田文彬，金康，曹瑞旗，李雪卿，楚若鵬（.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉ICU，石家莊05000；2.石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，石家莊05000）

·基本藥物應(yīng)用·

血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化降糖對(duì)高脂血癥性胰腺炎患者相關(guān)指標(biāo)的影響Δ

田文彬1＊，金康2#，曹瑞旗1，李雪卿1，楚若鵬1（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉ICU，石家莊050001；2.石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，石家莊050001）

目的：探討血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化降糖對(duì)高脂血癥性胰腺炎患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：120例高脂血癥性胰腺炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組（60例）和觀(guān)察組（60例）。兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）72 h內(nèi)連續(xù)進(jìn)行3次血漿置換+皮下注射注射用低分子肝素鈣5 000單位+靜脈推注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg和葡萄糖酸鈣注射液2 g。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者隨機(jī)血糖濃度≥12 mmol/L時(shí)，給予胰島素注射液，微量泵泵入至隨機(jī)血糖＜12 mmol/L；觀(guān)察組患者隨機(jī)血糖濃度＞8.3 mmol/L時(shí)，給予胰島素注射液，微量泵持續(xù)靜脈輸注1周，維持隨機(jī)血糖濃度在6.1～8.3 mmol/L。觀(guān)察兩組患者治療前后血漿三酰甘油、淀粉酶、降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、全身評(píng)分系統(tǒng)研究評(píng)分（APACHEⅡ）、局部評(píng)分系統(tǒng)研究（Balthazar CT）評(píng)分、ICU住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組患者血漿三酰甘油、淀粉酶、降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均顯著低于同組治療前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組患者ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化降糖能有效降低高脂血癥性胰腺炎患者血漿三酰甘油水平，緩解炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

高脂血癥性胰腺炎；血漿置換；胰島素；強(qiáng)化降糖；三酰甘油；炎癥反應(yīng)；預(yù)后

近年來(lái)，高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高，是繼膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎后的第三大類(lèi)型[1]。其并發(fā)癥多，預(yù)后差，因此治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化已引起重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。有研究表明，血漿三酰甘油水平與該病的發(fā)生密切相關(guān)，而血漿置換可降低三酰甘油水平，已成為目前臨床上高脂血癥性胰腺炎的常見(jiàn)治療方法[2]。同時(shí)，高脂血癥性胰腺炎患者多伴有血糖升高。胰島素強(qiáng)化降糖不僅能達(dá)到控制血糖的目的，還能改善糖脂代謝，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，但其對(duì)高脂血癥性胰腺炎患者行血漿置換后治療效果的影響暫無(wú)定論。為此，在本研究中筆者觀(guān)察了血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化降糖對(duì)高脂血癥性胰腺炎患者相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月－2016年7月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的120例高脂血癥性胰腺炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（60例）和觀(guān)察組（60例）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、隨機(jī)血糖濃度等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

組別n 男性/女性，例年齡，歲體質(zhì)量，kg 隨機(jī)血糖濃度，mmol/L

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，CT檢查確診為胰腺炎，血漿三酰甘油水平≥11.3 mmol/L或出現(xiàn)乳糜血；②入院時(shí)隨機(jī)血糖濃度≥11.0 mmol/L；③無(wú)血漿置換禁忌證；④預(yù)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間＞1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間需手術(shù)干預(yù)；②對(duì)胰島素過(guò)敏；③長(zhǎng)期使用激素；④慢性肝、腎功能不全。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行胃腸減壓、禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、控制胰酶分泌等常規(guī)治療，并于入住ICU 72 h內(nèi)連續(xù)進(jìn)行3次血漿置換（3次均以冰凍血漿2 000 mL為交換液）+皮下注射注射用低分子肝素鈣[兆科藥業(yè)（合肥）有限公司，規(guī)格：5 000抗Ⅹa因子國(guó)際單位，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980166]5 000單位+靜脈推注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belglum NV，規(guī)格：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130301）40 mg和葡萄糖酸鈣注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶1 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13021759）2 g。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者隨機(jī)血糖濃度≥12 mmol/L時(shí)，給予胰島素注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL∶400單位，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001），微量泵泵入至隨機(jī)血糖濃度＜12 mmol/L，每4 h檢測(cè)1次；觀(guān)察組患者隨機(jī)血糖濃度＞8.3 mmol/L時(shí)，給予胰島素注射液，微量泵持續(xù)靜脈輸注1周，每1 h檢測(cè)1次，維持隨機(jī)血糖濃度在6.1～8.3 mmol/L后每4 h檢測(cè)1次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者治療前后血漿三酰甘油、淀粉酶、降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、全身評(píng)分系統(tǒng)研究評(píng)分（APACHEⅡ）、局部評(píng)分系統(tǒng)研究（Balthazar CT）評(píng)分、ICU住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用COBAS 8000型全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）檢測(cè)淀粉酶水平。采用NRM-CL-200型半自動(dòng)化學(xué)發(fā)光定量分析儀（南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)降鈣素原水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血漿三酰甘油、淀粉酶水平比較

治療前，兩組患者血漿三酰甘油、淀粉酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血漿三酰甘油、淀粉酶水平均顯著低于同組治療前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血漿三酰甘油、淀粉酶水平比較（±s）Tab 2 Comparison of triglyceride and hemodlastase concentration between 2 groups before and after treatmen（t±s）

表2 兩組患者治療前后血漿三酰甘油、淀粉酶水平比較（±s）Tab 2 Comparison of triglyceride and hemodlastase concentration between 2 groups before and after treatmen（t±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后57.95±20.15＊#83.01±24.21＊組別觀(guān)察組對(duì)照組n 60 60治療前14.63±3.74 14.49±3.37治療后1.36±0.45＊#1.91±0.70＊治療前394.88±135.46 401.03±141.82

2.2 兩組患者治療前后血漿降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

治療前，兩組患者血漿降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血漿降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于同組治療前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血漿降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）Tab 3 Comparison of PCT concentration and WBC count between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后血漿降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）Tab 3 Comparison of PCT concentration and WBC count between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后8.42±2.50＊#10.45±1.95＊組別觀(guān)察組對(duì)照組n 60 60降鈣素原，ng/L治療前21.62±14.18 22.03±18.29治療后1.40±1.38＊#3.69±2.39＊白細(xì)胞計(jì)數(shù)，×109L－1治療前17.51±5.13 17.85±5.56

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均顯著低于同組治療前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of APACHEⅡscore and Balthazar score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of APACHEⅡscore and Balthazar score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后2.65±0.80＊#3.98±0.97＊組別觀(guān)察組對(duì)照組n 60 60 APACHEⅡ評(píng)分治療前19.32±2.83 19.68±2.64治療后6.58±1.81＊#9.85±2.35＊Balthazar CT評(píng)分治療前7.12±1.29 7.20±1.27

2.4 兩組患者ICU住院時(shí)間比較

觀(guān)察組患者ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者ICU住院時(shí)間比較（±s，d）Tab 5 Comparison of length of hospitalization stay in ICU between 2 groups（±s，d）

表5 兩組患者ICU住院時(shí)間比較（±s，d）Tab 5 Comparison of length of hospitalization stay in ICU between 2 groups（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

ICU住院時(shí)間8.62±1.40＊10.08±2.29組別觀(guān)察組對(duì)照組n 60 60

2.5 不良反應(yīng)

觀(guān)察組患者出現(xiàn)低血糖（隨機(jī)血糖濃度＜3.9 mmol/L）1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%；對(duì)照組患者出現(xiàn)低血糖1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高脂血癥性胰腺炎以三酰甘油明顯升高為特點(diǎn)，主要發(fā)病機(jī)制可能為：（1）游離脂肪酸（Free fatty acid，F(xiàn)FA）機(jī)制。隨著三酰甘油升高，大量脂肪酸入血導(dǎo)致FFA升高，而FFA不僅可通過(guò)過(guò)氧化反應(yīng)損傷細(xì)胞膜，促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生，還可通過(guò)白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）釋放對(duì)胰腺產(chǎn)生損傷。（2）胰蛋白酶原激活加速。三酰甘油升高可提高胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而抑制腺泡細(xì)胞分泌，導(dǎo)致胰蛋白酶于細(xì)胞內(nèi)激活，引起損傷；并可使腺泡細(xì)胞酶原分泌受阻，酶原與溶酶體水解酶形成空泡，使胰蛋白酶原激活，引起胰腺腺泡細(xì)胞自身消化。（3）細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C活化。通過(guò)此途徑可誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡[4]。由此可見(jiàn)，高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與三酰甘油及其代謝產(chǎn)物密切相關(guān)，因此積極、快速地降低血漿三酰甘油水平是治療該病的關(guān)鍵。

與傳統(tǒng)降脂治療相比，血漿置換不僅可迅速、有效地清除高脂血癥性胰腺炎患者體內(nèi)過(guò)高的三酰甘油、胰蛋白酶等，且置換的血漿又可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子、調(diào)理素等生物活性物質(zhì)，從而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正促炎因子過(guò)度釋放和促/抗炎因子失衡，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，控制胰腺炎的發(fā)展，從而改善患者預(yù)后。

高脂血癥性胰腺炎患者在血糖水平升高同時(shí)，其血漿三酰甘油水平也較高，即使既往無(wú)糖尿病史者，也可在急性發(fā)病期間，由于應(yīng)激狀態(tài)及炎癥因子釋放，導(dǎo)致胰腺功能受損，影響胰島素分泌，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，而這些又能引起血糖、三酰甘油水平升高，形成惡性循環(huán)[5]。因此，在糾正高三酰甘油同時(shí)，有效控制血糖，對(duì)改善糖脂代謝就顯得尤為重要。使用胰島素不僅能有效地降低血糖，還能分解三酰甘油，降解乳糜微粒，促進(jìn)胰腺細(xì)胞功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)[6]。

目前，臨床上胰腺炎患者的隨機(jī)血糖濃度＜12 mmol/L時(shí)通常不予處理，但有發(fā)生應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，可使原有疾病病理效應(yīng)惡化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，造成心、肺等多器官損傷。胰島素強(qiáng)化降糖可將隨機(jī)血糖濃度控制在6.1～8.3 mmol/L，能有效避免應(yīng)激性高血糖發(fā)生，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后[6]。

APACHEⅡ評(píng)分能早期預(yù)測(cè)胰腺炎患者的嚴(yán)重程度，但僅能體現(xiàn)的是患者全身生理指標(biāo)的變化，對(duì)局部病變情況反映不充分。Balthazar CT評(píng)分對(duì)胰腺炎的診斷、嚴(yán)重程度及局部病變情況的評(píng)估均有重要作用。兩者結(jié)合能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血漿三酰甘油、淀粉酶、降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均顯著低于同組治療前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀(guān)察組患者ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化降糖能有效降低高脂血癥性胰腺炎患者血漿三酰甘油水平，緩解炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。由于本研究納入的樣本量較小，治療中個(gè)體差異較大，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南：2014[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015，14（2）：1-5.

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[6] 伍靜，孫秋虹，楊華，等.不同血糖控制方案對(duì)急性重癥胰腺炎患者血糖變異性的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（19）：1496-1500.

Effects of Plasma Exchange Combined with Intensive Insulin Glycemic Control on Related Indexes of Patients with Hyperlipidemic Pancreatitis

TIAN Wenbin1，JIN Kang2，CAO Ruiqi1，LI Xueqing1，CHU Ruopeng1（1.ICU of Anaesthesia，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050001，China；2.Dept.Two of Endocrinology，Shijiazhuang Municipal First Hospital，Shijiazhuang 050001，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of plasma exchange（PE）combined with intensive insulin glycemic control on related indexes of patients with HLP.METHODS：A total of 120 HLP patients were randomly divided into control group（60 cases）and observation group（60 cases）.Based on routine treatment，2 groups were given PE treatment for 3 times+Low molecular weight heparin calcium for injection 5 000 U subcutaneously+Methylprednisolone sodium succinate for injection 40 mg intravenously+Calcium gluconate injection 2 g intravenously.Based on it，Insulin injection was pumped to random blood glucose＜12 mmol/L with a micro-infusion pump in control group when random blood glucose concentration was equal to or more than 12 mmol/L.When random blood glucose of patients in observation group were higher than 8.3 mmol/L，Insulin injection was pumped with a micro-infusion pump for a week and random blood glucose concentration was maintained at 6.1-8.3 mmol/L.Plasma levels of triglyceride，PCT，WBC count，APACHEⅡscore，Balthazar CT score，length of hospitalization stay in ICU and the occurrence of ADR were observed in 2 groups before and after treatment.RESULTS：After treatment，plasma levels of triglyceride，amylase and PCT，WBC count，APACHEⅡscore and Balthazar CT score in 2 groups were significantly lower than before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.Length of hospitalization stay in ICU observation group was significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：PE combined with intensive insulin glycemic control can effectively reduce the level of plasma triglyc-eride，relieve inflammatory reaction and improve prognosis without increasing the occurrence of ADR.

Hyperlipidemic pancreatitis；Plasma exchange；Insulin；Intensive glycemic control；Triglyceride；Inflammatory reaction；Prognosis

R589

A

1001-0408（2017）30-4202-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.30.07

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.152777133）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：重癥治療與創(chuàng)新。電話(huà)：0311-66002900。E-mail：332842387@qq.com

#通信作者：主治醫(yī)師，碩士。研究方向：內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)的臨床治療。電話(huà)：0311-86919762。E-mail：276148124@qq.com

2016-11-01

2017-08-17）

（編輯：陳宏）