文/謝廣寬

換位思考：急診初體驗(yàn)

文/謝廣寬

我在醫(yī)學(xué)院教書，因?yàn)楣ぷ鞯木壒式?jīng)常去醫(yī)院調(diào)研，讀書期間也曾在醫(yī)院的臨床科室和管理部門都實(shí)習(xí)過一段時(shí)間，對醫(yī)院管理的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員工作的辛苦都有較為深刻的體會(huì)，因此在分析問題時(shí)有時(shí)會(huì)不自覺地站在醫(yī)務(wù)工作者的立場去思考。但兩年前的一次急診經(jīng)歷促使我更加重視換位思考，更多注重患者的體驗(yàn)。

2015年11月的一天，晚飯后感覺腹中不適，就回家臥床休息，躺在床上想睡睡不著、想吐吐不出。猜測可能是下午在講課時(shí)喝了太多的冷水或者晚飯吃的食物有問題，真是病從口入。家里人找了點(diǎn)藥讓我吃了繼續(xù)休息。然而病情并未緩解，肚子越來越疼。沒辦法就在家人的陪伴下去小區(qū)附近的一個(gè)綜合性三甲醫(yī)院看急診。這家醫(yī)院是我工作單位的一個(gè)附屬醫(yī)院，十多年前我讀書時(shí)曾在此院見習(xí)過一段時(shí)間，跟著一位普外科的大夫形影不離地跑了一個(gè)多月，深刻體會(huì)到了一個(gè)年輕醫(yī)生的辛苦，對他們的敬業(yè)精神和醫(yī)術(shù)水平都很信任。

這次來到醫(yī)院新建的急診大廳，感覺到處都是人，掛號(hào)繳費(fèi)都排起了長隊(duì)，環(huán)境十分嘈雜，叫號(hào)聲、呻吟聲、吵鬧聲此起彼伏。我因強(qiáng)烈的腹疼，用手摁著肚子蹲在地上，請家屬幫忙去辦就診手續(xù)：先到分診臺(tái)咨詢，然后交錢辦就醫(yī)卡掛號(hào)，再去分診臺(tái)填病歷分號(hào)，最后去內(nèi)科診室排隊(duì)。感謝分診臺(tái)護(hù)士的熱心幫助，排隊(duì)不久就有一位汪姓女大夫喊我去內(nèi)科診室。進(jìn)了診室后，大夫簡單問了幾句，吩咐我躺在床上，揭開上衣檢查腹部，此時(shí)我已經(jīng)全身冒汗、里面的衣服都濕透了。汪大夫問我是否需要打止痛針，考慮到還能忍受我就咬著牙拒絕了。于是她開了兩張單子，令我去做血常規(guī)和B超檢查。

檢查前要先交費(fèi)。我們對檢查繳費(fèi)、靜脈采血和B超檢查的地方都不清楚，看了標(biāo)識(shí)也沒看懂，只能向忙碌的醫(yī)務(wù)人員打聽，有個(gè)護(hù)士估計(jì)被問得太多都懶得指路了。最后由家屬先去排隊(duì)繳費(fèi)，我去抽血的房間里等候，半個(gè)多小時(shí)之后家屬排隊(duì)交費(fèi)回來了。此時(shí)我的大聲呻吟早已讓采血的護(hù)士皺起了眉頭，她拿到單子后很快給我做了靜脈采血，把我們打發(fā)了出去。在他人的指引下，我步履蹣跚地向幾十米外的B超室走去。半路上開始嘔吐，先把晚飯吃進(jìn)去的東西都吐了出來。

作者單位/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

在B超室門前又排隊(duì)等候了很長時(shí)間，進(jìn)去后看到檢驗(yàn)的大夫很認(rèn)真，對我各個(gè)部位反復(fù)檢查，看樣子情況比較奇怪，最后說右下腹闌尾區(qū)有異常回聲，懷疑可能是闌尾腫脹。家屬等著取檢查結(jié)果，告訴我血常規(guī)結(jié)果90分鐘后才能出。我沒吭聲直接回到了診室。汪大夫判斷說可能是闌尾炎，要我去外科會(huì)診。所謂的“會(huì)診”，其實(shí)并不是外科大夫來診室看患者，而是要患者重新掛號(hào)、交費(fèi)、分診、排隊(duì)。這次沒像內(nèi)科那么幸運(yùn)，在外面排了好大一會(huì)兒才進(jìn)入外科診室見到了醫(yī)生。與內(nèi)科診室不同，外科診室人特別多，一位中年男性陳副主任醫(yī)師帶著幾個(gè)實(shí)習(xí)生工作。我進(jìn)去后先由一位實(shí)習(xí)醫(yī)師問診，當(dāng)看到病歷上我在本校醫(yī)學(xué)院工作時(shí)，還問我教什么課（估計(jì)這位同學(xué)記不清是否上過我的課）。然后讓我躺在床上觸診。因?yàn)橥刺垭y忍，我想起內(nèi)科大夫曾問過我是否需要止痛，很后悔當(dāng)時(shí)拒絕了。這時(shí)就強(qiáng)烈要求給打點(diǎn)止痛的藥，實(shí)習(xí)醫(yī)生拒絕了，說要等血常規(guī)檢查結(jié)果出來之后才能判斷是否能用止痛藥。過了一會(huì)兒，陳副主任進(jìn)來，又重新檢查了一遍，說是闌尾炎，建議手術(shù)，等血常規(guī)出來再下結(jié)論。讓我去門外面等血常規(guī)結(jié)果，此時(shí)已經(jīng)夜里十點(diǎn)半，在這樣一個(gè)冬夜我躺在候診大廳冰冷的鐵椅上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，痛苦呻吟。當(dāng)來來往往的人出入急診科而掀開候診區(qū)大門的棉簾時(shí)，就會(huì)有陣陣的寒風(fēng)吹入，讓我感到更加難受。于是趁外科診室沒有患者時(shí)，再次進(jìn)入診室，懇請大夫允許我在診室的床上躺一會(huì)兒、躲一躲外面的風(fēng)寒。大夫?qū)Υ撕孟窳?xí)以為常了，不耐煩地說這是患者檢查專用，我已經(jīng)檢查過了只能在門外等候檢查結(jié)果。等了一個(gè)多小時(shí)，血常規(guī)總算出來了，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞并不高、體溫也不高只有36度，不像炎癥，大夫解釋可能是闌尾炎早期癥狀。這時(shí)那位實(shí)習(xí)大夫反復(fù)勸我選擇手術(shù)，說不手術(shù)將來很麻煩，有穿孔的危險(xiǎn)。我想起自己在普外科見習(xí)的時(shí)候，轉(zhuǎn)科的研究生必須割6條闌尾才能離開這個(gè)科室，有的人比較幸運(yùn)一個(gè)星期就碰到好幾個(gè)闌尾炎病人，很快割夠了6條，有的同學(xué)比較倒霉待了很長時(shí)間也沒遇到足夠的闌尾病人?？吹剿且笄械哪抗?，就感覺他對做闌尾手術(shù)的渴望，心里一緊，就問他除了做手術(shù)是否還有其他替代方案？如果做手術(shù)是開腹還是微創(chuàng)，得到的回答是可以保守治療，急診手術(shù)只能開腹，微創(chuàng)手術(shù)要三個(gè)月后才能做。我說那就先保守治療，有機(jī)會(huì)再做微創(chuàng)手術(shù)。他們就給我開了藥，然后讓我在病歷上寫“了解病情，拒絕手術(shù)，要求保守治療”并簽字，我心里不是很舒服。但已經(jīng)疼痛難忍，只好讓家屬代筆抄一遍，我再簽名。

交費(fèi)、取藥又花了很長時(shí)間，去留觀室找地方輸液，四十多個(gè)床位都滿了，只好在斜對面的房間找了個(gè)椅子與另外三十多病人坐在一起打吊瓶。椅子很不舒服，家人就搬了三個(gè)椅子，讓我躺下來，但肚子依舊很疼，躺不了幾分鐘又需要坐起來。反復(fù)折騰，中間又吐了很多黃色的粘液。我打電話向一個(gè)醫(yī)生朋友求助，這個(gè)朋友也建議先不手術(shù)——現(xiàn)在好多腹疼不一定都是闌尾炎引起的，但不少都給做了闌尾割除的手術(shù)。中間有一醉漢在朋友和老婆的陪伴下來輸液，但吵吵鬧鬧很不配合，還想動(dòng)手打人，護(hù)士最終無法給他扎上點(diǎn)滴，讓他朋友把他帶走了。

打完點(diǎn)滴腹內(nèi)舒服了些，就回到外科診室，大夫給開了兩天的藥，囑咐這兩天只能吃流食，回家休息，周一回醫(yī)院看門診。此時(shí)已經(jīng)夜里1點(diǎn)多鐘了，在醫(yī)院折騰了4個(gè)多小時(shí)，終于可以回家好好休息了。

這件事雖然已經(jīng)過去兩年多了，但仍時(shí)常出現(xiàn)在我的腦海，促使我去思考更多的事情。

一、醫(yī)務(wù)工作者換位思考很重要。中國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多地集中在大城市，大城市的三甲醫(yī)院總是人滿為患，在限號(hào)之前一個(gè)醫(yī)生一天門診看幾十個(gè)、甚至上百個(gè)患者，病人太多，醫(yī)生工作十分緊張，我以前在門診見習(xí)時(shí)也只是看到一個(gè)又一個(gè)大同小異的患者，他們訴說的癥狀在醫(yī)生看來大多都是常見的現(xiàn)象，所以醫(yī)生通常神情疲憊帶著些冷漠，很少想到患者在醫(yī)院的經(jīng)歷和體驗(yàn)——他們在看到醫(yī)生前可能已經(jīng)等待了很長的時(shí)間、在窗口經(jīng)歷了一些不愉快的事情。前文我不怕啰嗦描述的這次急診經(jīng)歷，對醫(yī)生來說也許太常見了，但其中的痛苦感受并不是每個(gè)醫(yī)生都能理解的。當(dāng)我在外科診室長時(shí)間等待，想趁診室沒有病人、進(jìn)去休息一下時(shí)，大夫不客氣地把我趕了出來，我猜測他們也是按制度辦事，但即使這些制度如同寒夜里候診室的鐵椅子一樣冰冷，大夫的語言能否再給痛苦的患者一絲溫暖？如果他們當(dāng)時(shí)能換位思考的話，是應(yīng)該可以做到的。

二、醫(yī)院就醫(yī)流程有待進(jìn)一步改進(jìn)?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院掛號(hào)、候診、檢查、繳費(fèi)、取藥往往都需要排長隊(duì)等候。原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《中國醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究——第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報(bào)告》曾報(bào)道，32%患者僅從進(jìn)入醫(yī)院到進(jìn)入診室就需要等候1-5個(gè)小時(shí)，4.8%的患者甚至要等5小時(shí)以上。過長的排隊(duì)等候會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒，使他們焦躁不安，對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不滿。我在這次急診中也體會(huì)到了就診流程的復(fù)雜，各種排隊(duì)的艱辛。如果我身體健康、精神愉悅，還可以在排隊(duì)時(shí)看書或思考，但在腹中痛如刀絞、身上直冒虛汗的情況下，長時(shí)間的等待是一種煎熬?，F(xiàn)在運(yùn)用移動(dòng)支付等信息技術(shù)手段可以有效地減少排隊(duì)。內(nèi)科和外科之間的會(huì)診程序也可以簡化，不必讓患者掛號(hào)重新走一遍。

三、醫(yī)院的空間布局需要有人性化的設(shè)計(jì)。醫(yī)院建筑龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前的設(shè)計(jì)主要是從方便醫(yī)院管理和醫(yī)生工作的角度考慮的，對患者的就醫(yī)體驗(yàn)考慮不足。我在這次就診過程中，強(qiáng)忍疼痛在內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、B超室、留觀室等多個(gè)科室奔波，這些科室分布在不同的地方（好在這家醫(yī)院還把急診都安排到了地下一層，有些醫(yī)院甚至把這些科室安排在不同的樓層），標(biāo)識(shí)又不夠顯眼和明確，廁所都不容易找。對于我曾在這家醫(yī)院見習(xí)過一段時(shí)間的醫(yī)學(xué)院教師尚且如此，一個(gè)不懂醫(yī)學(xué)、從外地趕看病的人估計(jì)更摸不著頭腦。記得2012年在美國加州大學(xué)伯克利分校學(xué)習(xí)時(shí)，曾陪一位朋友去當(dāng)?shù)氐乃_門醫(yī)學(xué)中心就診，當(dāng)時(shí)的各種檢查都是在診室完成的，患者不用四處奔波就有醫(yī)師帶著不同的設(shè)備來檢查，這也許更體現(xiàn)了以患者為中心的理念。

門 診

四、妥善處理利益沖突以維護(hù)醫(yī)患信任。信任度低是轉(zhuǎn)型期中國各領(lǐng)域都面臨的一個(gè)難題，在醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)患之間更是面臨著信任危機(jī)。我周圍的醫(yī)生朋友通常都會(huì)講，即使患者不送紅包，他們也都會(huì)盡全力為患者治病，我相信他們講得都是真誠的。但我也很清楚在當(dāng)時(shí)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，不少大夫也在急診科通過過度檢查、過度醫(yī)療獲取了豐厚的收入；我甚至還知道該院在普外科實(shí)習(xí)的同學(xué)需要完成6臺(tái)闌尾手術(shù)才能順利出科，這些經(jīng)濟(jì)方面的和非經(jīng)濟(jì)方面的利益有可能會(huì)影響醫(yī)生的專業(yè)判斷。因此，作為一名患者，難免對醫(yī)生的解釋會(huì)產(chǎn)生懷疑。于是，我們可以看到，有的病人在一個(gè)醫(yī)院診斷后還會(huì)去其他醫(yī)院再換個(gè)醫(yī)生診斷一次，來確認(rèn)醫(yī)生的診斷是否正確；有的病人在住院時(shí)會(huì)通過熟人打招呼，希望以此來增強(qiáng)信任關(guān)系。如果醫(yī)院有完善的制度來妥善處理這些利益關(guān)系的話，醫(yī)患之間的信任無疑會(huì)有所提高。