鄭 俊 俞 嘉

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應(yīng)用

鄭 俊 俞 嘉

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年9月～2016年12月在放療科住院放射治療的鼻咽癌患者100例，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組選用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方式進(jìn)行健康宣教，對(duì)照組選用常規(guī)健康宣教模式，比較兩組患者健康宣教知識(shí)的覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的張口困難健康宣教知識(shí)的覆蓋率高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者的張口困難程度輕于對(duì)照組(P<0.05)。在患者住院放療期間，試驗(yàn)組患者的張口功能鍛煉依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著提高了健康宣教的覆蓋率，增強(qiáng)了患者張口鍛煉的依從性，使張口困難的發(fā)生率明顯下降，使鼻咽癌放療患者掌握了疾病的基本信息，預(yù)防控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；健康宣教；張口鍛煉依從性；鼻咽癌

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.045

鼻咽癌是最常見的惡性腫瘤之一，病灶位置特殊，目前依然以放射治療為主，研究表明[1],放療期間張口困難發(fā)生率達(dá)12%～58.5%。因此，做好相關(guān)功能鍛煉的健康宣教是預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥必不可少的一種手段。通過分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在張口鍛煉健康宣教中的效果，本科室特選取鼻咽癌放療患者50例進(jìn)行實(shí)施，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年12月住院鼻咽癌放療患者100例，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組男42例，女8例；平均年齡42歲；文化程度:大學(xué)7例，高中6例，初中16例，小學(xué)及文盲21例。試驗(yàn)組男34例，女16例；

平均年齡44歲；文化程度:大學(xué)6例，高中4例，初中14例，小學(xué)及文盲26例。兩組患者均在放射治療階段出現(xiàn)張口困難等癥狀。兩組患者性別、年齡、文化程度、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法及方案

1.2.1 對(duì)照組 采用基礎(chǔ)的方法對(duì)鼻咽癌張口困難患者進(jìn)行宣教，患者入院時(shí)發(fā)放鼻咽癌的健康宣教本及并發(fā)癥的知識(shí)手冊(cè)，并提供鼻咽癌張口困難功能鍛煉的文字解析。

1.2.2 試驗(yàn)組 采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方式對(duì)鼻咽癌放療張口困難患者進(jìn)行健康宣教，主要內(nèi)容如下：

1.2.2.1 現(xiàn)狀及原因 根據(jù)我科室現(xiàn)有條件觀察及組合會(huì)議分析，總結(jié)出張口鍛煉依從性不能有效提高的現(xiàn)狀及原因，見圖1。

圖1 張口鍛煉依從性差原因分析魚骨圖

1.2.2.2 組織學(xué)習(xí) (1)每日隨機(jī)提問?？浦R(shí)，每周1次集中授課學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。(2)組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)方言、護(hù)理溝通技巧及禮儀。

1.2.2.3 建立微信公眾平臺(tái) 利用現(xiàn)代信息化網(wǎng)絡(luò)，建立護(hù)患微信群，將鼻咽癌放療相關(guān)知識(shí)及張口鍛煉運(yùn)動(dòng)進(jìn)行演示并錄成視頻發(fā)微信群,以演教的形式讓患者掌握基本的功能鍛煉。

1.2.2.4 集體宣教 每周進(jìn)行講座授課，對(duì)文化水平相對(duì)較低的本地患者采用方言宣教，其他患者采用普通話宣教。鼻咽癌患者及家屬共同參與，宣教方式：(1)利用幻燈片在科室宣教室進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括鼻咽癌的基本疾病知識(shí)、口腔檢查、放療期間的口腔護(hù)理、功能訓(xùn)練、心理護(hù)理等。(2)角色扮演,采用通俗易懂的語言進(jìn)行授課。(3)現(xiàn)場互動(dòng)交流，一對(duì)一隨時(shí)宣教，增加患者及家屬對(duì)健康宣教的重視。(4)集體鍛煉，現(xiàn)場指導(dǎo)和糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，將錯(cuò)誤率較高的動(dòng)作進(jìn)行記錄，并一對(duì)一指導(dǎo)。

1.2.2.5 實(shí)施 責(zé)任制排班分3組，4～5人1組，由工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任組長，在放射治療期間做到以下幾點(diǎn)：(1)各組長帶領(lǐng)組員至病房對(duì)患者進(jìn)行張口功能鍛煉健康宣教，使患者熟練掌握張口鍛煉的動(dòng)作要點(diǎn)。(2)制作便利貼于病房床頭提醒患者功能鍛煉的次數(shù)、項(xiàng)目、口腔護(hù)理(茶漱，每餐飯后，每次口含2～3 min等。(3)根據(jù)患者需要和個(gè)體差異制定適宜的張口鍛煉計(jì)劃表和方法，并進(jìn)行一對(duì)一床邊教學(xué)。在放療后及時(shí)跟蹤患者鍛煉情況，并協(xié)助解決過程中遇到的各類問題。(4)在心理、認(rèn)知、行為及家庭等方面進(jìn)行多元化護(hù)理干預(yù)[2]。

1.2.2.6 準(zhǔn)備張口困難測量包 將測量包(包括鏡子，尺子，張口鍛煉可用的工具如口哨、氣球等)發(fā)給每個(gè)放療中的鼻咽癌患者，便于患者在放療過程中觀察自己，進(jìn)一步幫助患者進(jìn)行鼻咽癌功能鍛煉，測量張口距，提醒鼻咽癌患者放療中以及放療后功能鍛煉的必要性[3]。

1.2.2.7 檢查 (1)各小組每周發(fā)放問卷調(diào)查表及針對(duì)性的張口距統(tǒng)計(jì)表格。及時(shí)記錄鼻咽癌放療患者的張口距數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較和總結(jié)后對(duì)患者給予指導(dǎo)。 (2)護(hù)士長每日組織學(xué)習(xí)20 min?？浦R(shí)，并在床邊交班時(shí)隨機(jī)抽查患者健康宣教掌握情況，從而不斷優(yōu)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施。

1.3 集中總結(jié) 針對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難功能鍛煉依從性不能有效提高，進(jìn)行原因分析和總結(jié)，提出目標(biāo)，合理分配任務(wù)，采取有效的實(shí)施方法，護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教知識(shí)覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。

1.4.1 鼻咽癌患者張口困難健康宣教知識(shí)覆蓋率 在放療后通過問卷調(diào)查和病房隨機(jī)抽查的形式收集數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：張口功能鍛煉、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等方面，結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：90～100分為好，80～89分為良，<80分為差。

1.4.2 張口困難程度 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常張口度，三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當(dāng)4.5 cm左右)；張口困難I度，大張口時(shí)，只能垂直置入示指和中指(相當(dāng)于3 cm左右)；張口困難II度，大張口時(shí)，只能垂直置入示指(相當(dāng)于1.7 cm左右)；張口困難III度，大張口時(shí)，上、下切牙間距小于示指之橫徑；完全不能張口。

1.4.3 張口鍛煉依從性 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：每日通過表格記錄患者功能鍛煉的項(xiàng)目、次數(shù)、時(shí)間并加以統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)情況分為依從性好(每日功能鍛煉次數(shù)>3次)、依從性一般(每日功能鍛煉2～3次)、依從性差(每日功能鍛煉<2次)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者張口困難健康宣教知識(shí)覆蓋情況比較(表1)

表1 兩組患者張口困難健康宣教知識(shí)覆蓋情況比較(例)

2.2 兩組患者張口困難程度比較(表2)

表2 兩組患者張口困難程度比較(例)

2.3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(表3)

表3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

鼻咽癌放療患者在治療過程中，可能存在張口困難等并發(fā)癥，而早期張口功能鍛煉，能夠有效改善患者的張口困難程度和避免張口困難的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)避免了傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法中缺乏針對(duì)性和按照計(jì)劃的不足之處進(jìn)行改善，對(duì)加強(qiáng)管理質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用[5]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要是從兩方面入手，一方面督查護(hù)理服務(wù)過程中能否按照已制定的方法和措施運(yùn)行；另一方面是督查護(hù)理服務(wù)的進(jìn)展程度和實(shí)施效果是否達(dá)到預(yù)定的質(zhì)量要求，是否可以使鼻咽癌張口困難患者的需求得到滿足，從而找出實(shí)施過程中存在的盲區(qū)和漏洞，觀察并制定出針對(duì)性的整改措施。其貫穿在治防相結(jié)合的過程管理和環(huán)節(jié)管理體系中，強(qiáng)化“預(yù)防”的作用，可更有效地提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平。

通過實(shí)踐證明，這一理論在鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教管理中，明顯提高了患者張口困難健康宣教知識(shí)覆蓋率、張口正常率、功能鍛煉依從性，效果十分顯著。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)使我科室在護(hù)理管理上有了進(jìn)一步的突破。通過以責(zé)任制小組模式，強(qiáng)調(diào)多元化、個(gè)性化的健康宣教，一方面提高了患者對(duì)健康宣教學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)與患者及家屬充分溝通，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、護(hù)患互動(dòng)的新型護(hù)患關(guān)系[6]，讓患者更加了解張口困難功能鍛煉的重要性，使生活質(zhì)量顯著提高，疾病恢復(fù)信心高漲；另一方面護(hù)理人員工作態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)以及知識(shí)水平得到顯著提升，大大提高了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。

[1] 夏莉娟，張 曦，孫 青，等.系統(tǒng)訓(xùn)練模式對(duì)鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，32(8)：682-686.

[2] 曹 丹，龔芬芳，陳曉芳.多元化護(hù)理在鼻咽癌放療患者功能鍛煉中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38(5)：142-143.

[3] 戴安娜，高 慶，王艷華.開展品管圈活動(dòng)對(duì)提高鼻咽癌患者放療后功能鍛煉依從性的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(17)：32-33.

[4] 龔智遜，徐 英，徐晶晶，等.PDCA循環(huán)健康教育對(duì)改善鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(21)：3069-3070.

[5] 錢雪琴，何燕琴，張文琴.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于感染科出院患者的健康宣教效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)，2015，22(19)：79-80.

[6] 東 迎.PDCA循環(huán)管理在急危重癥孕產(chǎn)婦院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(24)：99-100.

(本文編輯 白晶晶)

363000 漳州市 中國人民解放軍第一七五醫(yī)院放療科

鄭俊:女，大專，護(hù)師

2017-07-12)