尚 峰， 閻 英， 徐 瑩， 張海波

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 放療科，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

早期乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)用記憶熱塑網(wǎng)膜固定方式在螺旋斷層放射治療中擺位誤差分析

尚 峰， 閻 英， 徐 瑩， 張海波

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 放療科，遼寧 沈陽 110016

目的探討在早期乳腺癌患者保乳術(shù)后行螺旋斷層放射治療，應(yīng)用記憶熱塑網(wǎng)膜固定方式的擺位誤差。方法回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院放療科自2015年8月至2017年8月收治16例乳腺癌術(shù)后接受放療患者的臨床資料。所有患者均為早期乳腺行保乳術(shù)后，接受螺旋斷層放射治療。放療前，所有患者均應(yīng)用記憶熱塑網(wǎng)膜定位，且每次治療前均行MVCT圖像掃描；并與定位CT圖像融合配準，記錄左右(X)、頭腳(Y)、腹背(Z)及橫斷面方向旋轉(zhuǎn)(Roll)的誤差值，對所有16例患者400次配準數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果本組16例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者，治療前共行400次掃描，X、Y、Z及Roll方向的擺位誤差分別為(3.102±1.864)mm、(3.342±2.088)mm、(2.133±1.739)mm及(1.047°±0.790°)。X、Y及Z方向上的擺位誤差≤5 mm的比例分別為85.00%(340/400)、78.75%(315/400)和92.00%(368/400)，Roll方向旋轉(zhuǎn)誤差≤2°的比例為88.00%(352/400)。結(jié)論早期乳腺癌患者行保乳術(shù)后接受螺旋斷層放射治療，應(yīng)用記憶熱塑網(wǎng)膜固定方式的擺位誤差小，可提高放療的精確性，有利于保證靶區(qū)劑量及控制正常組織受量，可應(yīng)用于臨床精確放療中。

乳腺癌； 螺旋斷層放射治療； 記憶熱塑網(wǎng)膜固定方式； 擺位誤差

乳腺癌在我國發(fā)病率逐年增高，是女性常見的惡性腫瘤，乳腺癌根治性術(shù)后或保乳術(shù)后接受放射治療可降低局部復發(fā)率，且提高遠期存活率[1]。由于乳腺癌發(fā)病年齡逐步年輕化，更多的患者選擇保乳手術(shù)。多個臨床研究證實，早期乳腺癌保乳手術(shù)加術(shù)后放療不差于根治性手術(shù)，因此，保乳術(shù)加術(shù)后放療已成為早期乳腺癌標準治療方式[2-4]。螺旋斷層放射治療目前在臨床應(yīng)用中較為先進，對于提高乳腺靶區(qū)的一致性，減少正常組織的劑量，比常規(guī)放療的效果更好[5-8]。該設(shè)備在每次治療前均行MVCT掃描，與定位時CT圖像融合，減少擺位誤差，進一步增加靶區(qū)劑量，減少正常組織受量。但是由于乳腺靶區(qū)形狀的特殊，且活動度大，在每次治療時易發(fā)生明顯的器官移動與擺位誤差，目前，尚無統(tǒng)一的乳腺定位固定方式[9]。本研究旨在分析患者每次治療時的擺位誤差，評估螺旋斷層放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后聯(lián)合熱塑膜固定方式治療的精準性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2015年9月至2017年9月收治的早期乳腺癌保乳術(shù)后，行螺旋斷層放射治療的16例患者的臨床資料。所有患者均為女性，年齡為33～65歲，中位年齡45歲；T1期者12例，T2期者4例，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；病灶在左側(cè)者7例，右側(cè)者9例。術(shù)中均行淋巴結(jié)清掃，其中清掃超過12個淋巴結(jié)者6例，清掃少于12個淋巴結(jié)者10例。16例患者均經(jīng)病理確診，并已簽署知情同意書。其中，浸潤性導管癌13例，浸潤性小葉癌3例。

1.2 研究方法

1.2.1 體位固定 所有16例患者在放療定位前囑其隨身穿無鋼圈內(nèi)衣，以更好的固定乳腺，治療期間均使用同一個內(nèi)衣塑形。仰臥位躺于大頭架上，雙側(cè)手臂自然下垂，彎曲肘部顯露腋窩，將頭頸部記憶熱塑膜浸泡于70℃恒溫水中，待變成透明時及時取出，迅速蓋于患者頭頸胸部，將乳房位置全部包括，輕按內(nèi)衣邊緣，以塑出雙側(cè)乳腺形狀，鎖扣固定，待冷卻成型后，標記出三維激光定位點。體位固定后行定位CT掃描，掃描范圍從頸部至腰椎水平.覆蓋雙側(cè)乳腺。掃描參數(shù)為：層厚5 mm，層間距5 mm，掃描電壓130 kV，電流25 mA。圖像傳至放療計劃工作站，由同一名放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)及周圍器官包括脊髓、雙肺、心臟、食管、氣管及健側(cè)乳腺等，由同一個物理師制定放療計劃?；颊呓邮芸倓┝?0 Gy，分為25次，給予螺旋斷層放射治療。見圖1。

1.2.2 治療前位置驗證 所有患者每次治療前技師按三維標記用紅色激光燈擺位后行MVCT掃描，技師手動將掃描得到的圖像與定位CT圖像按照骨和軟組織相結(jié)合方式配準后得到左右(X)、頭腳(Y)、腹背(Z)和橫斷面旋轉(zhuǎn)(Roll)方向上的擺位誤差，記錄到治療單上，16例患者共得到400次擺位誤差數(shù)據(jù)進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行計算和分析，所有分次誤差的平均值得出系統(tǒng)誤差，所有分次誤差的標準差得出隨機誤差。分別計算X、Y、Z和Roll方向上擺位誤差的平均值、標準差、最大、最小值及中位值。

2 結(jié)果

本組16例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者，每例患者均接受25次螺旋斷層放療，每次治療前均給予MVCT掃描，共400次。X、Y、Z及Roll方向的擺位誤差分別為(3.102±1.864)mm、(3.342±2.088)mm、(2.133±1.739)mm及(1.047°±0.790°)。見表2。X、Y及Z方向上的擺位誤差≤5 mm的比例分別為85.00%(340/400)、78.75%(315/400)和92.00%(368/400)，Roll方向旋轉(zhuǎn)誤差≤2°的比例為88.00%(352/400)。見表3。

圖1 放射治療標記示意

x±s最大值最小值中位值X/mm3.10±1.8610.0003.10Y/mm3.34±2.099.3003.20Z/mm2.13±1.7410.6001.70Roll/°1.05±0.795.2000.90

表2 16例患者擺位誤差區(qū)間次數(shù)及百分比/次(百分率/%)

3 討論

在我國女性好發(fā)惡性腫瘤中，乳腺癌發(fā)病率每年都有所增加，手術(shù)加術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療是乳腺癌標準治療方案。因近年來乳腺癌好發(fā)年齡逐步年輕化，保乳手術(shù)現(xiàn)今較為熱門[10-11]。保乳術(shù)后加輔助放療，不但可以控制局部復發(fā)率，提高5年存活率，更加能滿足女性對于生活質(zhì)量的要求，達到遠期治療的理想效果[12-13]。

為達到更好的局控率及降低不良反應(yīng)，精確放療起到不可替代的作用，而精確放療不但要求放療設(shè)備及計劃精良，更重要的影響因素是體位的重復性，進而使靶區(qū)劑量增加，降低正常組織的受量[14-16]。乳腺形狀及位置的特殊，靶區(qū)位移受器官移動及呼吸運動等的影響[17]，因此，輔助添加的體位固定方式起到關(guān)鍵作用。目前，應(yīng)用較多的固定方式是乳腺托架、體部真空固定袋及記憶熱塑膜。應(yīng)用體部記憶熱塑膜在定位扣膜以及每次治療的擺位時，因其對乳腺的擠壓導致乳腺組織變形，引起靶器官的移位及皮膚不良反應(yīng)；而應(yīng)用體部真空袋雖然可通過配準體表及體袋上的3個定位點，避免患者位置的變化而產(chǎn)生的誤差，但對于乳腺的固定不是很理想[18]。該研究選取的主要是早期乳腺癌保乳術(shù)后的患者接受螺旋斷層放療，只照射乳腺區(qū)域，雙側(cè)手臂自然下垂不會影響射線的走行，且定位時囑患者隨身穿戴無鋼圈內(nèi)衣以更好的固定乳腺及不會因熱塑膜而擠壓乳腺，記憶熱塑膜覆蓋頭頸，更好的控制患者與熱塑膜間的位移。螺旋斷層放射治療是現(xiàn)今較為先進及熱門的放療設(shè)備，在每次治療前均掃描MVCT，得到圖像與定位CT圖像融合，進一步配準后得到擺位誤差，不但能提高靶區(qū)適形度，減少周圍正常組織受量進一步優(yōu)化放療計劃，而且能減少每次治療的擺位誤差，達到精確放療水平。本研究的16例早期乳腺癌保乳術(shù)后的患者治療前共行400次掃描，X、Y、Z及Roll方向的擺位誤差≤5 mm的比例分別為85.00%(340/400)、78.75%(315/400)和92.00%(368/400)，Roll方向旋轉(zhuǎn)誤差≤2°的比例為88.00%(352/400)，說明應(yīng)用螺旋斷層放療擺位誤差小，保證放療擺位通過率，提高放療精確性。

綜上所述，早期乳腺癌患者行保乳術(shù)后接受螺旋斷層放射治療，應(yīng)用記憶熱塑網(wǎng)膜固定方式的擺位誤差小，提高了擺位的準確性，進而有助于精確放療，值得在臨床上推廣。

[1] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)[J].中國癌癥雜志,2013，8:637-684.

[2] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year follow-up of a randomized studycomparing breast-conserving surgery with radical mastectomyfor early breast cancer[J].N Engl JMed,2002,347(16):1227-1232.

[3] Clarke M,Collins R,Darby S,et al.Effects of radiotherapy and of differences in the extentof surgery for early breast cancer on local recurrence and15-year survival:an overview of the randomised trials[J].Lancet,2005,366(9503):2087-2106.

[4] Early Breast Cancer Trialists′Collaborative Group(EBCTCG),Darby S,McGaleP,et al.Effectofradiotherapy after breast-conserving surgery on10-year recurrence and 15-year breast cancer death:metaanalysisof individual patient data for 10,801 women in 17randomised trials[J].Lancet,2011,378(9804):1707-1716.

[5] Badakhshi H,Kaul D,Nadobny J,et al.Image-guidedvolumetric modulated arc therapy for breastcancer:afeasibility study and plan comparison with threedimensionalconformal and intensity-modulated radiotherapy[J].Br JRadiol,2013,86:20130515.

[6] Chang SX,Deschesne KM,Cullip TJ,et al.Acomparison of different intensity modulation treatment techniquesfor tangential breast irradiation[J].Int J RadiatOncol BiolPhys,1999,45(5):1305-1314.

[7] Jin GH,Chen LX,Deng XW,et al.A comparative dosimetric study for treating left-sided breast cancer for small breast size using five different radiotherapy techniques:conventional tangential field,filed-in-filed,tangential-IMRT,multi-beam IMRT and VMAT[J].Radiat Oncol,2013,8:89.

[8] Vicini FA,Sharpe M,Kestin L,et al.Optimizing breast cancer treatment efficacywith intensity-modulatedradiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54(5):1336-1344.

[9] Cutuli B,DeLafontan B,Kirova Y,et al.Lobular carcinomain situ(LCIS)of the breast:is long-term outcome similarto ductal carcinoma in situ(DCIS) analysis of 200 cases[J].Radiat Oncol,2015,10(1):110-115.

[10] 俞曉立,陳佳藝,郭小毛,等.左側(cè)乳腺癌術(shù)后放療患者PET-CT上心臟主要亞結(jié)構(gòu)勾畫的可行性研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2011,20(2):128-132.

[11] Strydhorst JH,Caudrelier JM,Clark BG,et al.Evaluation of a thermoplastic immobilization system for breast and chest wall radiation therapy[J].Med Dosim,2011,36(1):81-84.

[12] 謝秋英,石錦平,張利文,等.個體化乳腺癌放射治療體位固定技術(shù)改進方法研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2014,22(7):1259-1262.

[13] 張修龍,李兆斌,黃國鋒,等.乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放療擺位誤差的劑量學研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2011,17(8):1555-1556.

[14] 曹鴻斌,任 偉,于靚杰,等.乳腺癌放射治療真空墊固定擺位誤差分析及優(yōu)勢[J].中國癌癥雜志,2012,22(4):283-286.

[15] Zhang R,Andreozzi JM,Gladstone DJ,et al.Cherenkoscopybased patient positioning validation and movement trackingduring post-lumpectomy whole breast radiation therapy[J].Phys MedBiol,2015,60(1):11-14.

[16] 黃發(fā)生.乳腺癌保乳術(shù)后放療中兩種體位固定技術(shù)對擺位誤差的影響[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2015,30(2):123-125.

[17] 張勝峰,陳艷燦,招什武,等.胸部腫瘤放射治療不同體位固定技術(shù)擺位誤差臨床研究[J].泰山醫(yī)學院學報,2016,37(7):812-813.

[18] 肖 軒.固定方式對乳腺癌放療擺位誤差的影響[J].醫(yī)療裝備,2017,30(9):29-30.

Set-uperrorsofmemorythermoplasticfixationinpostoperativehelicaltomotherapyradiotherapyforearlybreastconservingsurgery

SHANG Feng,YAN Ying,XU Ying,ZHANG Hai-bo

(Department of Radiotherapy,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the Set-up errors of memory thermoplastic fixation in postoperative helical tomotherapy(HT)for early breast cancer patients who underwent breast conserving surgery.MethodsA retrospective study was performed on 16 cases of patients who underwent radiotherapy after breast cancer surgery from August 2015 to August 2017.All the patients underwent early breast conserving surgery,then were given HT.Before the radiotherapy,all the patients were given memory thermoplastic fixation,and were scanned by MVCT each time before treatment;MVCT was performed image fusion registration with CT positioning image.The error values of the rotation of left-right(X),head-foot(Y),abdominal-back(Z)and cross-sectional direction(Roll)were recorded,and 400 registration data of all 16 patients were statistically analyzed.ResultsAll 16 cases were given 400 times of scanning before treatment,the set-up error of X,Y,Z and Roll was(3.102±1.864)mm,(3.342±2.088)mm and(2.133±1.739)mm and(1.047°±0.790°).The set-up errors of X,Y and Z was less than 5 mm,and the ratio was 85.00%(340/400),78.75%(315/400)and 92.00%(368/400),respectively;the ratio of Roll direction error was less than 2 °,88.00%(352/400).ConclusionThe memory thermoplastic fixation in postoperative helical tomotherapy for early breast cancer patients who underwent breast conserving surgery has the advantages such as slight set-up errors,higher accuracy of radiotherapy,controlled dose of target location and normal tissues,which is worth of clinical promotion.

Breast cancer; Helical tomotherapy; Memory thermoplastic fixation; Set-up errors

尚 峰(1988-)，男，遼寧沈陽人

閻 英，E-mail：yanyingdoctor@sina.com

2095-5561(2017)05-0284-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.07

2017-08-09