曹凱

據媒體披露，去年12月在北京某大型三甲醫(yī)院門口，“黃?！惫_叫賣新農合虛假就醫(yī)票據，協(xié)助騙取醫(yī)保基金，引發(fā)社會一片嘩然。媒體還曾披露，湖南省湘潭縣中醫(yī)院白石分院，將醫(yī)院承包給退休職工經營，在4年間通過偽造病例，套取新農合保險基金和醫(yī)療救助基金80萬元。而這些只是冰山一角。基層醫(yī)療機構騙保套保，幾乎已經成為業(yè)界的潛規(guī)則。在深化醫(yī)療改革中，如何破解基層醫(yī)療機構的套保亂象，是一個亟待解決的現實課題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經營“新思路”

湖南省湘潭縣白石鎮(zhèn)，離縣城遠，醫(yī)療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫(yī)院2005年在當地辦了一家分院，附近村鎮(zhèn)的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮(zhèn)上還有一家鎮(zhèn)政府創(chuàng)辦的白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病也方便。

這讓區(qū)域醫(yī)療市場的競爭變得激烈。湘潭縣中醫(yī)院白石分院（下稱白石分院）近年醫(yī)院經營困頓，2010年上半年，湘潭中醫(yī)院退休職工馮翠娥找了5個合伙人，以“責任目標管理協(xié)議”名義承包了白石分院。

無論醫(yī)院還是科室外包，在國內并不合法。然而，一些發(fā)展勢頭不太好的基層醫(yī)院，在暗中做“外包”如火如荼。馮翠娥和其他股東，當時向湘潭縣中醫(yī)院承諾，第一年承包費用3萬元，5年之后每年逐漸遞增。因為經營狀況不佳，看病患者少，有3位股東后來選擇退出，一年后僅剩下馮翠娥與陳亞旋兩人經營。為了增加患者，兩位管理者開始盯上了新農合醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

4年間，在馮翠娥等人的操作下，這家白石分院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農合醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金。這294人中，相當一部分甚至還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。

“2011年5月，我來白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了。醫(yī)師就在做病歷的時候，延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的新農合醫(yī)療保險金。我們覺得新農合醫(yī)療保險報銷這一塊，有漏洞可以鉆?！标悂喰谧C言中陳述。

新農合和民政部門，對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南省當地政策，“五保戶”免起補線，新農合報銷85%住院醫(yī)藥費，民政部門報銷剩余的15%；“低保戶”免起補線，新農合報銷75%住院醫(yī)藥費，剩余的可報部分由民政部門報銷一半。

這部分人群，引起陳亞旋和馮翠娥的特別關注。兩人親自走訪白石鎮(zhèn)及周邊的中路鋪鎮(zhèn)、茶恩寺鎮(zhèn)等地敬老院。他們承諾按照總費用的5%回扣給予敬老院院長，激勵敬老院將老人送至自家醫(yī)院就醫(yī)?！百I病人”現象，實際上在中西部地區(qū)農業(yè)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構較為多發(fā)。

除了“買病人”，陳亞旋和馮翠娥還鼓勵醫(yī)務人員收集參保人員的信息，并以虛假住院或者延長住院的形式，將參保人員情況錄入新農合報銷系統(tǒng)，同時形成一整套病歷，套取新農合補償資金，以增加自己的收入。

醫(yī)保監(jiān)管漏洞給騙保套保提供了機會

王某在白石分院負責收費和新農合的報銷審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有3種方式：第一種是“掛床”，即通過收集五保戶、低保戶的信息，虛造住院手續(xù)，虛報住院醫(yī)療費用；第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用；第三，醫(yī)院工作人員及家屬親戚到醫(yī)院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報費用。

跟不上的監(jiān)管，也給醫(yī)保黑洞提供了機會。陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才說：“大部分經辦中心基礎設施、人員數量、信息化水平、隊伍建設嚴重滯后，根本無法滿足基金監(jiān)管需要。”

這樣的局面給造假泛濫創(chuàng)造了條件。白石分院長期大量騙保套保，逐漸在當地傳開，直至2014年案發(fā)。實際上，套保并不是一家衛(wèi)生院在做，甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。記者搜集到約400份醫(yī)療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現套保騙保操作手法。

在云南、寧夏等省區(qū)的一些地方，新農合管理者竟然鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村干部自己先掏錢給部分參保人員墊交保險費，把磁卡捏在自己手里，再通過套保把錢還上。

對醫(yī)務人員，白石分院另有績效激勵，這使得白石分院的醫(yī)務人員也參與到騙保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院調整了醫(yī)生、護士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫(yī)生個人收治病人人數、住院醫(yī)療費用直接掛鉤；并給每個醫(yī)生每月收治病人數和住院治療費用總數，規(guī)定了指標任務。另外，為了鼓勵和刺激醫(yī)務人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫(yī)護人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環(huán)環(huán)相套。針灸科醫(yī)生周某，在院內承包了120急救業(yè)務，通過個人關系在各村衛(wèi)生室為分院招攬病人。他的證言則承認，自己經手制作假住院病歷，如延長住院時間和虛假住院等；從2011年至案發(fā)，他經手制作的假住院病歷大概有40份；平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己3年約套取了5萬余元。

藥企在藥品銷售環(huán)節(jié)配合醫(yī)院套保

大量套取醫(yī)保的發(fā)生，不僅意味著醫(yī)療服務虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增配合。由于醫(yī)保和采購環(huán)節(jié)對藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品庫存對應起來。

一旦出現藥品虛增，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保藥品數量對應不起來，處理不慎就會露餡。因此，藥品虛增的會計處理通常很謹慎。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。白石分院案件雖然沒有提及藥品環(huán)節(jié)處理，但在湖南省益陽赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案中則展現出來。該院管理層套保之后，與醫(yī)藥企業(yè)合謀，通過藥品采購造假把醫(yī)?；稹跋闯鰜怼?。

謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為大肆套保，醫(yī)院藥品銷售量也隨之虛增，而醫(yī)院實際購藥量遠小于銷藥量，出現了購銷不平衡。為了掩蓋套保行為，衛(wèi)生院勢必要購進部分藥品，實現藥品購銷平衡，否則就會在監(jiān)管部門查賬時露餡。

在謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件中，醫(yī)院會計一旦發(fā)現購銷不平衡，就會通知院長黃某。黃某則會讓醫(yī)藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發(fā)票、銷貨單，將發(fā)票交給醫(yī)保部門審核，銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到發(fā)票和銷貨單后，隨后會給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過當地醫(yī)藥代表把貨款返還給醫(yī)院。因為這筆錢不能進醫(yī)院的公賬，醫(yī)藥代表總是把錢直接送到黃某家中。

益陽當地法院案卷顯示，2011年至2013年間，謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有236萬元藥品采購發(fā)票為虛開。醫(yī)藥代表卜某萍在證言中承認，自己最多的一次為謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛開30萬元的發(fā)票和購貨單；公司將30萬元虛假購藥款轉給自己后，扣除3%的稅金，自己再把29.1萬元現金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保，但是往往提到類似謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2011年至2013年連續(xù)3年年終盤點，該院都發(fā)現“長出藥品”，多出了達11萬元的藥品。這些多出來的藥品，理論上已經銷售出去，已經拿到了醫(yī)保支付。這無疑是醫(yī)院管理松懈，已經形成了事實上的套保。

一種可能的解釋是，醫(yī)生紛紛私下進行套保，藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫(yī)院最終購買了超過實際用量的藥品，年底盤點庫存中難免會有多出來藥品。

大量藥品多出來，意味著管理者失職，六合衛(wèi)生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點錢來發(fā)”，也征得了職工的同意。處理藥品的過程，同樣也需要藥企參與：衛(wèi)生院提出購藥申請并支付貨款，藥企配合進行虛假配送，并提供售藥發(fā)票；同時，藥企幫醫(yī)院再以7折價格回收處理多出來的藥品，將錢私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢由醫(yī)院職工私下分配，直至案發(fā)。

很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來；衛(wèi)生院虛假購藥，又需要套保來實現賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬老百姓救命的醫(yī)?；稹?/p>

破解基層醫(yī)療機構套保亂象，需要深化醫(yī)療改革

部分不法的醫(yī)藥企業(yè)，自然不會無償參與到套保違法的惡性循環(huán)中。他們也有自己的需求，這就涉及到中國醫(yī)療體系中一個更大的隱形騙保，就是以藥養(yǎng)醫(yī)。在按項目付費的大背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格長期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗價格則一路水漲船高。醫(yī)院收入持續(xù)增長，越來越依賴藥品、耗材銷售增長；醫(yī)生勞務價值無法很好實現，傾向于從藥企收取回扣，補償收入不足。

醫(yī)藥合謀明顯違背醫(yī)學倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫(yī)?；痖L期可持續(xù)性，成為困擾中國醫(yī)療服務體系的大難題。發(fā)生在三甲醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)問題更為引人注意，而在基層醫(yī)療機構則被忽視。

基層醫(yī)療機構，更容易動新農合醫(yī)療保險的歪念。一方面有利可圖，患者參加新農合醫(yī)療保險后，在基層醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例要高于大醫(yī)院；另一方面有機會占便宜。在一些地方的報銷程序是這樣的：定點醫(yī)療機構先行為患者墊付治療費用，提交材料審核后，隨后相應的報銷款項會直接打到醫(yī)院的賬戶。在前述的400份醫(yī)療腐敗案卷中，記者發(fā)現，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數量實際極少；反而是中西部的安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷超過170件。

2009年8月18日，我國正式公布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）。記者調查發(fā)現，基層醫(yī)療腐敗案例涉案時間，集中在基本藥物制度、基本藥物集中采購推行的時期。原因是，一方面基本醫(yī)保建立，患者就醫(yī)需求釋放，基層醫(yī)療機構藥品使用量迅速上升；另一方面政府主導的基本藥物集中采購，利用行政化手段，把基層市場用藥量短時間集中。

大規(guī)?！皫Ы痄N售”，開始進入基層醫(yī)療機構和基層醫(yī)藥市場，被一些業(yè)內人士無奈地稱之為“回扣挺進基層”。山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院左根永副教授告訴記者，當時他在山東、安徽一帶進行政策調研時，就發(fā)現醫(yī)藥企業(yè)紛紛建立基層銷售團隊，醫(yī)藥代表身影在基層非?；钴S，這在以前是比較少見的。

多份中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案卷顯示，在基本藥物制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷量的3%-5%，但是基本藥物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出現回扣倍增現象。部分地區(qū)，一些高價藥品還會被單獨拿出來，另算回扣。

近年來，隨著醫(yī)療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛(wèi)生院負責人和醫(yī)生出現塌方式落馬。單從金額上看，基層醫(yī)療機構涉腐金額不大，但呈現集中爆發(fā)態(tài)勢。在醫(yī)療服務水平相對落后地區(qū)，以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫，對貧病人口看病可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業(yè)化正在對基層醫(yī)療服務體系形成挑戰(zhàn)，尤其是農村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中西部農業(yè)地區(qū)大量人口常年居住在東部沿海地區(qū)，患者基數正在迅速流失。即使留在本地的農村人口，也會適當向城鎮(zhèn)集中。中西部農業(yè)地區(qū)隨著人口流失，農村基層醫(yī)療服務市場會有較大調整，部分地區(qū)可能出現適當萎縮。一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凸現的生存危機，也是誘發(fā)套保騙保亂象發(fā)生的一個重要因素。

在城市化和人口流動的大背景下，如何建立適應這種新情況的新型基層醫(yī)療服務體系，無疑是深化醫(yī)療改革需要破解的一個現實課題。