文/劉堃

硬性角膜接觸鏡對屈光參差的矯正效果

文/劉堃

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到一部分雙眼屈光度相差很大的患者，由于長期未矯正視力，在日常生活中他們經(jīng)常感到頭痛、眼部干澀、視物疲勞等，從而造成了屈光參差的癥狀。經(jīng)驗(yàn)光矯正后戴上了框架眼鏡，不適感加劇，出現(xiàn)頭暈惡心、視物重影造成的融像困難等現(xiàn)象。為了使這一類顧客擺脫視覺不適感并建立起正常的雙眼視功能，可以使用硬性角膜接觸鏡來矯正屈光參差的問題。

硬性角膜接觸鏡；屈光參差；視物疲勞；融像困難；雙眼視功能

1 屈光參差

1.1 屈光參差的定義

屈光參差是指雙眼屈光度數(shù)不相等。雙眼屈光度數(shù)相差超過2.50D以上，會因融像困難而影響雙眼視功能，低度數(shù)屈光參差，為保持融像，容易引起兩眼間調(diào)節(jié)不平衡，導(dǎo)致視疲勞和雙眼視力降低。由于人眼調(diào)節(jié)活動是雙眼同時性的，對于兒童屈光參差患者，度數(shù)較高眼常處于視覺模糊狀態(tài)，容易引起弱視。

1.2 屈光參差的病因

一般認(rèn)為屈光參差的發(fā)展有遺傳因素的影響，但其確切機(jī)制尚不明了。還有一些其他的因素可引起屈光參差。

1.2.1 發(fā)育因素

在眼睛的發(fā)育過程中，遠(yuǎn)視的度數(shù)在不斷減輕，近視度數(shù)在不斷發(fā)展，如果兩眼的發(fā)展進(jìn)度不同，就可能引起屈光參差。

1.2.2 雙眼視功能的異常

屈光參差經(jīng)常發(fā)生在斜視之后，主要是由于斜視影響或者破壞了眼球正視化的過程，打斷了雙眼視功能的發(fā)育。

1.2.3 外傷和其他疾病

上瞼下垂患者屈光參差的發(fā)病率大約為55%，其他的如白內(nèi)障、眼瞼血管瘤、視網(wǎng)膜病變等。

1.2.4 手術(shù)因素

一些手術(shù)可造成人為的屈光參差，如IOL的植入、角膜移植等。

1.3 屈光參差的分類

1.3.1 按屈光狀態(tài)分類

（1）復(fù)合性屈光參差

（2）混合性屈光參差

1.3.2 按屈光度數(shù)分類

（1）低度屈光參差（0.00D～2.00D）：能夠耐受屈光不正全矯，可以融合形成立體視。

（2）高度屈光參差（2.00D～6.00D）：通常會產(chǎn)生一些雙眼視問題。

（3）重度屈光參差（＞6.00D）：常出現(xiàn)抑制，無明顯癥狀。

1.3.3 按病因分類

（1）遺傳性屈光參差：各種先天性病變?nèi)缦忍煨郧喙庋邸變?nèi)障、上瞼下垂所致。

（2）獲得性屈光參差：腫瘤、外傷、手術(shù)等后天性病變所致。

1.3.4 按解剖特征分類

（1）軸長性屈光參差：屈光參差的主要原因，尤其參差量＞5.00D者，有時會有角膜代謝作用。

（2）晶狀體性屈光參差：一般見于參差量在3.00D～5.00D者。

（3）角膜性屈光參差：角膜不是屈光參差的主要發(fā)生部位，相反，常對眼軸所致的屈光參差起到作用。在部分患者中，角膜起到減輕屈光參差的作用。

1.4 屈光參差的視覺影響

屈光參差主要導(dǎo)致3個方面的視覺光學(xué)問題。

（1）當(dāng)視線偏離鏡片光學(xué)中心時，所造成的雙眼棱鏡效應(yīng)的不同。

（2）雙眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)不同。

（3）雙眼鏡片放大率不同。

屈光參差對視覺影響的大小及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要取決于屈光參差的程度及患者的耐受、代償能力。輕度屈光參差可以融合，形成立體視。但由于靠調(diào)節(jié)來維持，雙眼不平衡，容易造成視疲勞。高度屈光參差不能融合，無法形成立體視時，部分患者出現(xiàn)單眼抑制，甚至廢用性外斜、弱視；部分患者雙眼分別視遠(yuǎn)、近，不易形成弱視，無明顯視疲勞。

2 硬性角膜接觸鏡

2.1 硬性角膜接觸鏡的定義

硬性接觸鏡包括非透氣性硬鏡和透氣性硬鏡，臨床上基本使用硬性透氣性接觸鏡（rigid gas permeable contact lens,RGPCL）,簡稱RGP鏡。

2.2 RGP的材料

硅氧烷甲基丙烯酸酯（SMA）、氟多聚體（FA）和氟硅丙烯酸酯（FSA）等材料。2.3 RGP的優(yōu)缺點(diǎn)

RGP的優(yōu)點(diǎn)保持了PMMA材料的原有優(yōu)點(diǎn)，增加了良好的透氧性能，部分透氣性硬質(zhì)角膜接觸鏡可用于佩戴過夜。有一定的可塑性，鏡片不易從眼內(nèi)掉出，較硬鏡舒適，初戴適應(yīng)時間縮短，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是可塑性和濕潤性不及軟鏡，故佩戴時不及軟鏡舒適，需要一定的適應(yīng)時間。

2.4 RGP的設(shè)計(jì)

包括鏡片后曲面、光學(xué)區(qū)直徑、基弧、周邊弧、鏡片直徑、屈光力、前表面形態(tài)、鏡片厚度。

2.5 RGP鏡的驗(yàn)配

驗(yàn)配前需要問診，包括配鏡目的、戴鏡史等情況，并進(jìn)行眼部健康狀況的檢查，如常規(guī)的裂隙燈檢查、淚液檢查等。驗(yàn)配時，根據(jù)角膜曲率半徑測定值選擇試戴鏡的基弧與直徑，并利用熒光素鈉染色評估配適的狀態(tài)，如鏡片的中心定位、移動度以及熒光素染色顯像等，從而調(diào)整鏡片基弧與直徑并反復(fù)評估，選擇出良好的配適狀態(tài)，醫(yī)患雙方初步可以接受，確定RGP鏡追加矯正度數(shù)，確定最終處方。進(jìn)行佩戴指導(dǎo)，培訓(xùn)患者，使患者學(xué)會摘戴、清潔護(hù)理鏡片并指定復(fù)查日期，定期復(fù)查。

3 屈光參差使用硬性角膜接觸鏡矯正的優(yōu)勢

（1）配戴接觸鏡其視網(wǎng)膜物像放大率較框架鏡的放大率變化小，特別是在高度數(shù)情況下其優(yōu)勢更明顯。

（2）高度角膜性散光眼，用框架鏡矯正可引起兩條子午線上視網(wǎng)膜物像不等，配戴接觸鏡則明顯減少此現(xiàn)象。

（3）遠(yuǎn)視眼配戴接觸鏡較配戴框架鏡引起的調(diào)節(jié)少。

（4）配戴接觸鏡視近引起的集合與正視眼相同。

（5）配戴接觸鏡矯正屈光參差無視野限制，不存在框架鏡的環(huán)形盲區(qū)和環(huán)形復(fù)視現(xiàn)象。

（6）配戴接觸鏡矯正屈光參差沒有框架鏡的棱鏡效應(yīng)，像差也相對小，避免視網(wǎng)膜物像的畸變。

4 臨床應(yīng)用

4.1 病例一

小王，18歲，學(xué)生，舊鏡視物不清，戴鏡3年多，希望配一副看東西清楚的眼鏡。

眼部健康檢查：淚膜OU III級，結(jié)膜正常，角膜透明，前房深度正常，眼壓正常，晶體透明。

圖1

分析：該患者雙眼均為軸性近視，右眼的眼軸比左眼長1mm，雙眼近視度數(shù)相差3.00D，散光均為角膜散光，且角膜形態(tài)較規(guī)則，雙眼散光度數(shù)相差0.50D。此患者角膜散光較大且屈光參差，適合用RGP來矯正，這樣不僅減少了雙眼看到的物像大小差距，以便于融像，而且可以通過淚液透鏡有效地矯正散光，使其獲得更清晰的視力。所以試戴RGP，評估并追加度數(shù)雙眼視力可達(dá)1.0，無不適癥狀。最終處方為：

OD：-7.00/7.75/9.6=1.0

OS：-4.00/7.8/9.6=1.0

一個月后復(fù)查，鏡片定位良好，雙眼視力均達(dá)1.0。患者說終于看清黑板了，要比原來的眼鏡清楚許多。

4.2 病例二

小張， 27歲，上班族，戴框架眼鏡時，感到頭暈，惡心，無法接受，平時基本不戴鏡，左眼視物不清。

眼部健康檢查：淚膜OU II級，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，晶體透明，眼壓正常。

圖2

分析：患者右眼為正視眼，左眼主要為軸性近視，且左眼的矯正視力可達(dá)1.0，雙眼相差4.00D，需要矯正左眼的近視和散光，使其達(dá)到最佳視力。該患者之前戴過框架鏡感到頭暈、惡心、視物重影等，這主要是由于雙眼看到的物像大小不一致導(dǎo)致融像困難，雙眼度數(shù)相差較大不好適應(yīng)。然后左眼試戴了RGP，評估并追加度數(shù)視力可達(dá)1.0，患者覺得左眼視物清晰，無頭暈等不適現(xiàn)象。RGP較框架眼鏡的鏡眼距小許多，雙眼所看到的物像大小差距較小，可以很好地融像。最終處方為OS：-3.50/8.00/9.6。一個月后復(fù)查，鏡片定位良好，雙眼視力均可達(dá)1.0。

4.3 病例三

小林，14歲，學(xué)生，戴舊鏡2年，由于散光較大，經(jīng)常感到視物疲勞，右眼視物不清，影響學(xué)習(xí)，希望控制散光，緩解眼部疲勞。

眼部健康檢查：淚膜OU II級+，角膜透明，結(jié)膜輕度充血，前房深度正常，晶體透明，眼壓正常。

圖3

分析：該患者右眼眼軸較長，左眼眼軸稍短，角膜曲率整體偏陡，角膜上的散光較大，其雙眼主要為曲率性近視加散光，雙眼近視相差5.00D，由于其戴舊鏡不舒服，且散光較大增長明顯，而且為曲率性近視，適合配戴RGP。雙眼評估并追加視力后均可達(dá)1.0，視物清晰，無頭暈頭痛惡心視物疲勞等癥狀。最終處方為：OD：-6.00/7.50/9.6=1.0；OS：-1.25/7.45/9.6=1.0。一個月后復(fù)查，鏡片定位良好，雙眼視力均達(dá)1.0。小林的眼瞼較緊，剛開始摘戴時比較困難，但現(xiàn)在已經(jīng)克服了，終于雙眼都能看得清楚而且沒有不舒服的感覺了，小林很滿意。

4.4 病例四

老陳，37歲，不戴眼鏡，右眼因眼外傷造成的視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)后已5年了，與左眼視力比較，右眼視力較差，平時基本靠左眼視物，視物易疲勞，希望右眼的視力能夠提升。

眼部健康檢查：淚膜OU III級+，右眼球結(jié)膜上方輕微充血，角膜透明，晶體透明，前房深度正常，眼壓正常。

圖4

分析：該患者雙眼均為軸性近視，右眼眼軸較左眼眼軸長1.91mm，兩眼近視相差5.25D，且右眼為網(wǎng)脫術(shù)后，所以視力較差。雙眼都有較大的散光，均為角膜散光，角膜形態(tài)規(guī)則，適合配戴RGP。該患者要求配戴框架眼鏡，首先試戴框架眼鏡，試戴后頭暈、惡心，視物變形嚴(yán)重，兩個眼睛看到的物像大小不等，無法接受。隨后向該患者詳細(xì)講解了RGP鏡的矯正情況，患者接受并試戴了RGP，評估并追加度數(shù)后，右眼視力可達(dá)0.8，左眼視力可達(dá)1.0，這次沒有了不舒服的感覺，而且右眼比試戴框架時視力提升了兩行，雖然配戴RGP異物感較強(qiáng)，但在獲得了較為清晰的視力后，該患者愿意去適應(yīng)。最終處方為：OD：-6.00/8.3/9.6=0.8； OS：-0.75/8.2/9.6=1.0。一個月后復(fù)查，鏡片定位良好，右眼視力為0.8，左眼視力為1.0，不僅右眼的清晰度較以前提高了，而且視疲勞癥狀也得到了緩解。

5 總結(jié)

綜上所述，硬性角膜接觸鏡對屈光參差的患者矯正效果顯著，對于屈光參差相差較大的患者會使雙眼物像融合的范圍相差較大，硬性角膜接觸鏡可以有效減輕融像困難引起的視覺癥狀，如果有較大的角膜散光，可以通過硬性接觸鏡的淚液透鏡來矯正，使患者能夠達(dá)到最佳視力。與框架眼鏡進(jìn)行比較，硬性角膜接觸鏡保持了雙眼單視功能和減緩視物疲勞等不適癥狀。對待屈光參差的患者，需要了解患者的主訴及戴鏡史，并進(jìn)行全面的相關(guān)檢查，找出導(dǎo)致屈光參差的原因，最終制定出最合適的矯正方案，減輕患者在日常生活中眼部不適的癥狀，從而獲得清晰的視覺效果。o

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[4] 呂帆．《接觸鏡學(xué)》．人民衛(wèi)生出版社，2011年第二版，64-74；187-188

[5]《眼鏡驗(yàn)光員》（技師 高級技師）．中國勞動社會保障出版社，2008年第一版，96-97

本欄目特別鳴謝：天津市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心天津萬里路視光職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校