中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)

血壓波動(dòng)(blood pressure fluctuation)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一[1]，又叫作血壓變異(blood pressure variability，BPV)[2]。年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高[3]，而且容易發(fā)生血壓波動(dòng)幅度和頻率的非生理性變化，稱為異常血壓波動(dòng)，臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動(dòng)等。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常血壓波動(dòng)與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害[4]、心腦血管事件[5-6]及死亡率[7]密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谘獕旱慕^對(duì)水平，有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)[8-9]。然而，由于缺乏大樣本人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，血壓波動(dòng)的檢測(cè)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及正常值尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)血壓波動(dòng)的干預(yù)方法及其安全性和有效性，也有待于進(jìn)一步篩選和驗(yàn)證。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，“如何應(yīng)對(duì)老年人異常血壓波動(dòng)”成為臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，當(dāng)前的國(guó)內(nèi)外高血壓指南對(duì)于這一問(wèn)題并未給出明確答案。因此，正確處理異常血壓波動(dòng)是當(dāng)今我國(guó)老年人血壓管理過(guò)程中面臨的重要問(wèn)題[10]。在此背景下，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家討論和制訂了《老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》。共識(shí)結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年人異常血壓波動(dòng)的影響因素和臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，并據(jù)此提出了治療方案。

1 血壓波動(dòng)的分類和影響因素

1.1 分類 目前臨床上常根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動(dòng)分為短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異。前者包括數(shù)次心搏之間、數(shù)分鐘(如：一次隨訪內(nèi)的血壓變化)以及24 h內(nèi)(晝夜節(jié)律變化)的血壓波動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)變異包括日間、數(shù)周(如：隨訪間變異)、數(shù)月(如：季節(jié)間變異)甚至數(shù)年間的血壓波動(dòng)。

1.2 影響老年人血壓波動(dòng)的因素 血壓波動(dòng)的機(jī)制非常復(fù)雜，是人體內(nèi)部心血管調(diào)節(jié)機(jī)制與器官功能以及外部環(huán)境和行為綜合作用的結(jié)果，至今仍未完全闡明。老年人較中青年人更易發(fā)生異常血壓波動(dòng)[11-12]，主要與下列因素有關(guān)。

1.2.1 病理生理因素 老年人大動(dòng)脈彈性下降和僵硬度增加[13]、內(nèi)皮功能障礙[14]、壓力反射敏感性下降[15]、自主神經(jīng)功能失調(diào)[16]、內(nèi)分泌功能減退、腎臟排鈉和容量調(diào)節(jié)能力減弱[17]。

1.2.2 并存疾患 一些老年人常見(jiàn)的疾病可造成血壓波動(dòng)，如高血壓、2型糖尿病[18]、高脂血癥[19]、心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病)[20]、腎病、呼吸道疾病、炎癥[21]、淀粉樣變、副癌綜合征等[22]。

1.2.3 不良狀態(tài) 貧血、容量減低、營(yíng)養(yǎng)不良、寒冷、睡眠障礙、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦慮、抑郁或情緒波動(dòng)、圍手術(shù)期血壓波動(dòng)等[23]。

1.2.4 繼發(fā)性高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的大中動(dòng)脈狹窄(特別是腎動(dòng)脈狹窄)、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征[24]和嗜鉻細(xì)胞瘤等。

1.2.5 其他 血壓測(cè)量不規(guī)范、降壓治療方案不合理、藥物相互作用、治療的依從性差等。

2 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

2.1 血壓晝夜節(jié)律異常(abnormal circadian rhythm of blood pressure) 正常人的血壓表現(xiàn)為夜低晝高型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常人24 h血壓節(jié)律呈雙峰雙谷，即清晨覺(jué)醒和起床后明顯升高，8∶00-10∶00達(dá)高峰；此后下降，在16∶00-18∶00血壓再次升高；以后緩慢下降，直至凌晨2∶00-3∶00至最低值，即“杓型”現(xiàn)象，對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)，保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能起著十分重要的作用。這種節(jié)律隨著增齡逐漸弱化[25]。根據(jù)夜間血壓(22∶00-8∶00)較白天血壓(8∶00-22∶00)的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為：杓型(dipper)：10%～20%、非杓型(non-dipper)：<10%、超杓型(extreme dipper)：>20%；如果夜間血壓高于白天血壓則稱為反杓型(inverted dipper)。老年人或未治療的高血壓患者容易發(fā)生血壓晝夜節(jié)律異常，常伴有夜間血壓升高(夜間平均血壓≥120/70 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在年齡≥60歲的老年人中，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%，是中青年人的3倍以上。在年齡≥80歲的高齡老年人中83.3%者喪失了正常的杓型血壓節(jié)律[26]。血壓晝夜節(jié)律異常是靶器官損害[27]、心血管事件[28]、腦卒中[29]和死亡[30]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.2 與體位有關(guān)的血壓波動(dòng) 很多老年人體位變動(dòng)時(shí)可發(fā)生明顯的血壓變化，有多種表現(xiàn)形式。

2.2.1 體位性低血壓(orthostatic hypotension) 由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20或舒張壓下降≥10 mm Hg，但也有一些老年人直立時(shí)間超過(guò)≥3 min才出現(xiàn)明顯的血壓下降。體位性低血壓在年齡≥65歲人群中的發(fā)生率可達(dá)20%～50%；我國(guó)年齡≥80歲高齡人群中的發(fā)生率為27.2%，合并高血壓者比例更高[31]。

體位性低血壓可出現(xiàn)腦灌注不足的癥狀，頭暈、目眩最為常見(jiàn)。超過(guò)半數(shù)的患者出現(xiàn)心不在焉，難以聚精會(huì)神，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘不等。部分患者發(fā)生暈厥、跌倒，造成意外傷害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。一些患者則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥[32]。也有不少老年人體位性低血壓并無(wú)明顯癥狀，但在體位性刺激合并其他誘發(fā)因素時(shí)，如：餐后、環(huán)境溫度升高或勞累等，部分“無(wú)癥狀”患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀。發(fā)生體位性低血壓的老年人，心絞痛、心肌梗死[33]、腦卒中[34]和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加[35]。即使是無(wú)明顯癥狀的體位性低血壓，也會(huì)導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能受損、活動(dòng)減少或情緒波動(dòng)。

2.2.2 體位性高血壓(orthostatic hypertension) 由臥位轉(zhuǎn)為直立后的3 min內(nèi)收縮壓升高幅度>20 mm Hg。老年人體位性高血壓發(fā)生率為8.7%～11.0%[36]。臨床通常無(wú)特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心慌、疲倦等癥狀，體位性高血壓可能與靶器官損害和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

2.2.3 體位性低血壓合并臥位高血壓 指有體位性低血壓，且臥位時(shí)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，發(fā)病率高達(dá)30%[37]，是老年人較為常見(jiàn)的臨床類型。體位性低血壓引起的灌注不足及臥位高血壓所致的靶器官損害均可對(duì)患者造成危害。

2.3 晨峰血壓(morning blood pressure surge)增高人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開(kāi)始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，稱為“血壓晨峰”，是正常的生理現(xiàn)象。但是，如果晨峰血壓過(guò)高，則可導(dǎo)致不良預(yù)后?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》[38]把晨峰血壓增高定義為：起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值(夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值)≥35 mm Hg。我國(guó)老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為21.6%，高血壓患者較正常人更多見(jiàn)[39-40]。晨峰血壓增高的老年人，心腦血管事件和全因死亡率均顯著增加[41]。

2.4 餐后低血壓(postprandial hypotension) 指餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降幅度≥20 mm Hg；或餐前收縮壓≥100 mm Hg,而餐后<90 mm Hg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。在我國(guó)人群中的發(fā)生率為59.3%，住院老年患者中為61.6%～74.7%。餐后低血壓的發(fā)生率遠(yuǎn)較體位性低血壓為高，隨增齡而上升，高血壓患者更為多見(jiàn)[42]。三餐中以早餐后低血壓發(fā)生率最高，早餐或午餐后的血壓下降幅度明顯大于晚餐后。餐后收縮壓一般下降20～40 mm Hg，嚴(yán)重者可達(dá)90 mm Hg。此外，餐前血壓越高的患者，餐后低血壓的發(fā)生率越高，而且血壓下降幅度也越大[43]。癥狀多發(fā)生于餐后30～60 min，持續(xù)30～120 min，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、嗜睡、暈厥、跌倒等。一項(xiàng)隨訪4.7年的研究顯示，老年人發(fā)生餐后低血壓且收縮壓降至<120 mm Hg，全因死亡率增加69%[44]。

2.5 白大衣性高血壓(white coat hypertension)和隱蔽性高血壓(masked hypertension)

2.5.1 白大衣性高血壓 指診室血壓≥140/90 mm Hg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在整體人群中的發(fā)生率約13%，老年人尤其高發(fā)[45]，可達(dá)40%。白大衣性高血壓并非是一個(gè)完全良性的狀態(tài)，該類人群發(fā)生持續(xù)性高血壓、靶器官損害[46]、心血管病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常血壓者[47]。

2.5.2 隱蔽性高血壓 指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓升高的現(xiàn)象。整體人群中患病率7.6%～23.0%，隨著年齡增長(zhǎng)，這一數(shù)字也明顯增加[48]。與白大衣性高血壓相比，隱蔽性高血壓有著更高的心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)預(yù)后的影響與持續(xù)性高血壓相近[49-50]。

2.6 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 約占老年高血壓的19.6%，原發(fā)病包括動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤等[51]。老年人繼發(fā)性高血壓起病較隱匿且發(fā)展緩慢，臨床癥狀往往不夠典型，例如：老年人原發(fā)性醛固酮增多癥早期可無(wú)明顯的血鉀降低，容易造成誤診或漏診。血壓波動(dòng)方面常見(jiàn)晝夜節(jié)律異常，呈非杓型或超杓型改變；也可表現(xiàn)為血壓驟然升高[52-53]。

2.7 長(zhǎng)時(shí)變異 包括日間(day to day)、隨訪間(visit to visit)、季節(jié)間(season to season)或數(shù)年間的血壓差異，年齡越大越顯著[54]。不僅與患者自身狀況有關(guān)，更多地受行為和環(huán)境因素的影響。例如：生活方式、血壓測(cè)量、降壓治療方案、依從性、環(huán)境溫度變化等。多項(xiàng)研究證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)變異較短時(shí)變異能夠更好地預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期心血管事件[55]、腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)[56-57]。然而，歐洲收縮期高血壓研究(systolic hypertension in Europe，Sys-Eur)，對(duì)老年高血壓患者4 695例進(jìn)行2年隨訪，認(rèn)為隨訪間的血壓波動(dòng)并不影響患者的結(jié)局[58]；另一項(xiàng)研究對(duì)健康受試者進(jìn)行了12年的隨訪，也得出了類似的結(jié)論[59]。對(duì)上述研究的入選人群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)血壓變異對(duì)于心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)后意義似乎較低風(fēng)險(xiǎn)人群更為顯著。

3 診斷

老年人的短時(shí)血壓變異，如晝夜節(jié)律異常、體位變動(dòng)引起的血壓波動(dòng)和餐后低血壓等，根據(jù)其定義，通過(guò)規(guī)范地測(cè)量診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓，不難診斷。如果需要精確地量化血壓波動(dòng)，可計(jì)算血壓的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、平均實(shí)際變異性(average real variability，ARV)、血壓變異性比值(blood pressure variety ratio，BPVR)、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(weighted standard deviation，wSD)、獨(dú)立于均值的變異系數(shù)(variation independent of mean，VIM)、連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值(average successive variability，ASV)和平滑指數(shù)等指標(biāo)，計(jì)算公式見(jiàn)表1。無(wú)論是診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓還是家庭自測(cè)血壓，都可以根據(jù)不同時(shí)間段的血壓數(shù)值來(lái)計(jì)算上述指標(biāo)，以反映短時(shí)或長(zhǎng)時(shí)血壓變異。此外，也可以分別選擇收縮壓、舒張壓或脈壓進(jìn)行計(jì)算[60]。有研究顯示，收縮壓或脈壓波動(dòng)的預(yù)后意義可能大于舒張壓波動(dòng)[61-62]。

表 1 老年人異常血壓波動(dòng)的常用檢測(cè)指標(biāo)

注：W：為測(cè)量時(shí)間間隔；ARV：平均實(shí)際變異性；BPVR：血壓變異比值；SDs：收縮壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；SDd：舒張壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；wSD：加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差；T：時(shí)間；VIM：獨(dú)立于均值的變異系數(shù)；x：血壓水平與標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系指數(shù)；ASV：連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值；Xi：血壓測(cè)量數(shù)值；X：平均血壓數(shù)值。

由于缺乏正常血壓人群的大樣本數(shù)據(jù)，優(yōu)化的血壓波動(dòng)檢測(cè)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及其正常值尚未確定[63]。而且，老年人還存在血壓波動(dòng)評(píng)估的重復(fù)性較差的問(wèn)題[64]。目前，上面提到的評(píng)價(jià)指標(biāo)多以連續(xù)變量的形式應(yīng)用于臨床科研工作中，由研究者根據(jù)研究目的進(jìn)行選擇，研究對(duì)象多為整體人群而非個(gè)體。

4 治療

4.1 一般治療 盡管老年人異常血壓波動(dòng)難以完全避免，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒?，仍可以減少發(fā)生率，降低其帶來(lái)的危害。治療過(guò)程中應(yīng)該重視基礎(chǔ)疾病的防治，同時(shí)積極糾正可能的誘因，通過(guò)反復(fù)摸索，制訂以非藥物療法為主的個(gè)體化治療方案。

4.1.1 充分了解患者的特點(diǎn) 仔細(xì)詢問(wèn)一般狀況、生活方式、家庭情況、病史以及治療經(jīng)過(guò)等，并進(jìn)行必要的體檢或輔助檢查。密切監(jiān)測(cè)血壓，掌握其變化規(guī)律，尋找與異常血壓波動(dòng)有關(guān)的因素。

4.1.2 糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣[65-66]①調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。膳食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)<7%。②減少食鹽攝入：5～6 g/d以下。③戒煙及避免二手煙。④限酒：不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒的男性飲用酒精量<25 g/d，女性飲用酒精量<15 g/d。⑤規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)：可根據(jù)個(gè)人愛(ài)好和身體狀況選擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式。⑥保持心理健康，減少情緒波動(dòng)。⑦有規(guī)律生活。

健康的生活方式有助于控制體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)，body mass index，BMI，正常值<24 kg/m2)、改善胰島素抵抗和代謝異常、延緩大動(dòng)脈彈性下降和靶器官損害，以及提高心、肺功能，從而改善心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力。

4.1.3 去除誘因和綜合治療 ①糾正貧血、容量不足、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疼痛、便秘、長(zhǎng)期焦慮、抑郁或失眠等不良狀態(tài)。②關(guān)注老年人治療的依從性，加強(qiáng)圍手術(shù)期血壓管理。③盡量減少生活方式、氣候和環(huán)境改變對(duì)血壓的影響，例如：秋冬季及時(shí)增加衣物，避免室溫過(guò)低等。④對(duì)于衰弱的老年人，警惕降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、抗腎上腺素能藥物及血管擴(kuò)張劑引起的血壓波動(dòng)。⑤干預(yù)心血管病的危險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、血糖升高、超重和肥胖、代謝綜合征等，應(yīng)按照循序漸進(jìn)的原則，避免藥物不良反應(yīng)。例如：合并高膽固醇血癥的老年人，如需藥物治療，首選中小劑量的他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合降脂(如：他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑)[67]；避免血糖控制過(guò)低或體質(zhì)量下降過(guò)快等。⑥治療并存疾患，包括心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、內(nèi)分泌疾病、前列腺肥大等。

4.1.4 推進(jìn)老年人血壓綜合管理 ①在患者本人、家庭成員、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各方面的參與和支持下，完善老年人血壓管理體系。②開(kāi)展健康知識(shí)宣教；定期全面體檢和健康評(píng)估；提高依從性。③進(jìn)行血壓測(cè)量的規(guī)范化培訓(xùn)和測(cè)量器具的校正。④鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓。老年人在血壓測(cè)量前，靜坐5 min；首次應(yīng)測(cè)雙上肢血壓，取3次平均值，必要時(shí)測(cè)下肢血壓；根據(jù)需要測(cè)量坐位、立位或臥位血壓[68]。⑤在高血壓的治療中，掌握血壓波動(dòng)的規(guī)律以及各種降壓藥的特點(diǎn)。首選24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥(谷峰比>50%)[68-69]，而不是中短效降壓藥。常用的藥物包括：鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。起始劑量要小，逐漸增加劑量或采用小劑量聯(lián)合用藥，通過(guò)反復(fù)摸索尋找最適宜的治療方案[70]。⑥聯(lián)合非藥物和藥物治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，血壓達(dá)標(biāo)有助于減少異常血壓波動(dòng)。⑦利用遠(yuǎn)程通訊手段加強(qiáng)血壓監(jiān)控。

4.2 具體方案

4.2.1 晝夜節(jié)律異常

(1)非杓型患者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生[71]。首先通過(guò)家庭自測(cè)血壓或24 h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g(17：00～19：00)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(30 min左右)，有助于糾正血壓節(jié)律異常[72]。藥物治療首選24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律[73]。可選擇鈣拮抗劑[74]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[75]、血管緊張素受體拮抗劑[76]或長(zhǎng)效單片復(fù)方制劑(如：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片)[77]。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，如α1腎上腺素能受體拮抗劑[78]。但應(yīng)警惕夜間血壓過(guò)低以及夜間起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓的可能。

(2)超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過(guò)度降低夜間血壓[79]。若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長(zhǎng)效+中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓，但應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。

(3)反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓，可于下午、晚間或睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。若夜間血壓控制仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進(jìn)一步降低，血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型。

即使排除了治療因素，11%～44%的受試者在第二次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的晝夜節(jié)律與第一次不同[80]，提示血壓晝夜節(jié)律受多種因素的影響而經(jīng)常發(fā)生變化。因此，治療過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，記錄白天血壓及睡前和清晨血壓。

4.2.2 與體位有關(guān)的異常血壓波動(dòng)

4.2.2.1 體位性低血壓

4.2.2.1.1 預(yù)防 患者在站立時(shí)動(dòng)作要緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)；睡醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐1～3 min，逐漸過(guò)渡到站立位，這樣有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，減少體位性低血壓的發(fā)生。還應(yīng)該盡可能減少長(zhǎng)時(shí)間臥床；避免洗澡水過(guò)熱或洗澡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。體位性低血壓引起癥狀時(shí)，應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。對(duì)原發(fā)性高血壓合并體位性低血壓的患者不能單純追求血壓的下降，維持血壓穩(wěn)定更為重要，以提高老年人生活質(zhì)量及生活自理能力。

4.2.2.1.2 非藥物治療 盡管有一些小規(guī)模臨床研究，但是非藥物治療的安全性和有效性仍不確定。主要的方法包括物理方式和膳食措施。囑患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、跳健美操、騎自行車(chē)、步行等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)注意不要過(guò)度勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立。睡眠時(shí)采用頭部抬高的臥姿可能具有短期療效。對(duì)于脊髓損傷或自主神經(jīng)功能衰竭所致的嚴(yán)重體位性低血壓，站立之前使用腹帶或彈力繃帶對(duì)腹部或下肢短時(shí)加壓30～60 mm Hg、身體反動(dòng)作(增加上、下肢肌肉的緊張度)或下肢肌肉組織的功能性電刺激可能有一定治療效果[81]。

飽餐(尤其是高碳水化合物食品)和大量飲酒容易誘發(fā)體位性低血壓，應(yīng)提倡少食多餐、戒酒，餐后適當(dāng)休息。還應(yīng)該避免血容量過(guò)低，站立前快速攝入480 ml左右的水有助于改善體位性低血壓癥狀；清晨攝入足量的水可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔恪?/p>

4.2.2.1.3 藥物治療 臨床研究中，治療體位性低血壓的藥物主要有氟氫可的松和米多君(midodrine)。氟氫可的松能夠提高腎臟對(duì)鈉的重吸收，增加血容量；長(zhǎng)期效應(yīng)與增加小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺及血管緊張素的敏感性及具有中樞腎上腺能作用有關(guān)，可改善患者外周阻力并維持血壓。使用劑量范圍0.1～1.0 mg/d，但超過(guò)0.2 mg/d不易耐受。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括水鈉潴留、臥位高血壓、低血鉀癥、頭痛等。米多君為短效α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可使動(dòng)靜脈收縮。于1996年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(USA Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓?？诜┝繛?～10 mg/d，藥效持續(xù)時(shí)間為4 h左右，睡前4 h內(nèi)避免給藥，否則可引起臥位高血壓。主要不良反應(yīng)為紫癜、尿潴留及臥位高血壓。上述藥物因不良反應(yīng)較大及效果的個(gè)體化差異，臨床上難以推廣。對(duì)于其他方法治療無(wú)效的嚴(yán)重體位性低血壓患者(如帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭或Sky-Drager綜合征導(dǎo)致的體位性低血壓)，可謹(jǐn)慎使用。

此外，紅細(xì)胞生成素有助于治療與貧血有關(guān)的體位性低血壓[82]。

4.2.2.2 體位性高血壓 可服用適量神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥(如B族維生素等)或安定類鎮(zhèn)靜劑輔助治療。α1受體拮抗劑抑制交感神經(jīng)活性，有助于體位性高血壓的控制。但此類藥與利尿劑及抗精神病藥物合用時(shí)可以增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

4.2.2.3 體位性低血壓合并臥位高血壓 二者共存造成了治療上的矛盾，目前尚無(wú)確切的干預(yù)方案。因此，首先應(yīng)去除誘因和治療原發(fā)病。平時(shí)應(yīng)減少白天臥床時(shí)間，休息以坐位為主。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭(10°～15°)，并避免睡前飲水及使用縮血管藥物。此外，晚間或睡前服用中短效降壓藥配合清晨使用氟氫可的松，有助于控制夜間睡眠時(shí)的血壓并減少白天體位性低血壓。但應(yīng)警惕中短效降壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時(shí)的安全隱患。因此，如何在夜間臥位高血壓的控制與日間體位性低血壓癥狀的緩解之間達(dá)到一種平衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個(gè)體化的解決方案。

4.2.3 晨峰血壓增高

4.2.3.1 生活方式干預(yù) 包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。

4.2.3.2 藥物治療 選擇24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰[83]。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。國(guó)內(nèi)研究顯示，與6:00-8:00服藥相比，19:00-21:00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低晨峰血壓上升速率[84]。若單藥治療效果不佳，聯(lián)合用藥不僅有利于血壓達(dá)標(biāo)，還可以有效降低晨峰血壓。常用的聯(lián)合降壓方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑、長(zhǎng)效的單片復(fù)方制劑，如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。對(duì)于超杓型者，可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

4.2.4 餐后低血壓

4.2.4.1 非藥物治療

4.2.4.1.1 飲水療法 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350～480 ml可使餐后血壓下降幅度減少20 mm Hg，并有效減少癥狀的發(fā)生[85]。但是最佳的水?dāng)z入量還不確定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂，對(duì)于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。

4.2.4.1.2 少食多餐 可以減少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，對(duì)餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn)餐量與血壓的關(guān)系還有待深入研究。

4.2.4.1.3 減少碳水化合物攝入 與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降[86]。中國(guó)人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見(jiàn)?？筛淖兩攀吵煞峙浔?，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。

4.2.4.1.4 餐后運(yùn)動(dòng) 一些小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，老年人餐后20～30 min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如步行30 m，每隔30 min一次)有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率[87]，但運(yùn)動(dòng)量過(guò)大則起到相反的作用。適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和時(shí)間還有待于進(jìn)一步摸索[88]。

4.2.4.2 藥物治療 我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，餐前血壓過(guò)高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過(guò)合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。

老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀[89]，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽、瓜爾膠、二肽基肽酶4抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗(yàn)證，不良反應(yīng)較多，難以在臨床推廣。

4.2.5 白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓

4.2.5.1 白大衣性高血壓 首先進(jìn)行非藥物治療，包括健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān)測(cè)和定期隨訪。同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害的評(píng)估。對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高?；虬橛邪衅鞴贀p害的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可給予相應(yīng)藥物治療，包括服用降壓藥、調(diào)脂和降糖等。

4.2.5.2 隱蔽性高血壓 危害與持續(xù)性高血壓類似，治療也應(yīng)與持續(xù)性高血壓相同。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上服用降壓藥物，保證血壓達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)家庭自測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)。

4.2.6 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓合并異常血壓波動(dòng)的老年人，通過(guò)糾正繼發(fā)因素，能夠有效地改善血壓水平和血壓波動(dòng)。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，可以采取藥物或手術(shù)治療。阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓老年人，可以選擇持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)或手術(shù)治療，能夠改善睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，有助于控制血壓水平和波動(dòng)。

4.2.7 長(zhǎng)時(shí)血壓變異 對(duì)于日間、隨訪間、季節(jié)間以及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變異，應(yīng)該從行為和環(huán)境因素入手。確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性、治療的合理性、連貫性和依從性；保持生活方式的穩(wěn)定；減少環(huán)境溫度變化對(duì)血壓的影響。治療方案或環(huán)境因素變化時(shí)，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)的頻率；定期校正血壓計(jì)；盡量避免漏服或多服降壓藥；固定的膳食習(xí)慣和睡眠模式；季節(jié)交替時(shí)盡量保持室內(nèi)溫度恒定，及時(shí)增減衣物等。在降壓藥的選擇上，長(zhǎng)效降壓藥優(yōu)于中短效降壓藥[90]。其中，以鈣拮抗劑或血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑為基礎(chǔ)的治療方案可能更為有效[91]。非洛地平降低心腦血管事件研究(felodipine event reduction study，F(xiàn)EVER)亞組分析顯示，非洛地平緩釋片能夠改善老年人隨訪間血壓變異[92]。此外，季節(jié)間的血壓變異不僅與環(huán)境溫度變化有關(guān)，還可能是變季時(shí)不合理增減降壓藥的結(jié)果[93]，應(yīng)引起注意。在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，于5～6月份及10～11月份重新評(píng)估并適當(dāng)調(diào)整治療方案，可以減小季節(jié)間血壓波動(dòng)[94-97]。

利益沖突：無(wú)

顧問(wèn)劉力生(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

主持華琦(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；范利(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)

執(zhí)筆李靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；譚靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；朱瑋瑋(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；孫希鵬(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏筆畫(huà)排序)

丁文惠(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；丁存濤(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；馬青峰(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；王文(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；王青(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院)；王春(南京鼓樓醫(yī)院)；王艷玲(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；毛擁軍(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；方寧遠(yuǎn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)；占平云(福建省南安市海都醫(yī)院)；盧新政(江蘇省人民醫(yī)院)；付研(首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院)；馮穎青(廣東省人民醫(yī)院)；皮林(北京垂楊柳醫(yī)院)；曲鵬(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；朱瑋瑋(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；劉力生(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；劉力松(和睦家醫(yī)院)；劉梅林(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；劉蔚(北京醫(yī)院)；許立慶(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；孫剛(包頭醫(yī)學(xué)院第二附院)；孫希鵬(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；嚴(yán)曉偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院)；李東寶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院)；李為民(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)；李虹偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院)；李艷芳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院)；李瑞杰(北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院)；李燕(上海市高血壓研究所)；李靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；楊偉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；楊明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院)；楊銳英(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；楊新春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院)；吳海英(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；何青(北京醫(yī)院)；余靜(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)；張宇清(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；張麗(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)；張新軍(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；張?jiān)疵?新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；陳步星(首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院)；陳曉平(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)；陳源源(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；范利(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)；范振興(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；周憲梁(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；趙興山(北京積水潭醫(yī)院)；趙興勝(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)；胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；俞曉薇(北京市大興區(qū)醫(yī)院)；聞靜(北京海淀醫(yī)院)；姜一農(nóng)(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；祝之明(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)；高平進(jìn)(上海市高血壓研究所)；秦明照(首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院)；秦儉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；袁洪(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)；黨愛(ài)民(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；曹劍(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)；崔華(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)；崔連群(山東省立醫(yī)院)；魯衛(wèi)星(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院)；謝良地(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；蔡軍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；譚靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)