廣東省茂名市人民醫(yī)院(525000)黃康全
感染性休克很容易引發(fā)多器官功能衰竭,威脅到患者的生命安全,其是ICU患者死亡的主要原因[1]。而當前,感染性休克的發(fā)生率居高不下,探究規(guī)范、安全、有效的治療方案是當務(wù)之急。早期集束化治療是依照循證醫(yī)學證據(jù)和指南,制定出一套系統(tǒng)的治療套餐[2],為探究其應(yīng)用價值,特將其與常規(guī)治療進行對比,匯報如下。
1.1 基礎(chǔ)資料 從我院2013年5月~2016年5月間收治的感染性休克患者中隨機抽取出82例作為研究對象,全部患者均經(jīng)臨床確診為感染性休克,排除孕產(chǎn)婦、合并心肌梗死、急性冠心病的患者;排除有靜脈導管禁忌癥患者。根據(jù)治療方法的不同將82例患者分入到觀察組和對照組中,觀察組中患者42例,男27例,女15例,年齡在27~64歲,平均(45.6±6.5)歲,APACHEⅡ評分在13~25分,平均(22.8±2.1)分;對照組中患者40例,男25例,女15例,年齡在25~67歲,平均(45.9±6.3)歲,APACHEⅡ評分為14~27分,平均(23.2±2.3)分。兩組患者的基礎(chǔ)資料對比差異不明顯,P>0.05,具有可比性。
1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)治療,通過復蘇治療等使得MAP≥8.6kPa,CVP≥1.1~1.6kPa之間,尿量≥0.5ml·kg-1·h-1,若未達到上述標準,則給患者使用血管活性藥物、抗菌藥物、氧療等治療。
觀察組患者給予早期集束化治療,主要為:①血乳酸的測定。對于低血壓或是乳酸>4mmol/L的患者,立即給予患者液體復蘇,達到早期治療目標,維持MAP超過8.6kPa,CVP≥1.1~1.6kPa,尿量≥0.5ml·kg-1·h-1,使得中心靜脈血氧飽和度達到70%以上,同時給患者輸注紅細胞,使得紅細胞壓積在30%以上,給患者進行充分的擴容治療后若依然無法糾正患者的臨床癥狀,則給患者使用血管活性物質(zhì)。②液體復蘇。對于存在組織低灌注的患者,早期使用晶體液進行液體復蘇,不得使用羥乙基淀粉來進行復蘇。③抗炎治療。在患者入住ICU1h后,依照患者的臨床表現(xiàn)等,結(jié)合經(jīng)驗用藥,給患者使用抗生素,并且確保感染灶引流的通暢,接著進行感染灶標本的留取和送檢,根據(jù)檢驗結(jié)果對抗生素方案進行調(diào)整,充分發(fā)揮抗生素的抗炎效果,減輕患者的全身炎癥反應(yīng)。④強化胰島素。對于合并糖尿病的患者使用胰島素控制血糖水平,將血糖水平控制在6.1~8.3mmol/L之間。⑤CRRT治療。對于合并腎衰竭的患者,及時行連續(xù)性腎臟替代治療,預(yù)防深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等的發(fā)生。
1.3 觀察指標 觀察兩組患者的APACHEⅡ評分、住院28d病死率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等指標。
1.4 統(tǒng)計分析 本研究中的數(shù)據(jù)資料采用SPSS17.0軟件檢驗,計數(shù)數(shù)據(jù)在對比上行X2檢驗,計量數(shù)據(jù)行T檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者住院28d的病死率對比 由附表1可知,住院28d內(nèi),觀察組患者的病死率為19.05%,對照組為45.0%,經(jīng)檢驗,P<0.05。
2.2 兩組存活患者的臨床指標對比 附表2為兩組存活患者的相關(guān)臨床指標,可以得知,在治療前,兩組患者的APACHEⅡ評分、MAP、CVP、ScvO2指標值對比差異不明顯,P>0.05;經(jīng)過24h的治療,兩組患者的各項指標均有明顯緩解,但是觀察組患者的APACHEⅡ評分顯著比對照組低,且MAP、CVP、ScvO2指標值高于對照組,P<0.05。
附表1 兩組患者住院28d病死率對比
附表2 兩組存活患者的臨床指標對比
感染性休克是一種非常復雜的綜合征,發(fā)病率較高,死亡率也高,達30%~70%,嚴重威脅到患者的生命健康安全[3]。早在2002年,美國重癥學會、歐洲重癥學會等就共同發(fā)起了拯救膿毒癥戰(zhàn)役,并于2004年頒布感染性休克的治療指南,其中明確歸納出當前已有循證醫(yī)學證據(jù)的、可行的治療措施。到2008年,各國專家又對該治療指南進行重新修訂。指南中指出:在感染性休克治療中,應(yīng)將一組治療措施捆綁成一個套餐。
在感染性休克的治療中,通過監(jiān)測患者的血流動力學,對病情進行綜合、準確的評估,從而給予血流動力學的支持性治療,在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合其他有效的治療措施,形成一個聯(lián)合治療套餐,這就被稱為感染性休克集束化治療[4],而早期集束化治療是挽救患者生命的重要措施,過去臨床上曾提出黃金6h的概念,其認為對感染性休克患者需在發(fā)病后的6h內(nèi)通過積極有效的治療措施來達到MAP≥8.6kPa,CVP≥1.1~1.6kPa,尿量≥0.5ml·kg-1·h-1,CVP≥70%,穩(wěn)定患者的血流動力學,穩(wěn)定組織的正常灌注,使得氧轉(zhuǎn)運基本能滿足組織器官的代謝需求。通過早期的集束化治療,迅速明確感染病灶,并先通過經(jīng)驗性抗生素用藥,明確感染病原菌后調(diào)整用藥方案,充分減輕患者的全身炎癥反應(yīng),控制病情進展,保護多器官功能。早期通過液體復蘇、血管活性藥物使用等維持有效循環(huán)血量,能顯著改善患者的血流動力學,從而調(diào)節(jié)患者的血容量和血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能[5][6]。另外,早期的集束化治療還需體現(xiàn)出個體化特點,根據(jù)患者的合并癥合理用藥[7][8],例如:對于合并有糖尿病的患者,給患者使用胰島素等控制血糖水平,從而避免中性粒細胞的吞噬功能受損,提高粒細胞對細菌的吞噬能力,減輕炎癥反應(yīng)。另外,胰島素的使用不僅能控制患者的血糖水平,同時還能利于患者的代謝、免疫平衡恢復正常,糾正高分解狀態(tài)和負氮平衡[9][10]。研究結(jié)果顯示:觀察組患者住院28d的病死率顯著更低,P<0.05;證明早期集束化治療有助于降低病死率,把握關(guān)鍵搶救時機,挽救生命。觀察組存活患者治療24h的APACHEⅡ評分更低,MAP、CVP、ScvO2指標值更高,P<0.05;指出早期集束化治療有助于穩(wěn)定患者的血流動力學指標,控制病情進展[11-14]。綜上所述,對感染性休克患者行早期集束化治療有助于促進患者的早日康復,迅速在短時間內(nèi)使患者的生命體征維持正常。通過針對性的治療使得患者肝腎肺等器官功能恢復正常,降低病死率。今后臨床上還需結(jié)合患者的個體化特點對早期集束化治療方案進行完善,為患者帶來福音。