公茂琪

Ⅰ型孟氏骨折的診斷誤區(qū)及臨床治療失誤病例解析

公茂琪

一、Ⅰ型孟氏骨折診斷上的爭論與誤區(qū)

臨床上I型孟氏骨折是根據(jù)Bado的定義作出的診斷，即任何部位尺骨骨折合并橈骨頭前脫位（圖4），但一定要認(rèn)識孟氏骨折的實質(zhì)內(nèi)容而不是單純影像學(xué)上的內(nèi)容，橈骨頭脫位是尺骨骨折后成角造成的橈骨頭向各個方向的脫位，教條的認(rèn)識常造成診斷錯誤（圖5、6、7、8）。

常見的Ⅰ型孟氏骨折中，尺骨骨折常向前外成角，橈骨頭向前外脫位而不是單純向前脫位（圖5 A）。根據(jù)我們的知識，尺骨骨折端后方的蝶形骨片指示外力來自后方，骨折向前成角，有時骨折后受體位或整復(fù)的影響骨折端成角方向不好判斷，后方的蝶形骨片對判斷骨折原始成角方向是很好的提示。

Ⅲ型孟氏骨折是兒童型孟氏骨折（主要發(fā)生在兒童），尺骨骨折發(fā)生在干骺端向外側(cè)成角，橈骨頭向外側(cè)脫位，在成人罕見，甚至很多醫(yī)生認(rèn)為成人不發(fā)生Ⅲ型孟氏骨折。

有時，成人尺骨骨折位于骨干上1/3，向外側(cè)成角，不好判斷向前還是向后成角，而橈骨頭向外側(cè)脫位，沒有明顯向前、向后脫位，診斷很容易引起爭議（圖5 B）。因為骨折發(fā)生在成人，且位于尺骨干而不是干骺端，所以不應(yīng)診斷為Ⅲ型孟氏骨折。對于這種成人尺骨骨干上1/3骨折，合并橈骨頭向外側(cè)脫位，綜合考慮尺骨骨折端的蝶形骨片位于后方，診斷為Ⅰ型孟氏骨折更為客觀。

不能機(jī)械地套用孟氏骨折的定義，注意鑒別橈骨頭脫位是陳舊的還是新鮮的。新鮮尺骨骨折合并陳舊橈骨頭脫位不能診斷為孟氏骨折（圖6）。

圖6 患者，男，20歲，摔傷后前臂疼痛就診，摔傷前有肘關(guān)節(jié)活動受限，尺骨骨折合并陳舊橈骨頭脫位

對于一些陳舊性損傷，單從晚期的影像學(xué)資料很難作出正確的診斷，需要結(jié)合原始資料（圖7）。

有時，一些復(fù)雜的損傷雖然具備孟氏骨折定義的所有因素，但因為有專有的診斷能更好地指導(dǎo)治療，所以不能診斷“孟氏骨折”（圖8）。

圖8 患者，女，35歲，摔傷致左肘關(guān)節(jié)及前臂損傷，尺骨中段骨折向前成角（A），橈骨頭骨折并向前脫位(B)，符合Ⅰ型孟氏骨折的診斷，但同時有肱尺關(guān)節(jié)脫位，即肘關(guān)節(jié)包含的三個關(guān)節(jié)（肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)）均脫位，應(yīng)診斷“分離性肘關(guān)節(jié)脫位（divergent dislocation of the elbow）”

圖4 各種BadoⅠ型孟氏骨折

圖5 Ⅰ型孟氏骨折常被誤診為Ⅲ型孟氏骨折

圖7 患者，男，17歲，Ⅲ型孟氏骨折傷后10年，陳舊Ⅲ型孟氏骨折

與向后孟氏骨折不同，文獻(xiàn)中沒有對Ⅰ型孟氏骨折進(jìn)行進(jìn)一步分型。波及鷹嘴滑車切跡的尺骨骨折合并橈骨頭向前脫位的損傷并沒有被明確定義為Ⅰ型孟氏骨折。 但較新的創(chuàng)傷骨科專著均約定俗成地將這種損傷視為Ⅰ型孟氏骨折，多數(shù)骨科醫(yī)生目前接受這種觀點。這種損傷破壞了肱尺關(guān)節(jié)的完整性，治療更復(fù)雜（圖9）。值得注意的是，對于這種損傷，其滑車切跡的遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)面均與肱骨滑車保持正常對應(yīng)關(guān)系，這與向前鷹嘴骨折脫位不同。

圖9 波及鷹嘴滑車切跡的Ⅰ型孟氏骨折與一般Ⅰ型孟氏骨折比較

（待續(xù)）

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1814年意大利醫(yī)生Giovanni Battista Monteggia 詳細(xì)描述了尺骨近1/3骨折合并橈骨頭前脫位，這種損傷此后被命名為“孟氏骨折（monteggia fracture-dislocation）”。 在 沒 有 X線的年代這是了不起的發(fā)現(xiàn)。

1958年烏拉圭醫(yī)生Jose Luis Bado對孟氏骨折的定義進(jìn)行了拓展，并在1967年用英文發(fā)表了關(guān)于孟氏骨折的文章：任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位均定義為孟氏骨折或孟氏骨折脫位，根據(jù)橈骨頭的脫位方向?qū)⒚鲜瞎钦鄯譃?型（圖1）。Bado還提出了“類孟氏骨折（Monteggia like lesions/ Monteggia equivalents）”的概念，這在骨科醫(yī)學(xué)史上是劃時代的貢獻(xiàn)，此后對孟氏骨折的分類、治療方法及治療結(jié)果的討論直至今日仍為骨科界的熱點。

圖1 孟氏骨折的Bado分型

注：A為Ⅰ型. 任何部位的尺骨骨折向前成角合并橈骨頭前脫位（60%），兒童更多見；B為Ⅱ型. 尺骨干骨折向后成角、 橈骨頭后外側(cè)脫位（15%），多見于成年人；C為Ⅲ型. 尺骨干骺端骨折向外成角、橈骨頭向外或前外脫位（20%），多見幼兒和年齡較小的兒童；D為Ⅳ型尺、橈骨近1/3骨折、橈骨頭前脫位（5%），成人、兒童都可發(fā)生

美國麻省總院的Jupiter 對BadoⅡ型孟氏骨折（向后孟氏骨折）進(jìn)行了詳細(xì)研究并于1991年發(fā)表了文章，對向后孟氏骨折又作了分型（Jupiter A、B、C、D型）（圖2），大多數(shù)向后孟氏骨骨折是A型和B型。Jupiter A或B型因為波及或鄰近肘關(guān)節(jié)而成為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的重要類型，是目前創(chuàng)傷骨科討論的熱點話題之一。

圖2 向后孟氏骨折（Bado Ⅱ型）的Jupiter分型

注：A型.骨折經(jīng)過鷹嘴滑車切跡位于冠狀突水平；B型.骨折位于干骺端，冠狀突以遠(yuǎn)；C型.骨折位于尺骨骨干；D型.骨折粉碎，波及到整個尺骨近1/3或1/2

盡管多數(shù)骨科經(jīng)典書籍及文獻(xiàn)對孟氏骨折的定義均描述為尺骨骨折合并橈骨頭脫位，但其核心其實是上尺橈關(guān)節(jié)的脫位而不是肱橈關(guān)節(jié)脫位。雖然大多數(shù)情況下上尺橈關(guān)節(jié)脫位后肱橈關(guān)節(jié)也脫位，但向前鷹嘴骨折脫位（無上尺橈關(guān)節(jié)脫位）同時存在尺骨骨折和肱橈關(guān)節(jié)脫位而不診斷為孟氏骨折即是對此最好的說明（圖3）。

圖3 尺骨近端骨折(A)、肱橈關(guān)節(jié)脫位、上尺橈關(guān)節(jié)無脫位（B），診斷為向前鷹嘴骨折脫位

目前，雖然關(guān)于孟氏骨折的定義有了很大的擴(kuò)展，治療也有了很大的進(jìn)步，但臨床上孟氏骨折的各方面仍有很大的爭議，其臨床治療失誤造成患者功能嚴(yán)重障礙的情況仍很常見，這說明對其各方面進(jìn)行深入的探討非常必要。下面結(jié)合我們在臨床上遇到的各種病例對其各方面進(jìn)行探討。

2017-06-08）

（本文編輯：胡桂英）

公茂琪.Ⅰ型孟氏骨折的診斷誤區(qū)及臨床治療失誤病例解析［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：164-167.