談路軒 李 超 張振玉

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化科(210006)

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歐洲《糞菌移植臨床應用和操作共識報告》介紹

談路軒*李 超 張振玉#

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化科(210006)

糞菌移植(FMT)是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植至患者腸道內(nèi)，從而調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群，重建腸道微生態(tài)系統(tǒng)。除應用于復發(fā)性難辨梭菌感染外，F(xiàn)MT對其他菌群失調(diào)相關疾病的作用尚不明確且有爭議。本文就《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》雜志2017年發(fā)表的歐洲《糞菌移植臨床應用和操作共識報告》作一簡介，以期為FMT在我國能更好地服務于臨床提供參考。

糞菌移植； 難辨梭菌； 炎癥性腸?。?腸易激綜合征； 代謝綜合征X； 歐洲共識

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植至患者腸道內(nèi)，從而調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)。目前FMT主要用于復發(fā)性難辨梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)的治療，在其他疾病中的應用亦不斷有文獻報道。最近，歐洲、美國、中國陸續(xù)發(fā)布了關于FMT臨床應用的共識意見或指南[1-4]。本文主要介紹《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》雜志2017年發(fā)表的《糞菌移植臨床應用和操作共識報告》[1]，共識內(nèi)容包括當前FMT的臨床適應證、應用和方法學，由來自歐洲各國的知名專家經(jīng)由改良Delphi法形成，根據(jù)GRADE系統(tǒng)確定證據(jù)等級(高、中、低、不適用)和推薦等級，至少75%的作者同意視為形成共識。

一、適應證

1.FMT在復發(fā)性CDI中的應用

FMT已被納入歐洲臨床微生物學和傳染病學會的CDI治療指導性文件，尤其建議FMT用于CDI多次復發(fā)反復使用抗菌藥物治療失敗后[5]。治療有效率可能與FMT的途徑和次數(shù)有關。復發(fā)性CDI患者經(jīng)至少2次標準治療未獲持續(xù)治愈，應考慮FMT；標準捐贈者或家族/同一家庭捐贈者均適用(證據(jù)等級：高，推薦等級：100%)。一些研究以特定形式應用FMT，如口服無毒難辨梭菌孢子?？诜ㄟ^乙醇處理糞便標本以消除病原體獲得的純化細菌孢子膠囊能有效預防CDI復發(fā)[6]。

2.FMT在嚴重和嚴重復雜CDI中的應用

嚴重和嚴重復雜CDI被歸為CDI最嚴重的形式。如抗菌藥物治療失敗，嚴重CDI可能需行緊急全結腸切除術。在嚴重和嚴重復雜CDI中，F(xiàn)MT可考慮作為早期抗菌治療失敗后全結腸切除術的替代治療(證據(jù)等級：中等，推薦等級：100%)。FMT可在單次抗菌治療失敗后就作為全結腸切除術的替代治療(證據(jù)等級：中等，推薦等級：80%)。研究[7]顯示在難辨梭菌感染早期(感染第1周)聯(lián)合使用FMT，患者死亡率較僅接受抗菌藥物治療或多次復發(fā)后再予FMT顯著降低(18.75%對64.4%)。單次FMT的治愈率為66%～88%，多次重復FMT的治愈率為89%～94%[8]。在FMT過程中以及之后均需使用萬古霉素進行抗菌治療。

3.FMT在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)中的應用

越來越多的證據(jù)表明，腸道菌群在IBD的發(fā)病機制中發(fā)揮關鍵作用。大量已發(fā)表的病例研究顯示出FMT對IBD的積極影響。FMT對輕至中度IBD可能更為有效[9]，在長時間內(nèi)重復進行FMT(灌腸或口服膠囊)似更可取(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，F(xiàn)MT對于IBD患者似乎是安全的。然而，用于治療結腸損傷嚴重的患者時需謹慎，因不良反應風險較高，且缺乏FMT用于嚴重疾病的系統(tǒng)研究(證據(jù)等級：低，推薦等級：100%)。腸道通透性的改變可能是FMT后克羅恩病(Crohn’s disease,CD)患者出現(xiàn)以發(fā) 熱為主要表現(xiàn)的菌血癥或是潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)患者新發(fā)顯微鏡結腸炎的原因。CD患者接受FMT后，也可能誘發(fā)具有腸外表現(xiàn)的嚴重IBD。

4.FMT在IBD合并CDI中的應用

IBD患者發(fā)生CDI的風險高于非IBD患者。對于具有復發(fā)性或難治性CDI的輕至中度活動性IBD患者，應考慮FMT(證據(jù)等級：中等，推薦等級：100%)。FMT在IBD合并CDI中的有效性似乎很高，但可能低于非IBD患者。雖然大多數(shù)研究得出結論，F(xiàn)MT應用于IBD合并CDI是安全的，但亦有研究將FMT與IBD的惡化相關聯(lián)，特別是在中至重度結腸炎患者中，但也可能出現(xiàn)在靜息期IBD患者中。不良事件包括FMT后大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、IBD由非活動狀態(tài)轉變?yōu)榛顒訝顟B(tài)，因此需仔細考慮適應證(證據(jù)等級：中等，推薦等級：100%)。

5.FMT在腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)中的應用

越來越多的研究表明IBS患者的腸道菌群組成異常，針對腸道菌群的治療(如抗菌藥物、益生菌和益生元)可改善IBS癥狀。由于FMT在IBS中的應用不是以證據(jù)為基礎的，因此其用于治療IBS患者只能是在臨床研究中。 設計安慰劑對照研究非常重要，因為IBS患者對安慰劑的應答率較高(40%)(證據(jù)等級：高，推薦等級：100%)。準確的納入標準、詳細的查體特征和患者的病史記錄是評價患者是否能從治療中獲益的關鍵。優(yōu)選標準治療(如飲食調(diào)整、平滑肌松弛劑和安慰療法)失敗、病情不斷進展、胃腸道感染后或抗菌藥物治療失敗的IBS患者接受FMT治療(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)。

6.FMT在代謝綜合征中的應用

腸道菌群在難以消化的食物成分的代謝中起重要作用。一項研究[10]予代謝綜合征患者移植源自健康瘦人供體的糞便細菌，以患者自體糞便移植作為安慰劑對照，結果顯示接受供體移植的患者外周胰島素敏感性顯著增加，此變化與小腸和糞便中產(chǎn)丁酸鹽菌增加有關。進一步的菌群分析表明，受體腸道內(nèi)已存在同種菌株的供體菌株更易成功定植。在沒有足夠預防措施的情況下進行FMT可能是危險的，需嚴格掌握適應證和供體選擇。關于研究結果，建議不僅是評估體質(zhì)量減輕，而且應評估代謝調(diào)節(jié)參數(shù)，如胰島素敏感性和飽腹感激素(證據(jù)等級：低，推薦等級：100%)。

二、FMT臨床研究的一般建議和思考

1.臨床研究設計

在除復發(fā)性CDI以外的適應證中，F(xiàn)MT治療僅限于在研究環(huán)境中進行(證據(jù)等級：不適用，推薦等級：100%)。暫時或永久性排除作為供體可能性的疾病見表1。表2、表3列出了應檢測的血清學和糞便標記物，以排除臨床上不明顯的感染。當前推薦的供體篩選方案與獻血者相似。鑒于篩選方案嚴格，可能僅有小部分捐贈者滿足所有要求。許多醫(yī)師和患者傾向于選擇患者的伴侶、家庭成員和朋友作為捐贈者。親密聯(lián)系人(如配偶)具有共享環(huán)境風險因素的優(yōu)勢，可使傳染原傳播的風險最小化[3]。考慮到標準化、可重復性、安全篩選以及成本效益因素，專業(yè)捐贈者而非家族/同一家庭捐贈者可能是更好的選擇(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)。此外，F(xiàn)MT用于治療有遺傳性可能的疾病(如IBD)時，優(yōu)選不具遺傳風險的無關供體。鼓勵充分考慮供體的特異性(證據(jù)等級：高，推薦等級：100%)。對于無證據(jù)支持的適應證，應在準備腸道清潔和(或)抗菌藥物治療前，以及進行FMT后盡可能收集患者的糞便和黏膜樣本，以用于不良事件的跟蹤以及基于菌群組成鑒別出應答者(證據(jù)等級：高，推薦等級：100%)。多方面意見贊成建立定期、全面篩選捐贈者的志愿捐贈者池(或非商業(yè)糞菌銀行)。

2.捐贈者選擇

考慮到知情同意權和穩(wěn)定的菌群組成，捐贈者至少應滿18歲。只有無急、慢性疾病的健康人才有資格作為糞便供體(證據(jù)等級：不適用，推薦等級：100%)。沒有數(shù)據(jù)顯示男性作為捐贈者優(yōu)于女性(女性自身免疫性疾病和IBS患病率更高)，或需選擇性別、年齡與受體更匹配的供體。要求捐贈者在捐贈前一周內(nèi)避免食用潛在的過敏性食物如堅果。

表1 (暫時或永久的)FMT捐贈者需排除的疾病

表2 供體篩選應檢測的血清學參數(shù)(陽性時需排除)

*可選(根據(jù)區(qū)域和法律情況)

表3供體篩選應檢測的糞便(肛門拭子)參數(shù)(陽性時需排除)

參數(shù)推薦等級蟲卵和寄生蟲(如變形蟲)的顯微鏡檢查100%傳染性細菌(包括腸出血性大腸桿菌、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲桿菌)100%難辨梭菌(GDH篩選或PCR)100%多重耐藥細菌(如產(chǎn)生ESBL的生物體、MRGN3和4、VRE、MRSA)100%幽門螺桿菌(如FMT通過鼻胃管或口服膠囊進行)90%鈣衛(wèi)蛋白>50mg/kg80%

GDH：谷氨酸脫氫酶；ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；MRGN：多重耐藥革蘭陰性桿菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

3.糞便的制備

研究表明糞便樣品的儲存條件可影響菌群組成。應使用6 h內(nèi)的新鮮糞便，單獨案例可選擇24 h內(nèi)的糞便；在進一步制備前，糞便應儲存于2～8 ℃的密封容器中(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)。制備冷凍糞便(證據(jù)等級：中等，推薦等級：100%)。以甘油作為防腐劑、部分純化的口服冷凍糞便菌群已成功用于治療復發(fā)性CDI，高通量DNA序列分析顯示源自健康供體的冷凍糞便移植后腸道菌群可穩(wěn)定植入[11]。亦有研究表明冷凍移植物可簡化菌群移植過程，且并不降低療效和安全性。根據(jù)所選擇的移植途徑，糞便需稀釋、攪勻和過濾(證據(jù)等級：不適用，推薦等級：90%)。尚無關于糞便用量的共識/證據(jù)。移植過程幾乎總是在有氧條件下進行的，這可能影響菌群組成。為避免需氧菌過度生長，制備過程應盡可能短(證據(jù)等級：中等，推薦等級：100%)[12]。處理糞便應符合法律規(guī)定(如生物安全2級措施)，并有足夠的手套和防護裝備(如面罩)；使用的設施需按照能有效清除病原菌(如難辨梭菌)的標準進行清潔和消毒(證據(jù)等級：不適用，推薦等級：100%)。

4.移植途徑

尚無明確證據(jù)支持某種移植途徑最為合適，應基于腸道疾病的部位和醫(yī)師的專業(yè)知識進行選擇(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)。然而，與經(jīng)下消化道移植相比，F(xiàn)MT經(jīng)上消化道進行的不良反應更大，如有嘔吐和誤吸的風險。

經(jīng)結腸鏡移植可能更符合患者的生理，且腸道清潔有助于進一步降低腸道中的難辨梭菌濃度和(或)改善供體菌群的定植條件。通過灌腸移植比結腸滴注成本低且侵襲性小，但灌腸移植時供體菌群通常不能擴散至脾曲以外，因此效果較差。如口服或通過鼻胃管或經(jīng)胃鏡移植，受體需禁食，且因菌群通過胃部而常需服用質(zhì)子泵抑制劑以降低胃內(nèi)酸度，否則將損害移植菌群的活力。所有移植途徑均可非常有效地治療復發(fā)性CDI，經(jīng)結腸移植具有數(shù)量優(yōu)勢但差異未達統(tǒng)計學意義。對于其他適應證，移植途徑應基于疾病和需實現(xiàn)效果的部位(如小腸的吸收和免疫作用)進行選擇(證據(jù)等級：高，推薦等級：90%)。準備接受FMT治療的患者如正在進行抗菌藥物治療，應根據(jù)自身藥代動力學特點停藥，移植時結腸內(nèi)抗菌藥物濃度可忽略不計(證據(jù)等級：低，推薦等級：90%)。

三、歐洲FMT工作組相關共識簡介

除本文重點介紹的《Alimentary Pharmacology and Thera-peutics》雜志2017年發(fā)表的歐洲《糞菌移植臨床應用和操作共識報告》外，同年歐洲FMT工作組在《Gut》雜志發(fā)表了另一篇歐洲FMT共識——《糞菌移植臨床實踐歐洲共識》[2]。然而該共識發(fā)表后，歐洲同行指出其未征求德國、英國、荷蘭三國糞菌銀行的建議，且不認同其提出的開設專門的糞菌移植中心，而是認為只需由糞菌銀行確保供體安全，其余工作應在醫(yī)院進行，以避免難辨梭菌的二次傳播。此外，歐洲同行還指出該共識遺漏了冷凍糞菌移植的優(yōu)勢這一重要內(nèi)容。

四、結語

近年研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT在腸道菌群失調(diào)相關疾病中起到積極作用。本文對歐洲FMT共識中關于其適應證、方法以及相關臨床研究的內(nèi)容進行簡要介紹，以期為FMT在我國的應用和共識制訂提供參考，使FMT在我國能更好地服務于臨床。除復發(fā)性CDI外，F(xiàn)MT在其他疾病中的使用仍需更多研究證據(jù)支持。

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(2017-04-12收稿；2017-05-07修回)

BriefIntroductionofEuropeanConsensusReportonClinicalApplicationsandProceduresofFecalMicrobiotaTransplantation

TANLuxuan,LIChao,ZHANGZhenyu.

DepartmentofGastroenterology,AffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity(NanjingFirstHospital),Nanjing(210006)

ZHANG Zhenyu,Email:zzy6565@sina.com

Fecal microbiota transplantation (FMT) is to transplant the functional flora from feces of healthy donor into the intestinal tract of patient through a certain approach for improving the microbial dysbiosis of gut and reconstructing the intestinal microecosystem.To date,apart from the application of FMT in recurrentClostridiumdifficileinfection,the effect of FMT on other dysbiosis-associated diseases is not clear and is controversial.In this article,a brief introduction was done on “Consensus report:faecal microbiota transfer - clinical applications and procedures”published by theAlimentaryPharmacologyandTherapeuticsin 2017,which may provide a reference for the further applications of FMT in clinical practice in China.

Fecal Microbiota Transplantation;Clostridiumdifficile; Inflammatory Bowel Disease; Irritable Bowel Syndrome; Metabolic Syndrome X; European Consensus

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.10.013

*Email:940966039@qq.com

#本文通信作者，Email:zzy6565@sina.com