-trimester pregnancy and benign ovarian tumor， and the advanced pregnancy and malignant tumors needed the laparotomy. Conclusion Most of the patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion are the benign lesions， without excessive intervention. We should terminate a pregnancy in time and conduct the comprehensive treatment of malignant tumors for patients with malignant ovarian neoplasm.

[Key words] Pregnancy； Ovarian tumor； Tumor-like lesion； Benign ovarian teratomas

妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變是婦產(chǎn)科常見病之一，人們越來越重視及規(guī)范圍產(chǎn)保健工作，超聲檢查在臨床工作中越來越重要以及剖宮產(chǎn)率逐日上升，妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的發(fā)現(xiàn)率明顯升高，診斷時間也不斷提前[1]。妊娠期卵巢腫瘤國內(nèi)文獻(xiàn)報道的發(fā)病率約為1.9‰～11.4‰，惡性腫瘤的發(fā)病率約為0.04‰～0.359‰[2]。妊娠合并卵巢腫瘤國外文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為1/81～1/2 500，惡性腫瘤約占3%[3]。當(dāng)出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥時，相對非孕期，對母嬰安全的影響及危害性更大，治療時需兼顧母嬰安全。所以正確認(rèn)識妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的診治方案，對于每個婦產(chǎn)科醫(yī)師來說都是至關(guān)重要的。該院2010年1月—2016年5月期間共收治妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變136例，分析相關(guān)資料，復(fù)習(xí)、收集相關(guān)文獻(xiàn)，希望能對今后的臨床工作起到一定的參考作用，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2016年5月該院產(chǎn)科收治患者共37209例，其中出院診斷為妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的136例，占總分娩人數(shù)0.37%；136例患者平均年齡（27.60±4.59）歲，年齡最小19歲，最大42歲；孕前診斷7例、早孕期確診41例、中孕期診斷16 例、孕晚期確診13 例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)59例（43.38%）。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)76例，MRI發(fā)現(xiàn)1例，術(shù)中診斷59例；病理類型以成熟性畸胎瘤最為多見，為76例（55.88%），其次為囊腺瘤43例（31.62%），腺纖維瘤5例（3.68%），黃體囊腫3例（2.21%），卵泡膜細(xì)胞瘤2例（1.47%），成熟畸胎瘤+囊腺瘤共4例（2.94%）（同時含有2種病理組織學(xué)類型），惡性腫瘤（上皮性腫瘤）3例（2.21%）。腫瘤發(fā)生于雙側(cè)為10例，右側(cè)71例，左側(cè)55例。單胎133例，雙胎2例，引產(chǎn)1例，足月產(chǎn)132例，獲得新生兒137名，新生兒窒息1例。所有病例均為術(shù)中肉眼所見及術(shù)后病理證實。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病史資料較齊全；②宮內(nèi)妊娠明確的且收住該科；③孕前、孕期檢出卵巢腫瘤或發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，并經(jīng)妊娠期手術(shù)、術(shù)后病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前或妊娠期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，未經(jīng)手術(shù)證實；②終止妊娠后發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤。

1.3 研究方法

采用彩色多普勒超聲，檢查子宮、雙附件以及胎兒，主要指標(biāo)為卵巢腫瘤大小、形態(tài)、質(zhì)地、血流信號情況。

2 結(jié)果

2.1 病理類型及所占比例

病理類型以卵巢成熟性畸胎瘤最為多見，其次為卵巢囊腺瘤43例，其他病理類型相對少見，惡性腫瘤3例，占2.21%，以良性腫瘤占97.79%，見表1。

2.2 并發(fā)癥的處理

136例病例中有6例發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，占4.41%，其中發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)壞死者3 例（占2.21%）；分別為成熟性畸胎瘤1例，腺纖維瘤1例，卵泡膜纖維瘤1例。6例蒂扭轉(zhuǎn)中1例發(fā)生在早期妊娠，5例發(fā)生在中期妊娠，3例壞死患者急診行患側(cè)附件切除術(shù)。

2.3 處理及結(jié)局

2.3.1 良性腫瘤手術(shù)方式 136例病例中，良性腫瘤及瘤樣病變133例， 惡性腫瘤3例，腹腔鏡下完成手術(shù)37例，占27.21%；2例因腫瘤較大，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余99例均行開腹手術(shù)。

2.3.2 惡性上皮性腫瘤手術(shù)方式、妊娠結(jié)局、術(shù)后病理、患者預(yù)后 3例卵巢惡性腫瘤中，第1例雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌，術(shù)前發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，術(shù)中快速病理示妊娠黃體瘤或卵巢性索間質(zhì)腫瘤黃素化或其他。術(shù)中予行“剖宮產(chǎn)+左附件切除術(shù)+右卵巢剖視+楔形切除術(shù)”，術(shù)后病理：血管腔中見大量癌栓，（左卵巢）轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌，（右）卵巢見轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌，腹水可見癌細(xì)胞。術(shù)后轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院病理證實結(jié)腸腺癌并卵巢腫瘤，患者于3個月后死亡。新生兒系33+4周，早產(chǎn)女嬰，外觀無畸形，身長45 cm，體重1 850 g，Apgar評分2'-6'-9'，轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步診治，隨訪患兒，目前生長、發(fā)育情況良好。

第2例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，行“剖宮產(chǎn)+左附件切除術(shù)”，術(shù)中快速病理回報示左卵巢粘液性囊腺瘤，灶性交界性。術(shù)后病理示：左卵巢交界性粘液性囊腺瘤，腸型，灶性呈上皮內(nèi)癌變。輸卵管慢性炎。未行全面分期手術(shù)及進(jìn)一步診療，術(shù)后診斷：左卵巢粘液性囊腺癌Ic2期。術(shù)中助娩一成熟女嬰，外觀無畸形，體重3 250 g，身長50 cm，Apgar評分9'-10'-10'。3年后因孕39+4周再次住該科行“剖宮產(chǎn)+右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，術(shù)中探查盆腹腔臟器及淋巴結(jié)未見腫瘤復(fù)發(fā)；頭位助娩一成熟男嬰，外觀無畸形，體重4 200 g，身長52 cm，Apgar評分9'-10'-10'。目前患者及新生兒仍在隨訪中。

第3例，以“停經(jīng)38+4周，瘢痕子宮及胎膜早破”行“剖宮產(chǎn)+左卵巢腫瘤剔除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理檢查示：交界性漿液性囊腺瘤，灶性癌變。術(shù)中予行“經(jīng)腹子宮切除+雙卵巢動靜脈高位結(jié)扎+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后病理：（左）卵巢微乳頭型漿液性交界性囊實性腫瘤，灶性癌變，低度惡性漿液性癌，灶性鈣化，右側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤；區(qū)域淋巴結(jié)及其余標(biāo)本未見癌轉(zhuǎn)移（左側(cè)盆掃淋巴結(jié)0/20，右側(cè)盆掃淋巴結(jié)0/6）。患兒出生評分9'-10'-10'，生長51 cm，體重3 450 kg，目前發(fā)育良好?；颊咝g(shù)后于該院行DC方案（多西他賽+卡鉑q3w）化療6療程，目前化療已結(jié)束，過程順利，仍于密切隨診中。

3 討論

3.1 卵巢腫瘤與妊娠相互影響

妊娠與卵巢腫瘤在孕期相互影響比較大，其主要在于妊娠期激素水平、解剖結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險性隨之增加。早孕期，腫瘤壓迫子宮可引起流產(chǎn)；孕中期，因孕婦體位的突然改變，可誘發(fā)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，若處理不及時可能導(dǎo)致壞死、感染甚至引起母嬰死亡等并發(fā)癥。蒂扭轉(zhuǎn)是最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為 10%～15%[4]，該組資料中發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)共6 例，占4.41%，其中發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死者3 例（占2.21%）。6例中術(shù)前、術(shù)后均用硫酸鎂安胎，無流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生；患者術(shù)后嚴(yán)密隨診，繼續(xù)妊娠至足月，新生兒預(yù)后良好。該組資料中2例術(shù)前考慮惡性腫瘤分別于36周及33+4周行剖宮產(chǎn)，系醫(yī)源性早產(chǎn)?？紤]病例不多，存在選擇性偏倚，導(dǎo)致與文獻(xiàn)有所出入。

3.2 治療

妊娠合并卵巢腫瘤的治療尚無大宗有代表性的數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，也尚未有統(tǒng)一的臨床指南，目前臨床處理基于妊娠孕周、病理學(xué)類型、腫瘤臨床分期和患者及其家屬意愿來綜合考慮。

3.2.1 妊娠合并卵巢良性腫瘤治療時機(jī)的選擇 妊娠合并卵巢腫瘤早孕期手術(shù)最常見的并發(fā)癥是流產(chǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠16～18周是手術(shù)的最佳時機(jī)，這期間卵巢黃體功能支持減少，胎盤功能日趨完善，子宮敏感性低，胎兒的丟失率低。腫瘤短期增大較快或在中孕期腫瘤大，或綜合各項指標(biāo)高度懷疑惡性腫瘤者，均建議限期手術(shù)，一般建議于孕 16～18 周行手術(shù)治療[5]。孕中期在該院手術(shù)患者，給予保胎等處理后無流產(chǎn)發(fā)生。妊娠18 周后伴隨子宮增大，腫瘤增大越過盆腔，蒂扭轉(zhuǎn)、破裂發(fā)生率增加。若腫瘤隨診中相關(guān)指標(biāo)變化不明顯，考慮良性腫瘤，可于剖宮產(chǎn)時行腫瘤切除或于產(chǎn)后行腹腔鏡下手術(shù)治療。若發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變可能應(yīng)限期手術(shù)探查。若于孕晚期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，可綜合考慮可能的病理類型、孕婦意愿、胎兒孕周、生長發(fā)育情況及有無合并癥等因素給予最為合適的分娩方式。endprint

3.2.2 妊娠合并卵巢良性腫瘤手術(shù)方式的選擇 腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)成為卵巢良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其手術(shù)時間短，微創(chuàng)，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，術(shù)后創(chuàng)面粘連發(fā)生率低[6-7]。大量證據(jù)證明，妊娠期行腹腔鏡手術(shù)是安全的[8]。有學(xué)者建議，術(shù)前相關(guān)檢查提示良性腫瘤先行腹腔鏡探查，如病理高度提示惡性腫瘤則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。該組資料中腹腔鏡下完成手術(shù)39例，占總例數(shù)28.68%，其中2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。無論何種手術(shù)方式，術(shù)中避免刺激子宮，術(shù)后予黃體酮、硫酸鎂抑制宮縮等保胎治療以預(yù)防發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)。

3.3 妊娠合并卵惡性腫瘤治療

3.3.1 手術(shù)治療 妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療原則是基于妊娠孕周、病理學(xué)類型、腫瘤分期和患者、家屬意愿及以后的生育要求來考慮。如早期上皮性癌、卵巢低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤，若患者及家屬有強(qiáng)烈保留生育功能，可予單純行單側(cè)附件切除術(shù)。對于妊娠晚期合并卵巢癌的患者，剖宮產(chǎn)的同時行全面盆腹腔探查，術(shù)中標(biāo)本送快速病理檢查，術(shù)中檢查提示惡性腫瘤，應(yīng)全面分期手術(shù)，處理原則同非孕期。

3.3.2 化療和放療 妊娠期合并卵巢癌患者術(shù)后是否需要輔助化學(xué)治療取決于瘤細(xì)胞分化、手術(shù)病理分期，除早期、低級別腫瘤（ⅠA 或ⅠB 期，G1、G2）外，所有浸潤型上皮性卵巢癌和惡性生殖細(xì)胞腫瘤都需行術(shù)后輔助化療[9]。上皮性卵巢癌一線標(biāo)準(zhǔn)化療為PT 方案，生殖細(xì)胞腫瘤一線標(biāo)準(zhǔn)化療為PEB/PVB 方案；但多數(shù)作者于妊娠期采用鉑類化療來降低腎臟毒性反應(yīng)，盡管有個案報道應(yīng)用紫杉醇化療并沒有引起不良胎兒結(jié)局[10]?；熓锹殉舶┲匾闹委熓侄沃?，因為多數(shù)卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效[11]。妊娠期多采用單藥鉑類化療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，放療主要并發(fā)癥為致畸或胎死宮內(nèi)，因此不推崇用于繼續(xù)維持妊娠的患者中。但用于卵巢惡性腫瘤術(shù)后化療后復(fù)發(fā)者，特別于盆腔和腹主動脈區(qū)，可以取得良好的姑息性放療效果。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變大部分為良性病變，無需過多干預(yù)；對于合并卵巢惡性腫瘤，應(yīng)及時終止妊娠，進(jìn)行惡性腫瘤的綜合治療。

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（收稿日期：2017-06-27）endprint