河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院（467000）張芳

胃腸道間質(zhì)瘤是一種發(fā)生于消化道較少見(jiàn)的間葉性腫瘤，少數(shù)可發(fā)生于胃腸道外，以前曾經(jīng)被診斷為平滑肌腫瘤或神經(jīng)來(lái)源的腫瘤。隨著免疫組化技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，1983年，Mazur[1]等首先發(fā)現(xiàn)這種腫瘤既沒(méi)有平滑肌分化又沒(méi)有神經(jīng)分化的抗原表達(dá)和超微結(jié)構(gòu)，它是一種非定向分化的間葉性腫瘤而首先命名為“間質(zhì)瘤”。本文通過(guò)16例間質(zhì)瘤的臨床病理特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為以后工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高該腫瘤的診斷正確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2014年01月～2016年10月間病理診斷最終診斷為間質(zhì)瘤的16例患者的臨床資料和病理資料。14例胃腸間質(zhì)瘤中，男6例，女8例，年齡37歲～79歲，平均61.2歲，其中10例發(fā)生于胃，3例發(fā)生于小腸，1例發(fā)生于結(jié)腸，高度風(fēng)險(xiǎn)3例，中度風(fēng)險(xiǎn)3例，低度風(fēng)險(xiǎn)8例，梭形細(xì)胞型14例。2例胃腸外間質(zhì)瘤，1例女性，發(fā)生于陰道壁，年齡50歲，高度風(fēng)險(xiǎn)；1例男性，發(fā)生于食管，年齡62歲，低度風(fēng)險(xiǎn)。2例胃腸外間質(zhì)瘤均為梭形細(xì)胞型。臨床表現(xiàn)情況：患者臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，發(fā)生于胃的10例是以腹部不適，飽脹、腹痛等為主，發(fā)生于于結(jié)腸和小腸的4例患者以腹部不適，腹痛及血便為主，發(fā)生于食管的1例病人是體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn)的。發(fā)生于陰道壁的1例病人有臨床出血陰道突出物及陰道內(nèi)血跡。

1.2 方法 所有組織均經(jīng)過(guò)4%甲醛固定，系列脫水處理、石蠟包埋，4um切片及HE染色。免疫組化采用全自動(dòng)免疫組化機(jī)?？贵w：廣譜CD34、CD117、S-100、Dog-1、SMA均購(gòu)買(mǎi)自羅氏公司并與全自動(dòng)免疫組化機(jī)匹配。

1.3 結(jié)果判斷 免疫組化染色陽(yáng)性細(xì)胞大于10%判斷為（+），小于10%判斷為（-）。CD34、Vim、SMA為胞漿內(nèi)著色，CD117、Dog-1為胞漿（和）/包膜著色，S-100為胞漿和包膜著色。按照曹登峰、陳杰等[2][3][4]提出的2013年中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤病理診斷專(zhuān)家共識(shí)，從腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂象及腫瘤有無(wú)破裂等方面將該類(lèi)腫瘤危險(xiǎn)度分為極低、低、中等和高度等四個(gè)等級(jí)。高度風(fēng)險(xiǎn)性的指標(biāo)包括：①腫瘤浸潤(rùn)周?chē)M織。②腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。③腫瘤破裂。④腫瘤最大徑大于10cm或核分裂象大于10個(gè)/50HPF。⑤腫瘤最大徑大于5cm，同時(shí)核分裂象大于5個(gè)/50HPF。⑥腫瘤最大徑2.1cm～5.0cm，核分裂大于5個(gè)/50HPF，非胃原發(fā)。⑦腫瘤最大徑5.1cm～10.0cm，核分裂象小于或等于5個(gè)/50HPF，非胃原發(fā)。中等風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo)包括：①腫瘤最大徑小于等于2.0cm，核分裂象6～10個(gè)/50HPF。②腫瘤最大徑2.1cm～5.0cm，核分裂象大于5個(gè)/50HPF，胃原發(fā)。③腫瘤最大徑5.1cm～10.0cm，核分裂象小于或等于5個(gè)/50HPF，胃原發(fā)。低度風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括：腫瘤最大徑2.1～5.0cm，核分裂象小于或等于5個(gè)/50HPF，任何部位。極低風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo)包括：腫瘤最大徑小于等于2.0cm，核分裂象小于等于5個(gè)/50HPF，任何部位。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查 腫瘤直徑0.3cm～14.0cm，平均3.63cm。胃原發(fā)10例，8例位于黏膜下，2例位于肌壁間。其中2例為胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除，1例為胃癌手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于小腸3例，2例位于黏膜下，1例位于漿膜面，術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于結(jié)腸1例，發(fā)生于黏膜下。發(fā)生于食管1例。發(fā)生于陰道壁1例。極度風(fēng)險(xiǎn)8例，腫瘤均較小，與周?chē)M織分界清楚，切面呈灰白色，質(zhì)地稍韌，未見(jiàn)壞死。低度風(fēng)險(xiǎn)1例。中度風(fēng)險(xiǎn)3例，腫物與周?chē)M織邊界清楚，切面灰白灰紅色，質(zhì)地中等，編織狀。高度風(fēng)險(xiǎn)4例，其中有1例陰道壁的腫瘤破裂，腫物切面灰紅，質(zhì)地細(xì)膩，魚(yú)肉樣，可見(jiàn)出血壞死，部分有囊性變。

2.2 鏡下檢查 根據(jù)間質(zhì)瘤細(xì)胞的形態(tài)和瘤細(xì)胞在腫瘤組織中的比例，將間質(zhì)瘤分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和混合細(xì)胞型。本組間質(zhì)瘤細(xì)胞均為梭形細(xì)胞，細(xì)胞為長(zhǎng)梭形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞界限不清楚，核呈梭形或桿狀，細(xì)胞呈束狀、編織狀、旋渦狀排列，部分細(xì)胞核排列成柵欄狀，部分可見(jiàn)核的一端有空泡，要與神經(jīng)鞘瘤和平滑肌瘤鑒別。

2.3 免疫組化 16例間質(zhì)瘤免疫組織化學(xué)陽(yáng)性表達(dá)見(jiàn)附表。

附表 16例間質(zhì)瘤免疫組化陽(yáng)性表達(dá)情況

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤是消化道中最常見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的腫瘤，以往曾經(jīng)被認(rèn)為是平滑肌肉瘤、平滑肌瘤或者神經(jīng)鞘瘤等，Mazur和Clark于1983年提出間質(zhì)瘤的概念，并指出間質(zhì)瘤是一種特殊的腫瘤，腫瘤成分中既沒(méi)有平滑肌成分又沒(méi)有神經(jīng)分化的抗原表達(dá)及超微結(jié)構(gòu)，它是一種非定向分化的間葉性腫瘤，免疫表型上表達(dá)Kit蛋白（CD117）以及功能未知的蛋白（Dog-1），但是本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)3例灶性表達(dá)平滑肌標(biāo)記，1例灶性表達(dá)神經(jīng)標(biāo)記，這也和腫瘤細(xì)胞起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞Cajal細(xì)胞，可向多能分化符合。2013年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中，并未把這些有平滑肌分化及神經(jīng)分化作為評(píng)價(jià)腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，并提出了微小間質(zhì)瘤的新標(biāo)準(zhǔn)，將直徑≤1cm的間質(zhì)瘤定義為微小間質(zhì)瘤，其中大多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)。

隨著免疫組化技術(shù)及分子生物學(xué)的發(fā)展及基因檢測(cè)技術(shù)的提高，1998年Hirota等[5][6]發(fā)現(xiàn)了在間質(zhì)瘤中存在c-kit基因的遺傳學(xué)改變，即c-Kit基因頻發(fā)性突變或PDGFR基因突變。本組標(biāo)本中有3例CD117陰性而Dog-1陽(yáng)性。

間質(zhì)瘤主要發(fā)生于中老年人，臨床沒(méi)有特異性表現(xiàn)，有的微小間質(zhì)瘤于手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，根據(jù)兩種成分比例不同，分為梭形細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和上皮樣細(xì)胞型。本組均為梭形細(xì)胞型，細(xì)胞為長(zhǎng)梭形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞界限不清楚，核呈梭形或桿狀，細(xì)胞呈束狀、編織狀、旋渦狀排列，部分細(xì)胞核排列成柵欄狀，部分可見(jiàn)核的一端有空泡，其中3例伴有灶性平滑肌分化，1例伴有灶性神經(jīng)分化。間質(zhì)瘤主要與平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤及其它梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。尤其是發(fā)生于胃腸道外的間質(zhì)瘤和較小的間質(zhì)瘤，在日常工作中容易誤診和漏診，應(yīng)引起注意。腫瘤的惡性潛能主要根據(jù)腫瘤大小、發(fā)生部位、核分裂象、腫瘤邊界、有無(wú)破裂及侵襲性等情況綜合分析，盡管多數(shù)小的間質(zhì)瘤或微小間質(zhì)瘤在臨床上呈良性或惰性經(jīng)過(guò)，但確有極少數(shù)病理顯示侵襲性行為[7]，尤其核分裂象計(jì)數(shù)＞5/50HPF或＞10/50HPF者。本組有6例為微小間質(zhì)瘤，其中2例為偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于直徑較小甚至微小和沒(méi)有癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤報(bào)告很少，對(duì)于這種微小的間質(zhì)瘤的性質(zhì)并不是很明確[8][9][10]。

外科手術(shù)目前是該腫瘤的治療首選方法，手術(shù)切除腫瘤時(shí)應(yīng)完整切除，避免腫瘤破裂，如有腫瘤組織與周?chē)M織粘連浸潤(rùn)，必要時(shí)行相鄰臟器聯(lián)合切除。間質(zhì)瘤特征性的表達(dá)CD34、CD117、Dog-1等，結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組化分析，必要時(shí)進(jìn)行分子檢測(cè)是間質(zhì)瘤診斷正確的關(guān)鍵，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、大小、與周?chē)M織的關(guān)系、核分裂象及是否有破裂等綜合評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)性。